医院病历质量控制和评价

医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不 断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科 室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查 每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危 重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本 科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将 不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历（包括门 诊病历）、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题 和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准 确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、 销毁。（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补 充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主 治医师应审查修正并签字。3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及 表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、 转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及 会诊记录。4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。5、病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 记于病程记录内。6、首次病程应入院 8 小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束 后 6 小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并 列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当 于患者入院 48 小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一 般每周2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要 有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更 改诊治计划等。8、日常病程记录包括病情变化、检查所见（包括体检及相关辅助 检查）、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效 果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天 每天记录 1 次，一级护理病人一般每天 1 次、二级护理每三天 1 次、 三级护理每 5-7 天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意 或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科 医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术 后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详 细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由 科主任审查签字。13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第 2-3 天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为 病情变化、有特殊治疗 （包括手术、 ）或患者欠费时，第三次为出院 时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各 种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历 摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院 时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签 字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、 死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员 应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周 岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个 人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建 议；（6）处理：应正确及时。（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、 呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊 抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、 死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手 术名称、方法、时间、术中、术后情况。3、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同 前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期， 并签名。4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行2010 版安徽省病历书写规范及评分 标准。2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷 情况，可定为丙级病历。（见附件一）。（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历 扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任 5元。 每月抽查门诊医师病历各 10 份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容 完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每 50份达标， 奖励科主任 5 元。（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定 辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要 齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者 2 元。报告单必须由相关执业 医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者 10 元。对要求开申请单的辅 助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及 填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用 蓝色圆珠笔。（四）、住院病历检查及奖惩规定 医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历 10份，将 评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13 项核心制度不落实的病 历，每项扣科室 50 元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出 时必须按病历书写规范的要求完成病历。（五）、终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为 20，终末病历 40 份以下的科 室抽510份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术 病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达 90%以上，不达 标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。 对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师 2 元；对刀刮、涂改者，每 处扣住院医师20 元；每5 处扣科主任5 元。缺沟通记录、每次扣住 院医师 5 元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师 5 元。对病历 96 分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。 每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、 医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励 2 元。 经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元， 乙级病历每份扣相关科室100元。当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案，一年共累计60 份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行 全院展览、奖励。2、优秀病案评审标准（见附件二）。3、奖励：展评优秀病历 10份，分一、二、三等分别给予奖励七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室 2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室科室应及时修改并于 3 日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历， 病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的 病历，每份扣病案管理人员 2 元，各科室出院病历送病案室前必须码 好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室 10元、质检护士2元。5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300 元。病案室半 年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人 数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失 病历处理。八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。注：从即日起病案质量理按此规定执行。附件一 病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写。2、缺入院记录 （实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病 历）。3、血型或 HBsAg 、HCV-Ab 、HIV-Ab 书写错误。4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊 断依据或鉴别诊断和诊疗计划。5、缺三级查房记录。6、缺手术记录（为丙级病历） 。7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨 论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。8、危重病例 24 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。9、疑难或诊断未确定的病例 72 小时内缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录。10、缺死亡病例讨论。11、缺危重、死亡前的抢救记录。12、缺术前第一手术者查看病人的记录。13、缺麻醉记录单。14、产科无新生儿记录。15、缺出院记录或死亡记录。16、规定传染病漏报的 （临时医嘱内无记录 ）。17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级） 。18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等） 。19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签 名。20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。23、病历中摹仿或代替他人签字。24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容 书写病历。25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。附件二 优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录（1）主诉简明完整可导致第一诊断。（2）现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别 诊断资料，记录重点突出、层次清楚。（3）过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。（4）体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细， 专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院 3 日内明确诊断，主要诊断无遗漏。4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医 师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签 定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。附件三 住院病历书写特别说明1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机 构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上 级医师签字。2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历， 包括住院病历、 入院记录、护理记录均应在 72 小时内完成。3、表格式病历中没有的项目用“”表示，不能空项。4、所有“知情同意书”、“委托书”、 医患沟通记录等医患双方 应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。5、疾病诊断名称应按 ICD-10 国际疾病分类第十版书写； 手术、各种治疗操作的名称应按ICD-9-CM-3中的名称规范要求 书写。6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后 6 小时 内补记有关病历，但要写明补记时间。7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、 年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行 处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主 要症状和体征不能漏填。