疼痛诊疗学整理

第一章1. 疼痛：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体 感觉和情感经历，同时伴有代谢，内分泌，呼吸，循环及心理学等多系 统的改变2. 五大生命体征：呼吸，体温，脉搏，血压，疼痛3. 疼痛诊疗的范畴：慢性疼痛性（骨关节疼痛，神经病理性疼痛头痛， 肌肉软组织慢性疼痛、创伤后慢性疼痛），急性疼痛（内脏痛，术后痛， 分娩痛急性创伤性疼痛）、癌性疼痛4痛点：是病人体表疼痛最敏感的最剧烈的部位。有明显压痛，多为肌 肉、筋膜、结缔组织最敏感的部位，可有硬结，往往是无菌性炎症的聚 集地。痛点或扳机点不等于病灶。5引起疼痛的原因：创伤，炎症，神经病变。6疼痛的分类：按发生部位：a躯体部位：头痛、颌面部痛、颈部痛、 肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴 痛等。b疼痛部位的组织器官、系统：躯体痛、内脏痛、中枢痛。性 质：刺痛、灼痛、酸痛。原因：创伤性，炎性，神经病理性，癌痛， 精神（心理）性疼痛。持续时间：急性痛，6个月；慢性痛，6个 月。五轴分类法：根据疼痛产生的部位、病变的系统、疼痛发生的类 型及特征、疼痛强度及疼痛发生原因进行划分。7疼痛的治疗原理消除病因，阻断疼痛的神经传导，提高痛阈改善痛 觉反应8疼痛的诱因：疼痛常由于某些明显诱因或有明显的原因，如搬重物时 突然引起腰腿痛，截肢术后可能导致残肢痛或幻肢痛，湿冷天气易诱发 类风湿关节炎等。有些疼痛并没有明显的原因。因此，应询问有无感染、 外伤、过劳、情绪激动、体位性低血压疲劳、饮食习惯等。第二章1疼痛的机制：疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起，是一 种对周围环境的保护性适应方式。其机制包括周围神经机制和中枢神经 机制2痛觉感受器：是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布在皮肤，粘 膜，胃肠道黏膜和浆膜下层，肌肉间的结缔组织，肌腱表面和内部，深 筋膜，骨膜和血管外膜等不同组织3.疼痛的感受器的类型：体表痛觉感受器，躯体深部痛觉感受器，内脏 痛觉感受器4疼痛的感觉传导纤维为A&纤维和C纤维，痛觉信号的处理初级中枢 是脊髓.5.外周敏感化：损伤和炎症反应导致神经源性反应释放炎症介质激活伤 害性感受器或使其阈值降低从而使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也 能导致疼痛，这种现象称之为外周敏感化。表现为：自发性疼痛，原发 性疼痛过敏，触诱发痛。6中枢敏感化：指组织损伤后，伤害性体积经C纤维传入，导致脊髓背 角浅层释放伤害性神经递质或调质，这些递质或调质作用于相应的受体， 致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即中枢敏感化。主要表 现为：对正常刺激反应增强，接受区域扩大，新近传入冲动激活阈值降 低。7.疼痛诊疗的内容和程序：询问病史，体格检查证实发现阳性体征，排 除其他疾病，实验室及辅助检查，必要时进行诊断性神经阻滞8疼痛测量与评估的意义更准确地判定疼痛特性，便于选用最恰当的 治疗方法和药物在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整 治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的 偏差用定量的方法判断治疗效果有时治疗后疼痛缓解不完全，通过 疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特征9视觉模拟量表：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划 一条10 cm的横线，横线的一端为0,表示无痛；另一端为10,表示剧 痛；中间部分表示不同程度的疼痛。