自身抗体的检测在风湿病中的诊断意义.ppt

自身抗体测定在风湿病 中的诊断意义 重庆医科大学附一院检验科 陈 瀑 风湿病的概念 风湿病是以皮肤、关节、血管及多系 统损害为主或伴免疫功能异常的 一类疾 病。 风湿病的发生多与 自身免疫异常 有关。 骨科 呼吸 肾内 消化 风湿病 免疫学 皮肤 血液 风湿病的相关学科 急诊 大量误诊病例 风湿病的诊断 临床特征 症状：发热、雷诺现象、晨僵等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等 辅助检查 自身抗体 (ANA、 dsDNA、 RF、 AnuA) 免疫球蛋白、补体及常规化验 影像学等 概述 自身抗体和风湿病的关系 风湿病的概念 风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为 主或伴免疫功能异常的一类疾病。 风湿病的发生多与自身免疫异常有关。 风湿病为内科的一类疑难杂症，风湿病的相关 学科：肾内科，皮肤科，呼吸科，血液科，骨 科，消化科 促使风湿科的形成 自身抗体的概念 (conception of autoantibodies) 由各种原因造成的机体 B淋巴细胞产生针对自身组 织、细胞及其成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体 可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生 理性的自身抗体的存在相当普遍，其作用之一就是净 化体内衰老及死亡的细胞。 生理性的自身抗体往往滴度很低 ，与相应抗原的 亲和力弱，大多为 IgM型，且受免疫抑制功能控制，含 量低，一般不造成病理性的损害。 病理性的自身抗体滴度高 ，与相应抗原的亲和力强， 大多为 IgG型，体内含量高，往往造成病理性的损害。 自身抗体检测的临床意义 自身免疫性疾病患者中，有相当一部份病人的血 清或其它体液中可检测到一种或多种高效价的自身抗 体。自身抗体是自身免疫性疾病的重要标志， 每种疾 病都伴有特征性的自身抗体谱 。自身抗体的检测能为 自身免疫性疾病的诊断提供非常有价傎的依据。 临床疾病诊断、鉴别诊断 -疾病标记性抗体或特异性抗 体。 判断疾病的活动性及预后，观察疗效，指导临床治疗。 进一步研究和阐明自身免疫性疾病的发病机制。 国内现状 自身抗体的测定不普遍 欠规范 对其意义了解尚少 缺乏研究 自身抗体种类繁多 常见自身抗体： 抗核抗体谱 (ANAS)检测 抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA）检测 类风湿因子和抗 CCP抗体 自身免疫性肝病相关自身抗体检测 常见的与自身抗体关系较大的风湿病 结缔组织病：类风湿关节炎 RA 系统性红斑狼疮 SLE 硬皮病 SD 皮肌炎 PM 、 DM 干燥综合征 SS 混合性结缔组织病 MCTD 血管炎 AS 抗核抗体谱检测 抗核抗体 (ANA)概念 ANA：指抗细胞核成分（ DNA， RNA，蛋白质和 酶）的抗体。 ANA存在一个谱 ANA新概念：抗核酸（ Nucleic acid）和核蛋 白（ Nucleoprotein）抗体的总称。 对 ANA的理解已不再局限于核成分 ,它指的是抗 细胞内所有成分的自身抗体的总称。 靶抗原分布 :细胞核 -细胞核 ,细胞浆 ,细胞骨 架 ,细胞分裂周期。 抗核抗体的分类 1. 抗 DNA抗体 抗双链 DNA (dsDNA) 抗体 抗单链 DNA (ssDNA) 抗体 2. 抗组蛋白抗体 3. 抗非组 蛋白抗体 抗可溶性核抗原 (ENA)抗体 ： Sm、 U1RNP rRNP、 SSA、 SSB、 Scl70、 Jo-1、 pM-1、 PCNA、 RANA、 Ku、 Mi-1、 -2抗体、 DNP 抗体等。 抗着丝点抗体 (ACA) 4. 抗核仁抗体 : 抗 5rRNA、核小体、 U3nRNP、 Nor-90抗体 。 5. 抗其它细胞成分 : 线粒体、中心体等 。 抗核抗体 ANA分类 根据细胞内靶抗原的理化特性和分布： 抗 DNA（ dsDNA,ssDNA) 抗组蛋白（ Histone) 抗非组蛋白（ 抗可溶性核抗原抗体 anti-extractable nuclear antigen antibodies,ENA和 抗着丝点抗体 ACA） 抗核仁 （ Nucleolus） ANA的检测通过两级实验完成 IIF法检测总 ANA-”水平 1测定 ” 筛选实验 dsDNA、抗 ENA抗体 -“水平 2测定 ” 特异性实验 对实验结果进一步确认 许多抗原不易纯化，且许多抗体确切抗原 至今未知，实际上只有一部份的 ANA能进行进 一步的特异性检测，单独的 “ 水平 2测定 ” 将 会漏掉某些 ANA，故应同时进行 “ 水平 1测 定 ” 。 ANA的筛选：间接免疫荧光法 + + 抗原 抗体（血清） 抗原 抗体 第二抗体 ANA 的 筛 选 ： 间 接 免 疫 荧 光 法 荧光显微镜下 ANA的染色型别 均质型：与抗组蛋白和抗 DNA有关 颗粒（斑点）型：与抗 ENA有关 周边型：与抗 dsDNA有关 核仁型： 4-6sRNA 着丝点型：在 SD及 CREST中出现 但大部份还须作进一步的实验来验证确定是哪 一种特异性抗体，哪一种自身免疫性疾病的可 能性较大 ANA：均质型 EUROIMMUN 抗核抗体 小 结 ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依 据 。 