医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(门诊类)

珠海市社会基本医疗保险定点 医疗机构医疗服务协议 （门诊类） 一、协议背景 中华人民共和国社会保险法 珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管 理办法 二、协议内容 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、 省、市有关 医疗保险、生育保险、医疗救 助 的政策及各项配套规定。 第二条 甲乙双方应引导参保人员和医务人 员自觉遵守医疗保险、生育保险及医疗救 助的各项规定。甲乙双方有权向对方提出 合理化建议，有权检举和投诉对方工作人 员的违法违规行为。 第三条 甲方负责对乙方进行医疗保险、生 育保险、医疗救助政策及相关政策法规的 培训，并及时通报其变化情况。乙方应及 时组织学习，准确掌握相关政策规定。 第四条 乙方作为社会基本医疗保险的定点医疗机 构，应当遵守国家、省、市有关人力资源和社会保 障的法律、法规及政策规定，与员工签订劳动合同， 社会保险参保率 100%。 乙方必须有一名管理人员负责医疗保险、生育 保险、医疗救助工作，并配备专（兼）职人员具体 落实有关工作。 第五条 乙方应配备不少于 3名的执业医师、不少于 3名的执业护士、不少于 1名的药学技术人员（不提 供药学服务的不作要求），且第一注册执业地址为 本单位，并将在本单位注册、具备处方权的医师报 甲方备案。医师名单有变动的，应及时告知甲方。 第六条 乙方依据国家有关法律法规、政策规 定及本协议为参保人员提供医疗服务，应制定 相应措施，加强内部管理，为参保人员就医提 供便利服务。 第七条 乙方应在本单位显要位置悬挂符合甲 方要求的定点医疗机构标牌，设置社会保险政 策宣传栏，及时将医疗保险、生育保险及医疗 救助的主要政策及规定向参保人员公布，并公 布人力资源和社会保障咨询投诉电话： 12333。 乙方应自行维护并妥善保管定点医疗机构 标牌，不得伪造、转让或损毁，丢失或意外损 毁应及时悬挂新牌。 第八条 乙方必须配置相应的电子信息化设 备，安装符合药品目录分类设置及医疗保 险收费规定的软件系统，与甲方实行联网 结算，能按规定打印发票及消费明细单。 乙方联网结算及收费系统应 按相关规 定设置 ，不允许通过 “ 西药费 ” 、 “ 治疗 费 ” 或套用医疗项目等形式直接输入金额 进行刷卡或结算，应在消费名称一栏录入 具体的消费项目。 第九条 乙方在提供药品目录范围内的药品时， 其价格不得高于国家、省、市物价等部门规定 的最高限价。医疗服务项目及收费标准应符合 珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格 的 规定。 第十条 乙方有责任为甲方提供与医疗保险、生 育保险、医疗救助有关的材料和数据。甲方如 需采取调阅、记录、复印、照相、录像、录音 等方式收集参保人员有关医疗情况和资料、询 问当事人等，乙方应予以合作。 第十一条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊 负责制和 因病施治 的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药，不断提高医疗质量。 第十二条 乙方应坚持 “ 以病人为中心 ” 的服 务准则，热心为参保人服务。参保人投诉乙方 工作人员态度恶劣且经查实的，乙方应按有关 规定严肃处理。 第十三条 乙方应严格按规定为就诊的参保人 建立 门诊病历 ，参保人的就诊记录及其相关就 医资料应清晰、准确、完整、真实。 第十四条 乙方应使用由国家、省、市规定式 样的处方、发票，属于门诊特定病种及门诊统 筹联网结算（下称门诊联网结算）的处方、发 票、 POS机小票等就医资料应设专人管理单独 存放，并至少保存 2年 备查。 第十五条 乙方与甲方实行门诊联网结算时， 乙方必须认真核对参保人的身份，发现就诊人 所持 证件 与本人不符的，应拒绝按医疗保险结 算，并登记相关证件号码，及时告知甲方。 第十六条 乙方实行门诊联网结算时，应准 确录入相关资料，并于 当天 传至甲方。