当被测试者移动标尺定于自己疼痛 强度的位置时，医生能立即在尺的背面看到具体的数值，此方法临床最 常用 第三章1. 压头试验（压顶试验）：颈肩部疼痛患者，患者端坐，头后仰，术者用 手掌在其头顶加压。若患侧上肢有放射痛或麻木即为阳性，称之为压头 试验阳性。常见于神经根型颈椎病2. 臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另 一手握住同侧患肢腕部，呈反方向牵拉，若病人感觉患肢疼痛，麻木则 为阳性，若在牵拉的同时迫使患肢做内旋运动，成为eaten加强试验， 阳性见于颈椎病3. 直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直， 另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常高度（70-90），并出现腰痛 和同侧下肢放射痛为阳性，多见于腰椎间盘突出症4. 直腿抬高加强试验：在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿的度数，突 然将足背伸，引起剧烈放射痛为阳性，此试验课用来区别由于髂胫束， 腘绳肌或膝关节囊部紧张在场的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨 神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的筋膜无影响5.4字试验：也叫盘腿试验，病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90度，髋外 展，患侧足放在健侧大腿上，检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝 部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变，若骶髂部疼痛， 则可能为骶髂关节病变，若为耻骨联合痛，则为耻骨炎 第四章1麻醉性镇痛药的共同特点：具有镇痛效力具有耐受，依赖，成瘾， 呼吸抑制等副作用2.阿片类药物：一吗啡的适应症：主要用于严重创伤，急性心肌梗死引 起的急性疼痛，以及术后痛和癌痛。吗啡的作用机制：激动体内阿片受 体而产生强大的镇痛作用，对持续性钝痛的效果优于间歇性锐痛，疼痛 出现前应用比出现后应用效果佳，在产生镇痛作用时还可作用于边缘系 统的阿片受体消除疼痛引起的焦虑，紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。 吗啡的不良反应：恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困 难，胆绞痛，成瘾性，耐受性。吗啡的禁忌症：婴儿，哺乳期妇女，肝 功不全，慢阻肺，肺心病，支气管哮喘，急腹症前列腺肥大，排尿困难、 炎性肠梗阻、甲状腺功能减退、皮质功能不全、颅内压增高。成人中毒 量60mg致死量250mg二芬太尼类镇痛强度比较：舒芬瑞芬芬阿芬。作用机制与吗啡相 似。芬太尼类持续时间比较：舒芬芬阿芬瑞芬（瑞芬起效快，恢 复迅速，无药物蓄积）。适用于麻醉前中后镇静镇痛，用于癌痛的治疗。 芬太尼的不良反应：眩晕，恶心，呕吐，出汗，嗜睡，静脉注射可引起 胸壁肌肉僵直，注射过快可出现呼吸抑制。芬太尼禁忌症：支气管哮喘， 呼吸抑制，重症肌无力，孕妇，心律失常三哌替啶适应症：剧烈性疼痛，创伤，术后，分娩，内脏绞痛（原理是 提高痛阈）。哌替啶不良反应：与吗啡类似，但比吗啡轻，可用纳洛酮拮 抗。哌替啶的禁忌症：婴儿及室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性 病变、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、严重肺功能不全者禁用。