各种抗原在其分子量 、 结构 、 功能 上有所不同 。 抗原同 DNA的转录 、 拼接 、 复制 、 翻译等作用有关 。 研究 ANA有利 于对结缔组织病发病机理的了解 ANA滴度不一定与疾病活动性相平行， 正常人、尤其老年人可有低滴度 ANA。 感染性疾病、肿瘤也可阳性 ANA在各种自身免疫性疾病中的阳性率 自身免疫性疾病 ANA阳性率 系统性红斑狼疮 (SLE) 活动期 95%-100% 非活动期 80%-100% 药物诱导性红斑狼疮 (DLE) 100% 混合结缔组织病 (MCTD) 100% 类风湿性关节炎 (RA) 20%-40% 进行性系统性硬化症 (PSS) 85%-95% 多发性肌炎及皮肌炎 (PM/DM) 30%-50% 干燥综合症 (SS) 70%-80% 慢性活动性肝炎 (CAH) 30%-40% 溃疡性结肠炎 (UC) 26% 抗可溶性核抗原 (ENA)抗体检测 抗双链检测（抗 dsDNA） 抗可溶性核抗原 (ENA)抗体： Sm、 U1RNP 、 SSA、 SSB、 Scl 70、 Jo-1、 rRNP 、 pM-1、 PCNA、 RANA、 Ku、 Mi-1、 -2抗体、 DNP 抗体等 几种 ENA的由来及同义词 Sm：病人名： Smith RNP: u1 RNP或 nRNP Nuclear Ribonucleoprotein SSA: RO Sjogrens syndrome A SSB: La, Ha, Sjogrens syndrome B Jo-1: 病人 John ScL-70: Scleroderma 小 结 抗 Sm:是 SLE标记抗体 ，帮助前瞻性和回顾性 诊断。 对早期、不典型的 SLE诊断意义大。经 治疗缓解后 SLE回顾性诊断 。 抗 u1 RNP (nRNP) 在多种结缔组织病中存在， 高效价的抗 u1RNP抗体，且无其它特异性的 ANA，是诊断混合结缔 组织病的重要血清学 依据 。 nRNP抗原与 rRNP不同， 前者是含尿嘧 啶的核糖核蛋白，主要在核内，而 rRNP是主要 在胞浆内的磷酸蛋白， 抗 rRNP抗体与 SLE 有 关，尤其有精神神经症状的 SLE阳性率较高 。 小 结 抗 SSA和抗 SSB常见于干燥综合征 （ Sjogrens Syndrome， SS） 也见于 SLE ， 两者同时出现 与 干 燥综合征 相关性大。 有研究发现 SSA可造成 新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞 抗 ScL-70: 硬皮病 SD的标记抗体但特异性不 高 抗着丝点抗体（ ACA， Centromere ）与雷 诺现象和 CREST综合征有关 ，但并非 CREST综合征 (Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)的标记抗体，在 干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性 抗 Jo-1是 PM/DM的标记抗体 但特异性不 高 ，抗 Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、 “ 技工手 ” 、雷诺症、肺间质变等称合 成酶抗体综合征。 抗组蛋白抗体与多种结缔组织病 有关，有助于药物性狼疮的诊断 抗核仁型抗体常与 SD有关 小 结 抗双链 DNA抗体临床意义 为系统性红斑狼疮 (SLE)血清学特异性抗体， SLE的诊断标准之 一。 SLE患者中阳性率为 30-40%左右。 抗体滴度的变化与 SLE疾病活动程度相关，可用于 SLE疾病活动 期判断和药物疗效观察。 阳性的病人 90%以上处在疾病的活动期。 参与 SLE发病机理：介导的免疫复合物病 -狼疮肾炎 所致的血管炎 -典型的喋形红斑 非 SLE和正常人抗 ds-DNA多为阴性，有时其它结缔组织病患 者可为阳性，如 SS、 DIL、 MCTD，但阳性率低，含量也低，而 且此类病人一般是 SLE重叠综合征。 抗 ss-DNA 可存在多种自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免 疫性疾病中，对疾病诊断缺乏特异性，临床上实用价傎不大。 ANA检测的意义 有助于疾病的诊断，如抗 Sm是 SLE标记抗 体；抗 ScL-70 是 SD的标记抗体，抗 Jo-1是 PM/DM的标记抗体 观察疾病活动度和治疗反应，如抗 dsDNA 研究发病机理 类风湿因子 如何评价类风湿因子 是诊断 RA的标准之一，不是唯一标准，并非 RA特有 作为血清阴性脊柱关节病区分标准 正常人 2%阳性 ， 老年人可达 5%阳性 RF与其他蛋白 、 半抗原有交叉反应 多种结缔组织病 （ SLE， SD， SS， PM/DM） 感染疾病 （ SBE， TB， hepatitis） ,肝硬化 ， 弥漫性肺纤维化 ， 结节病等均可阳性 病后半年才产生 ， 有关节外表现者 ， 滴度高 。 