甲方 对乙方上传的资料，应及时审核，按月及时 支付结算费用。属于参保人个人负担的医疗 费用由乙方收取，并向参保人提供收费发票 及收费明细单。 乙方必须认真核对上传数据，发现问题 应于 当月月底前 及时反馈给甲方。 第十七条 需要参保人个人自费的医疗服务项目乙方 必须在联网结算前告知参保人或其家属，征得其同意 后由参保人或其家属在医疗机构 存档的处方背面 签字。 第十八条 乙方应允许参保人持本医疗机构医生所开 具的处方到其它定点单位外购药品，不得干涉参保人 的购药行为。外购药品的处方应书写规范，药品名称 应当使用规范的中文名称书写，字迹工整，并 加盖乙 方证明印章 。 第十九条 参保人在我市其他定点医疗机构所做检查 的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。 第二十条 乙方应每半年按 珠海市社会基本医疗保 险定点医疗机构日常检查评分表（门诊类或门诊统 筹类） 的内容进行自查，并将自查结果按时上交 至甲方。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙 方日常检查得分。日常检查得分按 50%的比例计入 乙方医疗保险工作年度考核评分。年度考核评分与 乙方医疗保险质量保证金挂钩。医疗保险质量保证 金按被考核年度乙方医疗保险结算费用（含医疗保 险个人账户消费额）的 4%计算。 第二十一条 乙方联网结算时， 未在规定时间内准确 上传发票号码或未按规定录入具体消费明细 的医疗 费用，甲方不予支付，已支付的费用予以追回。 第二十二条 乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付， 已支付的费用按 5倍 追回，同时按规定扣减乙方日常 检查得分，必要时通报相关主管部门： （一）协助冒用他人身份或盗用他人身份所发生 的门诊联网结算费用。 （二）出售假药（包括无进口药品注册证或医药 产品注册证的进口药品）、劣药的费用及因此而发生 的相关医疗费用。 （三） 医疗机构执业许可证 被吊销之日起所 发生的费用。 （四）执业地址（社区卫生服务机构变更及因政 府拆迁原因变更的除外） 变更之日起 所发生的费用。 第二十三条 乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付， 已支付的费用按 2倍 追回，同时按规定扣减乙方日常 检查得分，必要时通报相关主管部门： （一）由于医疗事故及后遗症发生的费用。 （二）所售药品价格或医疗服务价格高于物价主 管部门定价的差额部分费用。 （三）处方或外配处方的用药种类、用量未按照 处方管理办法 （中华人民共和国卫生部令第 53 号）要求开具。 （四）不合理检查、治疗、用药费用或不合理的 收费项目。 （五）联网结算上传的资料与实际不符或医疗保 险支付非医疗性项目。 （六）其它未按医疗保险、生育保险、医疗救助 政策规定及本协议约定条款发生的费用。 第二十四条 乙方及其工作人员出现以下情形之一的， 甲方 暂停乙方定点服务 3个月 ： （一）串换药品或诊疗项目进行门诊联网结算。 （二）盗取或协助参保人套取医疗保险个人账户。 （三）提供虚假诊断证明、病历、处方、检查、 检验等医疗资料。 （四）转借、转让医疗保险 POS机给其他单位或 个人使用。 （五）出现本协议第二十二条（一）、（二）的 情形。 （六）违反本协议规定被甲方扣款或扣减质量保 证金，未在规定时间内缴款。 第二十五条 乙方因违反本协议规定而被暂停定 点服务的，须将暂停服务公告及时张贴在本单 位显要位置，并向参保人做好解释工作，同时 告知参保人在暂停服务期间就诊所发生的费用 甲方不予报销或冲卡。 甲方发布 暂停服务公告次日起 ，乙方发生的 医疗费用甲方不予支付。乙方暂停服务的时间 从张贴暂停服务公告之日起算。暂停期满后， 乙方向甲方提出申请，经甲方检查合格予以恢 复医疗保险服务。 第二十六条 乙方出现以下情形之一的，须 书面报甲方解除本协议，同时报市人力资源 和社会保障行政部门 取消 定点医疗机构资格： （一） 医疗机构执业许可证 注销、被 吊销或过期失效。 （二）门诊类定点医疗机构变更执业地址 （社区卫生服务机构变更及因政府拆迁原因 变更的除外）。 