哌替 啶禁用的原因：由于代谢物去甲哌替啶神经毒性作用强，且血浆半衰期 长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗，震颤，抽搐，肌痉挛，癫痫大 发作等神经毒性症状，其也可使心跳加快影像心功能，由于哌替啶作用 时间短，毒性代谢药物半衰期长，易蓄积等缺点，所以哌替啶不宜用于 癌性疼痛等慢性痛的治疗3非甾体类抗炎药的分类：分为非选择性cox抑制药和选择性cox-2抑制 药/根据化学结构分为水杨酸类，苯胺类，吧吡唑酮类及其他。非甾体 类抗炎药共同特征：解热，镇痛，抗炎，抗风湿。非甾体类抗炎药原理： 抑制体内前列腺素的合成，对牙痛，头痛，神经痛，肌肉痛，关节痛， 炎性痛，术后痛，癌痛有较好效果，长期使用无耐受及成瘾性。非甾体类抗炎药物治疗疼痛：一、阿司匹林 作用：通过抑制体内前列 腺合成，产生解 热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用。 肾 损害：对老年患者、肾低灌流量者和肾功能不全者，大剂量应用阿司匹 林可进一步影响肾脏灌流，导致或加重肾损害，但停药后可恢复。肝损害：主要见于长时间较大剂量用药时，是一种慢性的水杨酸中毒，表 现为头晕、头痛、耳鸣、听力下降，甚至精神错乱，需立即停药，对症 处理。有严重肝损害，肝肾功能不全者慎用。阿司匹林是治疗风湿热的 首选药。阿司匹林的不良反应：上腹不适，恶心，呕吐，消化道溃疡， 出血。对肝肾功能有影响，抑制凝血酶原合成，延长出血时间，过敏反 应，水杨酸反应，瑞氏综合征。阿司匹林禁忌症：肝损害，血友病，维 生素K缺乏，出血史的溃疡病人。二 吲哚美辛，又称消炎痛，具有抗 炎、解热及镇痛作用。其作用机制为通过对环氧合酶的抑制而减少前列 腺素的合成，制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应，包括 抑制白细胞的趋化性及溶酶体酶的释放等。主要用于关节炎，可缓解疼 痛和肿胀、软组织损伤、炎症；解热；以及治疗偏头痛、痛经、手术后 痛、创伤后痛等。肾：血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见。三、布洛芬，又称异丁苯丙酸，也是通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素 的合成而产生抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。用于缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性 关节炎的急性发作或持续性关节肿痛症状，无病因治疗及控制病程的作用。肝肾功能不全者慎用。四、双氯芬酸钠通过抑制前列腺素的合 成，以及一定程度上抑制脂氧酶而减少白三烯、缓激肽等产物的生成而发挥解热镇痛及抗炎作用。五、酮洛酸作用机制与其他非甾体类抗 炎药一样。六、美洛昔康，是烯醇类非甾体类衍生物，能选择性地抑制 COX2,对COX1的抑制作用弱，呈剂量依赖性，因此消化道不良反应少。干肾功能不全者禁用。七、塞来昔布为COX2选择性抑制剂， 对基础表达的COX1的亲和力极弱，治疗剂量不会引起因COX1抑 制导致的胃肠道反应和血小板等副作用，安全性好。肝肾功能不全者可 用。八、帕瑞昔布，是一种选择性COX2抑制剂，属于昔布类抗炎镇 痛药。用于肝肾功能损伤者应密切观察。九、氯比洛芬酯是一种丙酸类 的NSAIDS，脂微球制剂具有靶向、控释、缩短起效时间的作用。肝肾 功能严重异常者禁用4抗抑郁药：提高情绪，改善活力镇痛作用继发于抗抑郁作用的效应5抗癫痫药：参与离子通道的调节6糖皮质激素：抗炎，免疫抑制，抗毒素，抗休克，常用于慢性炎症性 疼痛的治疗。短效：氢化可的松、可的松。中效：泼尼松、泼尼松龙（肝 功不全禁用）、甲泼尼龙（肝功不全禁用）、曲安西龙。