持续高滴度 RF预示疾病严重 ， 预后差 多种自身抗体联合检测提高 RA诊断准确性 抗核周因子 -(APF) 抗角蛋白抗体 -（ AKA） 抗 Sa 抗 体 抗 RA33/36抗体 抗环瓜氨酸多肽 (CCP)抗体： 对 RA诊断高度敏 感和特异，对 RA的早期诊断和预后评估都很有 意义 抗环瓜氨酸多肽 (CCP)抗体 1998年 证实抗 filaggrin相关抗体识别 的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸 2000年 合成环瓜氨酸肽（ CCP），并将 抗 CCP抗体用于 RA检测 ELISA法检测 对 RA诊断高度敏感和特异 阳性者骨破坏较阴性者严重 对 RA的早期诊断和预后评估都很有意义 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA antineutrophil cytoplasmic antibodies ANCA代表一族抗 中性粒细胞胞浆成分的抗体谱 。 靶抗原： 中性蛋白酶 3（ PR3），髓过氧化物酶 （ MPO） ， 杀菌 /通透性增高蛋白（ BPI），丝氨酸蛋 白酶，人白细胞弹性蛋白酶（ HLE），乳铁蛋白 （ LF），组织蛋白酶 G， 葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。 根据 ANCA检测出的荧光染色模型可分为： 胞浆型 ANCA C ANCA，主要靶抗原为 PR3 核周型 ANCA P ANCA，主要靶抗原为 MPO ANCA对系统性血管炎的诊断 意义 系统性血管炎（ Systemic Vasculitis）是一组 以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾 病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位 及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多 个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可 局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位 为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。 本组疾病临床表现复杂多样 ， 变化多端，大多 数属疑难杂症。 ANCA相关血管炎 韦格纳肉芽肿 （ Wegeners granulomatosis， WG）主要出现 cANCA，有诊断意义 变应性肉芽肿性 血管炎 （ Churg-Strauss syndrome， CSS）出现 cANCA 和 pANCA 显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 出现 cANCA 和 pANCA 特发性坏死性新月体肾小球肾炎主要出现 pANCA ANCA PR3-ANCA和 MPO-ANCA只能在几种 系统性 血管炎 检出，包括三种小血管炎和肾血管炎： 特发性坏死性新月体肾小球肾炎。 对于这些疾病， ANCA的敏感性波动于 50% 90%。 一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果 强调大量原发性小血管炎的病人 ANCA阴性， 因此 阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人 。 ANCA相关疾病 结缔组织病的病人如 RA、 SLE和肌炎，偶可 表现出 ANCA阳性，但大多是非 MPO-ANCA, 和非 PR3 ANCA。 ANCA在很多疾病都有报道。 ANCA只在临床综合分析的前提下有价值 类风湿关节炎的自身抗体 名 称 敏感性 (%) 特异性 (%) 类 风湿因子 RA33/36抗体 Sa抗体 抗角蛋白抗体 抗核周因子 抗 CCP抗体 抗 CB10抗体 抗 BiP抗体 50-70 25-45 37 33 38-62 60-70 72 70 86 93.6 78-97 87-92 70-90 96 70-88 92 自身抗体与 风湿病 系统性红斑狼疮的自身抗体 抗 体 敏感性 (%) 特异性 (%) 抗核抗体 (ANA) dsDNA抗体 抗 Sm抗体 膜 DNA抗体 核小体抗体 U1RNP抗体 SS-A 抗体 SS-B 抗体 抗心磷脂抗体 类风湿因子 PCNA抗体 组蛋白抗体 核蛋白抗体 80 95 99 94 92 87-94 70 40 75 30 95 50 50 99 70 25 78 85 50 25-35 15 20-40 25 5 30-80 58 自身抗体与 风湿病 其他风湿病的自身抗体 硬皮病 (PSS) 皮肌炎 /多肌炎 (DM/PM) 血管炎 抗磷脂抗体综合征 混合性结缔组织病 (MCTD) Scl-70抗体 抗着丝点抗体 (ACA) 抗核抗体 (ANA) PM-1抗体 Jo-1抗体 抗核抗体 (ANA) 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 抗内皮细胞抗体 (AECA) 抗磷脂抗体 (Acl) 狼疮抗凝物质 U1RNP抗体 (70kd) 抗核抗体 (ANA) 自身抗体与 风湿病