《意识障碍》PPT课件.ppt

常见症状 脑功能障碍 脑功能障碍 脑功能障碍主要有惊厥和意识障碍。 惊厥指身体骨骼肌不由自主地强直性或阵挛性抽搐，常为全身性、对称 性。 意识障碍是指人体对外界环境及自身状态的 识别 和 觉察 能力出现障碍的 一种精神状态。 表现程度： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.谵妄 脑功能障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 “ 开关 ” 系统： 包括经典的感觉传导径路（特异性 上行投射系统）及 脑干网状结构 （非特异性上行投 射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的 兴奋性，使机体处于觉醒状态。 意识 意识内容：大脑皮质功能 活动（记忆、思维、理 解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语 言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在 意识觉醒状态下产生。 内 感 觉 冲 动 外 感 觉 冲 动 脑 干 网 状 结 构 丘 脑 大 脑 皮 层 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊 断 当脑组织发生缺血、缺氧、功能不足、酶代谢异常等任何原因均 可导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，可发生意识障碍。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 1感染性因素 ： 颅内感染 : 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染 :中毒性菌痢、败血症、伤寒 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 2非感染性因素 ： 颅脑疾病 : 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍 :酮症、肝性脑病、肺性脑病、 尿毒症、低血糖等 心血管疾病 : 重度休克、严重心律失常引起的 Adams-stokes 中毒 : 各种化学毒品和药品 物理损伤 : 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱 :稀释性低钠血症 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 嗜 睡 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡 唤之能醒，醒之能答，答之正确 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 意识模糊 比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物） 思维不连贯，产生错觉 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 昏 睡 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问 不易唤醒，答非所问 轻度昏迷： 中度昏迷： 深度昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无 应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等 防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射可存在。 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳 孔对光反射迟钝、眼球无转动。 全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。 深、浅反射均消失。 4.昏迷（ coma）按程度分为三个阶段： stokes 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 谵 妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、酒 精中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。 惊厥 病人突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直或四 肢阵挛性抽搐，伴发绀，呼吸不规则，大小便 失禁，每次发作持续数秒钟至数分钟不等，或 呈持续状态。惊厥可反复发作，可致跌伤、舌 咬伤，甚至窒息。临床上常见于酒精中毒、阿 托品中毒、发热病人高热期、脑功能受损等疾 病，病人常常兴奋躁动、胡言乱语、行为失控， 护理时要注意保护病人，防止发生意外。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 询问患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度等 了解有无发热、头痛、呕吐、腹泻、感觉与运动障碍等症状 有无急性感染、高血压、糖尿病、肝肾疾病、颅脑 损伤、癫痫等病史 有无服毒及毒物接触史 病史： 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 （ 1）临床评定： 根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺 激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障 碍及其程度 。 （ 2）量表评定： 利用格拉斯哥昏迷评分表（ Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及 命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估 。 正确判断意识障碍程度： 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 Glasgow昏迷评分量表 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 检查项目 反 应 得 分 睁眼反应 正常睁眼 对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应 4 3 2 1 语言反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨 任何刺激无语言反应 5 4 3 2 1 运动反应 可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲 疼痛刺激时肢体过度伸展 疼痛刺激无反应 6 5 4 3 2 1 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 将表中各项目所 得分值相加求其总 分， GCS总分范围 为 3 15分， 14 15分为正常， 8 13分表示患者已有 程度不等的意识障 碍， 7分以下为昏 迷， 3分以下为深 度昏迷。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 护理评估要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 6）伴呼吸减慢： 伴随症状 1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病； 先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。 2） 伴高、低血压： 3）伴心动过缓 4）伴瞳孔散大、瞳孔缩小： 5）伴脑膜刺激征： 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2清理呼吸道无效 与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减 弱或消失有关。 3口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。 4.完全性尿失禁： 与意识丧失所致排尿失控有关。 5.排便失禁： 与意识障碍致排便失控有关。 6.有外伤的危险： 与意识障碍致躁动不安有关。 7.有皮肤完整性受损的危险： 与自主运动消失、排便排尿失禁有关。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 评估要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 8. 有感染的危险 与长期卧床、吞咽反射减弱或消失或 侵入性装置有关。 9有废用综合征的危险 与长期卧床缺乏运动有关。 10.有误吸的危险 与意识障碍致咳嗽反射减弱或 消失有关。 本次课要求大家熟练掌握 Glasgow 昏迷评分方法，要能正确判断被评估者 的意识状态。熟悉意识障碍的护理评估 和护理诊断。 课后小结 一、名词解释 意识障碍 二、填空题 意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、 。 昏迷按其程度分为 、 、 。 达标测试 三、选择题 1.神志不清，呼之不应，角膜反射，对光反射存在，考虑为 A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄 2.浅昏迷与深昏迷的区别，主要根据（ ） A.对声 .光刺激有无反应 B.咳嗽 .吞咽 .瞳孔，角膜反射是否存在 C.呼吸 .脉搏是否正常 D.血压是否正常 E.大小便是否正常 3.确定深昏迷最有价值的是（ ） A.对疼痛刺激无反应 B.大声呼唤不能唤醒 C.血压下降 D.呼吸不规则 E.各种反射均消失 4.先昏迷后发热常见于下列哪种疾病（ ） A.流行性出血热 B.脑出血 C.败血症 D.流行性脑脊髓膜炎 E.流行性乙型脑炎 达标测试 阿斯综合征（ Adams-Stokes综合征）即 心源性脑缺血综合征，是指突然发作的 严重的、致命性的缓慢性和快速性心律 失常，引起心排出量在短时间内锐减， 产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症 状。 (不活动肢体或活动减少就会继发引起进一步的功能障碍，比如 关节如果 1-2周不动，很有可能就会发生关节的挛缩或僵硬，恢复 起来就需要 1-2个月 ) 由于太阳辐射或强烈的热辐射线直接作用于头 部，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引 起的一种急性神经系统功能障碍。患者表现为 头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、全身 皮肤发红、口渴、小便增多、脉快而弱，体温 达 40 以上，最后神志不清，昏迷而死亡。应 立即将患者移到阴凉处，注射强心剂和大量葡 萄糖生理盐水、头部冷敷。预防措施应着重遮 挡太阳辐射及热辐射。 水钠在体内潴留 ,但水多于钠 ,总体钠可以正常 或有增加 .常见于肾排水功能不良 ,慢性心力衰 竭 ,肝硬化失代偿期 ,肾病综合征等 .精神性烦渴 , 虽然病人的肾排水功能正常 ,但因摄入水过多来 不及排出而发生低钠血症 .抗利尿激素“不适当” 分泌过多所致的低钠血症 ,其原因部分由于稀释 , 部分由于钠的丢失 ,而以前者为主要 .高血糖或 使用甘露醇等时细胞外液呈高渗 ,使细胞内水移 向细胞外 ,血钠可被稀释 .机体缺钾时钠移入细 胞内亦可引起低钠血症 .