长效：地塞米松、 倍他米松糖皮质激素的不良反应：肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡（甚至出血和 穿孔）、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等。地塞米松的禁忌症：肾 上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压、骨质疏松、精神病、严 重感染着.孕妇等禁田7类阿片内镇痛药（曲马多）：具有双重镇痛作用机制。弱阿片机制；抑 制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-羟色胺浓度。用 于癌症疼痛、骨折、术后疼痛。不良反应：偶见出汗恶心呕吐纳差头晕 无力嗜睡；罕见皮疹心悸、体位性低血压，在患者疲劳时更易发生。禁 忌症：酒精、安眠药、镇痛药、其他精神药物中毒者禁用。肝肾功能不 全慎田8其他药物：1可乐定:为a 2肾上腺受体激动药。抑制脊髓SP释放；激 活脊髓中突触a 2-肾上腺受体；与胆碱能、嘌吟能及5-羟色胺能疼痛系 统相互作田，抑制脊髓水平伤害性信息传递；明显降低伤害性神经元的 兴奋性。2氯胺酮:拮抗N甲基一D 天门冬氨酸（NMDA）受体作用； 与阿片受体的相互作用；与单胺受体作用；局部麻醉作用等几方面有关。 第五章1神经阻滞疗法：利用麻醉学的神经组织方法达到解除疼痛，改善血液 循环，治疗疾病的目的者称为神经阻滞法2.神经阻滞疗法的作用机制：阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的恶性 循环改善血液循环抗炎作用3神经阻滞疗法的适应证：急性痛、慢性非癌性痛、癌痛和某些非疼痛 性疾病。禁忌症：感染出血倾向过敏4.三叉神经分支阻滞星状神经节阻滞：向星状神经节周围注射局麻药贰阻滞支配头，面，颈， 上肢及上胸部的交感神经的方法，利电星状神经节阳滞治疗疾病的方法 称为星状神经节阻滞疗法。成功的标志：Horner综合征，面、颈及手掌 皮肤温度升高，出汗终止等体征。适应证：头及颌面部疾病：头痛 （偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及颞动脉炎）、脑血管痉挛、脑血栓、 脑梗塞、末梢性面神经麻痹、面部痛（非典型面部痛、咬肌综合征、颞 下颌关节病）、过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎、耳聋、耳鸣、头面部带状疱 疹及带状疱疹后神经痛等。上肢及胸壁疾病：外伤性颈部综合征、肩 周炎、颈椎病、颈性眩晕、乳房切除后水肿、臂神经痛、多汗症、冻伤 等。复杂性区域疼痛综合征、幻肢痛等。心肺疾病：心肌梗死、心 绞痛、窦性心动过速、支气管哮喘等。其它定陈诉综合征、自主神经功能紊乱、更年期综合征、痛经等。并发症：喉返神经麻痹、误 注入血管内的中毒反应、蛛网膜下腔或硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、气 胸等。5.6肋间神经阻滞：并发症：主要并发症为气胸、血气胸、局麻药中毒、 乙醇神经炎第六章1病人自控镇痛术PCA:通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的 一种急性疼痛治疗方式，通过PCA可分别进行静脉，硬膜外，皮下，区 域神经给药镇痛.分为PCIA., PCEA , PCSA, PCNA。2.PCA的原理：综合了连续给药的优点和电脑技术并具有一负反馈系统， 在预定的时间内，系统对病人的第二次给药要求不会做出反应，以保安 全。医生设定PCA药物种类，给药浓度，给药间隔时间一病人的自身疼 痛感受一PCA控制机制一自行给药一缓解疼痛3最低镇痛有效浓度：在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用最小的镇痛药 物浓度被称为最低镇痛有效浓度4、PCA适应症：术后急性疼痛；分娩期间及剖宫产术后镇痛；内科疼痛； 如心绞痛和危重患者的镇痛镇静；慢性疼痛：手术后疼痛综合征、椎间 盘源性疼痛、带状疱疹后神经痛、癌性痛。