第二十七条 乙方出现以下情形之一的，甲方 单方面解除本协议，同时报市人力资源和社 会保障行政部门，建议 取消 其定点医疗机构 资格： （一）自取得定点资格之日起超过 6个月 未开展医疗保险服务工作。 （二）歇业 6个月以上或停业。 （三） 3年内两次发生本协议第二十四条 规定的暂停服务的情形。 （四） 中华人民共和国社会保险法 、 珠海市社会保险反欺诈办法 及市人力资 源社会保障行政部门规定的应当取消定点服 务资格的其他情形。 第二十八条 乙方 医师 出现以下情形之一的， 由甲方 暂停其定点服务 ，同时报市人力资源和 社会保障行政部门 取消医疗保险服务资格 ： （一） 医师执业证书 注销或被吊销。 （二） 3年内两次发生本协议第二十四条规 定的暂停服务的情形。 （三） 中华人民共和国社会保险法 、 珠海市社会保险反欺诈办法 、市人力资源 社会保障行政部门规定的应当取消医疗保险服 务资格的其他情形。 第二十九条 乙方诊疗范围中包含计划生 育手术项目的，应对参保人员发生的费用 实施联网结算，并及时、准确上传结算信 息。 甲方对生育保险参保人的联网结算资 料进行抽查，发现乙方上传手术项目与实 际不符的，按违规费用的 2倍 予以追回。 门诊统筹 （第三十条 第三十五条适用于同时提供门诊统 筹服务的门诊类定点医疗机构 ） 第三十条 乙方应严格按照本市社会基本医疗保险 普通门诊统筹政策及相关规定为参保人提供门诊统 筹医疗服务，在社会保险政策宣传栏或其他显要位 置向参保人公布全市门诊统筹定点医疗机构名单及 门诊统筹的主要政策及规定。 第三十一条 乙方应提供每天 15小时以上接诊及 24 小时电话应诊服务，至少与市内 1家二级或三级医疗 保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指 导。 第三十二条 乙方应积极主动为参保人做好门 诊统筹选定工作，相关选定资料至少保存 5年 备查。乙方未按政策规定将参保人签约到本 单位的，甲方 追回参保人年度已签约的月结 算额 ，并扣减乙方日常检查得分。 第三十三条 乙方不得推诿参保人就诊，应遵 循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、 合理用药，避免出现过度医疗或服务不足的 现象。 第三十四条 乙方在医疗服务中不得诱导参保 人使用自费项目。属自费的项目，须征得参保 人或其家属 签字同意 。 对参保人就诊所发生的项目及费用，乙方 应 全部 录入门诊统筹联网结算系统并上传至甲 方。一个社保年度内，乙方对所服务的门诊统 筹人员使用自费项目的总费用不得超过年度医 疗总费用的 20%。 第三十五条 乙方应为需转诊的参保人及时办 理转诊手续，做好参保人转诊、急诊医疗费用 的报销工作，并及时上传相关资料给甲方。 第三十六条 乙方在协议执行期间变更地址 （只限社区卫生服务机构变更及因政府拆迁 原因变更）、名称、法定代表人、负责人、 核定科目及账户等事项的，应及时告知甲方， 其中变更地址、名称、法定代表人、负责人 及核定科目的还应及时告知市人力资源和社 会保障行政部门，并自变更之日起 30日 内， 持变更相关资料原件、复印件到甲方及市人 力资源和社会保障行政部门办理相关手续。 如因乙方未尽及时报送义务所造成的损失由 乙方自行承担，同时甲方按日常管理规定予 以扣分。 第三十七条 参保人在乙方就诊发生的医疗事 故，乙方应自事故确定之日起 7日内告知甲方。 协议期间，乙方发生 2起或 2起以上医疗事故 的，甲方可单方面解除本协议。 第三十八条 本协议条款适用于门诊类和门诊 统筹类定点医疗机构的管理，除第四章特指的 门诊统筹条款，其它条款门诊统筹类定点医疗 机构也应执行。 第三十九条 本协议内各项检查中发现的违规 情形，不重复扣减日常检查得分和违规费用， 对涉嫌违法的行为甲方移交有关部门处理。 第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按 照 中华人民共和国行政复议法 和 中华人民共和 国行政诉讼法 的有关规定，向同级人力资源和社会 保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉 讼。 第四十一条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补 充协议，效力与本协议相同。 