5、PCA优点：符合药代动力学原理，更容易维持镇痛药的最低有效浓 度。镇痛及时、迅速，解决患者的个体需要。在不同的强度下获得 最佳止痛效果。（4）降低疼痛所致的不良反应（5）减轻医护人员的工作 量（6）便携式设计不受体位及空间的限制。6、PCA的缺点：人为失误造成用药超量或用药不足PCA治疗机故 障导致临床事故一次性PCA泵效果不佳影响PCA的效果和安全性7、PCA的副作用：呼吸抑制，恶心呕吐，尿潴留8、负荷剂量：尽快达到镇痛所需的血药浓度所需剂量，使病人迅速达到 无痛状态9、单次给药剂量：病人每次按压PCA泵所给药物的剂量10、背景输注量：PCA泵每小时持续输注的剂量11、锁定时间:在持续的时间内PCA装置对病人再次给药的指令不发生 反应，防止过量第十章1颈椎病：因颈椎骨，软骨，韧带，颈椎间盘退行性变，压迫或刺激了 临近的脊髓，神经根，血管及软组织，并因此产生颈肩上肢的一系列临 床症状，称为颈椎病2.颈椎病的病因病理：劳损退行性变骨赘刺激压迫先天狭窄畸3.颈椎病分型：颈型，神经根型，脊髓型，椎动脉型，交感型原因症状体征颈型神经 根型末梢神经受刺 激导致颈肌痉 挛臂丛神经根受 刺激脊髓 突出的椎间盘 型或较大的骨赘压迫脊髓造成 脊髓缺血，最颈部疼痛，酸胀， 沉重不适，向枕部 放射，急性发作时 形成落枕根性神经痛，肌力 障碍，一侧肩，颈 上肢反复发作的 疼痛麻木，手指麻 木，活动不灵，精 细动作困难，可有 神经支配区域肌 肉萎缩病程长，由远及近 的四肢麻木，无 力，跛行，一般由 下肢发展至上肢颈部肌肉紧张， 僵硬，活动受限， 棘突，椎旁，胸 锁乳突肌压痛 颈部肌肉紧张， 活动受限，患锥 棘间及锥旁有压 痛并向上肢放 射，早期肌腱反 射活跃，晚期衰 弱肢体远端有不规 则的感觉障碍 区，肌萎缩，张 力增高，并有病椎动 脉型严重钩椎关节增 生，椎体不稳 导致横突孔移 位压迫椎动 脉，致使锥基 地动脉供血不 足颈椎突出物刺 激了颈部的交 感神经，产生 了自主神经紊 乱的症状椎基底动脉供血 不足的表现，头痛 头晕等，头痛偏向 一侧呈跳痛刺痛 感，有时会发生晕 倒颈肩部身在的弥 散性钝痛，交感神 经兴奋症状，发生 颈型心绞痛时服 用硝酸甘油不能缓解症状理反射颈动脉压痛，其 余和其他颈椎病 相同颈肩部广泛压 痛，肌紧张，其 余和其他颈椎病 相同4.颈椎病的治疗：一般治疗药物治疗颈椎牵引疗法物理疗法 按摩及体育疗法局部注射神经阻滞（低浓度，小剂量，糖皮+局麻+B 族维生素）其他手术第十二章肩关节周围炎由于老年致肩关节退行性变及外伤、劳损等因素，引起 肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为 主要症状的一组临床表现，简称肩周炎。病因：外伤、慢性劳损、退行性变。临床表现：症状：肩部疼痛、肩关节活动受限、怕冷。体征：压痛、 活动受限、肌肉痉挛及萎缩。特殊试验：肌肉抗阻力试验。x线检查 治 疗：可自愈，早期治疗可减少痛苦，明显缩短病期；锻炼和理疗是重要 治疗方法；药物止痛；局部阻滞疗法；神经阻滞疗法；微创疗法常用小针刀疗法；物理疗法1. 腰椎间盘突出症：腰椎间盘退行性变，椎间盘膨出，纤维环破裂，髓 核向后突出，刺激或压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要 症状的腰腿痛2. 腰椎间盘突出症的病因：椎间盘退行性变损伤3腰腿痛发生机制：疝出的髓核刺激后纵韧带等软组织颈窦椎神经产 生腰痛突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰痛自身免疫致 使脊神经根产生无菌性炎症突出的髓核压迫发炎的脊神经根受压的 脊神经根缺血4. 分型：膨出型、突出型、脱垂型、游离型、Schmorl结节及经骨突出型5. 腰椎间盘突出症的症状：腰部损伤史，腰痛向下肢放散，腹压增高 时疼痛加剧，卧床时减轻，若为双侧痛则提示中央型髓核突出，疼痛使 腰腿活动受限下肢麻木感，小腿外侧，足背皮肤麻木，疼痛缓解时， 感觉迟钝和麻木消失较慢马尾神经障碍，会阴麻木小便失控6. 腰椎间盘突出症的体征：腰椎活动受限与跛行局部压痛及叩痛 下肢感觉肌力反射减退7. 腰椎间盘突出症的特殊检查：直腿抬高及加强试验，屈颈试验，仰卧 挺腹8. 腰椎间盘突出症的治疗：一般治疗双下肢或骨盆牵引神经阻滞 针灸输液脊椎介入治疗（木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶，前者溶解髓 核，后者溶解纤维环）皮射热频传统手术第十三章1.神经病理性疼痛：与神经系统多部位发生病理性改变和功能障碍的疾 病，其病因可能与外周系统损伤，感染，代谢紊乱，梗塞有关，临床表 现为钝痛或搏动性痛，灼痛，发作性撕裂痛以及感觉过敏超敏2带状疱疹神经痛分期：急性期30天以内，慢性期持续3个月疼痛以上， 亚急性为两者之间3. 带状疱疹后神经痛的临床特点：受累神经分布区域剧烈疼痛，性质为 烧灼样，针刺，刀割，电击，多有痛觉过敏，痛觉异常，皮疹沿神经走 形分布，条带状排列，单侧分布，疼痛为单侧剧痛4. PHN的特点：由末梢神经损害引起的疼痛为神经病理疼痛顽固及难 治性疼痛老年体虚者患病率高5. PHN治疗原则：抗病毒（早期用药）消炎止痛营养神经保护 局部皮肤6. PHN治疗方法：局部治疗：保持皮肤干燥，抗病毒，阿昔洛韦，红 霉素药物治疗：三环类抑郁药，抗惊厥药，曲马多，辣椒素，神经营 养药神经阻滞疗法：治疗PHN最有效的方法，在给予药物疗法的同时 即应颈型病变部位的神经阻滞疗法，以迅速缓解疼痛，颜面部及上肢的 PHN可用星状神经节阻滞，胸腰段的PHN可选用肋间神经或同节段的 交感神经丛阻滞神经毁损物理疗法心理治疗第十五章术后疼痛对生理的影响心血管系统（儿茶酚胺，醛固酮，皮质醇，抗 利尿素释放使得心率加快，耗氧量增加，外周阻力增加，可能引起充血 性心力衰竭）呼吸系统（疼痛一肺间质水分增多，C/A比值失调，肌 张力增加，肺顺应性减低，同期减低，限制咳嗽排痰，引起肺不张） 胃肠道和泌尿系统（交感神经兴奋抑制胃肠道功能，平滑肌张力减低，括约肌张力增加病人出现恶心腹胀尿潴留）凝血系统（血小板粘附 功能增强一高凝状态一血栓形成一心脏或脑血管意外。对神经内分泌 系统的影响：分解代谢的激素水平升高（ACTH1、GH、高血糖素）。合成代谢的激素水平降低（雄性激素、胰岛素）。疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛的恶性循环。对免疫系统的影响淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。其他影响：手术部位的肌张力增加， 不利于病人早期下床活动，影响机体的恢复过程；疼痛-失眠、焦虑。1. 术后镇痛的意义：（1）减少患者术后痛苦，符合以人为本的原则（2） 使患者能早期进行术后康复训练，有助于术后短期和长期康复（3）良好 的术后镇痛能提高患者恢复期的生活质量（4）减少术后并发症发生率和 死亡率（5）降低慢性疼痛发生率，促进患者的长期康复。2. 术后镇痛的方法：肌肉注射静脉注射PCA胃肠道皮肤粘 膜口腔其他第十六章1分娩镇痛采用某种镇痛方法消除分娩时的疼痛，或将分娩过程中的 疼痛降低到最低程度2理想的分娩镇痛方法和药物应具备的条件：对母婴影响小，无毒性 反应极少透过胎盘，不引起胎儿宫内窘迫不影响宫缩不影响产程及 产后出血异于给药，起效快，作用可靠，方法简便产妇清醒合作， 可主动参与整个分娩3常用分娩镇痛方法：椎管内镇痛，静脉给药，氧化亚氮吸入，局部神 经阻滞4.分娩镇痛的区间应在T11-S4之间，若超过T11则可能削弱宫缩影响 产程5分娩镇痛中第一产程疼痛最为显著，第二产程只有坠胀感，所以分娩 镇痛在第一产程极为重要6.