第四十二条 本协议有效期 2年 ，自双方签字之日起 生效。 第四十三条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份， 具有同等效力。 2011年度珠海市社会基本医疗保险定点医药机构 日常检查评分表 (门诊类 ) 检查项目及内容 分值 评分标准 综合检查项目 5 按规定悬挂定点标牌、设置医保宣传栏、 药价物价公开、制定医保组织制度、医 保组织人员，缺一项扣 2分 软件设置及销售 记录保存 5 检查软件系统中分类设置医保标识错误 的，每错一个扣 2分；软件系统内销售 记录应保存至少一年，否则扣 5分 票据装订 5 联网结算处方资料应单独保管，无单独 保管的，扣 5分；处方、发票或收据、 POS小票一起装订，未按要求装订的扣 5分 配合 医保 工作 10 不配合医保管理工作的， 1次扣 10分；不 参加会议的， 1次扣 5分；未按规定报送资 料的， 1次扣 3分 处方 情况 10 处方书写不合格，违反 处方管理办法 （中华人民共和国卫生部令第 53号）的， 1例扣 1分；单张处方超出 5种药品，或处 方量超出 医疗保险定点医疗机构医疗服 务协议 规定的， 1例扣 2分 发票 情况 10 未及时准确录入发票号码的， 1例扣 1分； 发票缺累计核准数的， 1例扣 1分；发票缺 患者本人签名、缺代办人签名及身份证号， 1例扣 1分 门诊病 种联网 结算管 理 30 当天未上传联网结算资料的， 1例扣 5分； 上传资料与实际不符的， 1例扣 5分；上传 项目明细医保标识错误或药品未按规定录 入通用名的， 1例扣 2分；结算资料提供率 不足 100%，扣 5分；不合理检查、用药、 治疗， 1例扣 5分；违反物价规定的，每项 扣 5分；套取或盗取医疗保险基金，每次扣 30分 选择定 点情况 15 未按要求办理病种定点选定的， 1例扣 5分 其他情 况 10 为参保人外购药品提供盖有定点单位证明 印章的空白处方单， 1例扣 5分；其它违反 医保政策及相关规定的 ,每项扣 5分 总分值 100 2011年度珠海市社会基本医疗保险定点医药机构 日常检查评分表 (门诊统筹类 ) 检查项目及内容 分值 评分标准 综合检查项目 5 按规定悬挂定点标牌、设置医保 宣传栏、药价物价公开、制定医 保组织制度、医保组织人员，缺 一项扣 2分 票据装订 5 联网结算处方资料应单独保管， 无单独保管的，扣 5分；处方、发 票或收据、 POS小票一起装订， 未按要求装订的扣 5分 配合医 保工作 10 不配合医保管理工作的， 1次扣 10 分；不参加会议的， 1次扣 5分；未 按规定报送资料的， 1次扣 3分 处方情 况 10 处方书写不合格，违反 处方管理 办法 （中华人民共和国卫生部令 第 53号）的， 1例扣 1分；单张处方 超出 5种药品，或处方量超出 医 疗保险定点医疗机构医疗服务协议 规定的， 1例扣 2分 发票情 况 10 未及时准确录入发票号码的， 1例 扣 1分；发票缺累计核准数的， 1例 扣 1分；发票缺患者本人签名、缺 代办人签名及身份证号， 1例扣 1分 门诊联网 结算管理 30 当天未上传联网结算资料的， 1例扣 5分； 上传资料与实际不符的， 1例扣 5分；上传 项目明细医保标识错误或中额病种药品未按 规定录入通用名的， 1例扣 2分；结算资料 提供率不足 100%，扣 5分；不按规定结算 的， 1例扣 5分；不合理检查、用药、治疗， 1例扣 5分；违反物价规定的，每项扣 5分； 套取或盗取医疗保险基金的，每次扣 30分 选择定点、 投诉报销 发现及其 他违规情 况 30 未按要求办理定点选定的， 1例扣 5分；推 诿或拒绝为参保人提供医疗服务的， 1例扣 5分；为参保人外购药品提供盖有定点单位 证明印章的空白处方单， 1例扣 5分；其他 违反医保政策及相关规定的 ,每项扣 5分 总分值 100 注 :医保部门抽查以上定点单位填写任何一 项，发现实际情况与自查情况不符的，该 项内容不得分。请各定点服务单位于 每年 7 月及次年 1月 将上（下）半年日常检查表报 送当地社会保险经办机构。超时报送的， 自查情况不得分。该表格可从市人力资源 和社会保障网下载。 网址 http:/ 谢谢！