麻醉性镇痛药对胎儿的影响：婴儿产生中枢抑制，产妇低氧血症， 高碳酸血症影响胎儿新生儿离开母体后必须经过自体代谢来排泄药物 对子宫血流量有影响7镇痛药物与分娩镇痛对产妇的影响：治疗剂量的局麻药不影响宫缩， 要量过大或误入血管则宫缩加强镇痛剂量哌替啶不影响宫缩，大量抑 制宫缩麻醉平面不能超过T10,若超过T5则宫缩减弱，频率减慢，椎 管内麻醉有可能导致产妇第二产程延长全麻药有抑制宫缩作用，深麻 醉时尤为明显8椎管内神经阻滞分娩镇痛最为有效安全，优点效果确切无全麻 时误吸危险可消除分娩疼痛对机体的影响不影响运动神经并发症少若产妇需行剖腹产，麻醉方便产妇意识清楚缺点起效慢助产率高可能造成运动阻滞9椎管内神经阻滞分娩镇痛话应症:宫缩较强和产痛剧烈产妇有心脏病或肺部疾病不宜屏气者痛阈低的产妇有胎儿窘迫的产妇 特殊椎管内神经阻滞分娩镇痛禁忌症原发性或继发性子宫收缩乏力产程缓慢出血较多妊娠高血压综合症已田大量镇痛药者11椎管内神经阻滞分娩镇痛注意方面:穿刺时取左侧卧位，避免压迫 X下腔静脉椎生放静度必制时有药防止低血压局麻药与催产素同时应用 轻屮度引起退儿征发症应该待局麻药注入15分钟后方可继续注射催产素有先兆子宫破裂者，禁用硬膜外阳滞镇痛法产妇紧张，疼痛剧烈，不能忍受子宫12.静脉给药分娩镇痛的指征臂收缩拉协验，压缩试验或胎心率异常变化宫颈口或子宫下段坚硬影响 显示椎间张速度产妇孔变较高，兼有镇静降压目的椎体骨质部神经阻滞分娩镇痛：常用 第十八章分为宫颈旁阻滞阴部神经阻滞1.癌痛恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛癌性疼痛药物的心理依赖：特征是患者持续地、不择手段地渴求使用阿 片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”。2癌痛的临床表现：癌性骨痛，癌性盆腔痛，癌性肝痛，癌性肠痛，癌 屈性胸痛病性出现神经样麻癌性头痛木癌性胀痛的线显示锥后总原增是安全、有效、毒副作用小、简便易行和 生依从I性好狭药物治疗应当早期、持续、有效地消除疼痛，限制药物的不 良反应，降低患者的心理负担，最大限度地提高其生活质量；其他疗法 :选择。的治疗原则应当权衡利弊，个体化引颈试验疗旋颈试验控症状缓确疼痛，提高生活质量，尽可能恢复患者的 者不要再生活试验改善患者的活动能力，延长无痛期，实现患者的期望与愿 望。有效镇痛的“三3原则”标志是：1、疼痛强度数字评估法3, 2、 24小时暴发痛3次，3、24小时内需要解救药物3次。对于肿瘤晚期患者，尤其是终末期苦和提高生存质量。3.（必考）二阶梯药物治疗原贝！弓患者的最终治疗目的是尽可能减少痛按阶梯给药；口服给药；按时 用药镇痛药非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚为 乙酰氨基酚对炎性痛、骨痛和某些内脏 消化道、心血管和高龄患者肾功能的副 而应直接升到第二阶梯用药。变主： 度痛有效,长期应用需高度关注起;作用。24小时疼痛得不到缓解时第二阶梯：屮度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时,可选用弱阿片类2)药如可待因等，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。3）第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如 吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药4三阶梯药物选择：非阿片类：阿司匹林，对乙酰氨基酚弱阿片类： 可待因，可待因+对乙酰氨基酚，盐酸曲马多强阿片类：吗啡，美沙酮 （切记哌替啶不能用于慢性癌痛）辅助药物：镇静，抗抑郁，抗癫痫, 皮质激素5介入治疗：癌痛神经阻滞疗法，神经毁损术，椎管内输注阿片类药物， 射频热凝技术，PCA，脊髓刺激疗法