CT在腹部创伤检查课件

CT在腹部创伤检查 在各种致死性创伤中，腹部创伤占10%腹部创伤需要注意的CT征象：1、腹腔积血 2、对比剂外渗：与活动性出血相一致 3、低密度：线样低密度区 4、血肿：椭圆或圆形 5、挫伤：边缘模糊低密度区（低灌注）6、气腹：7、器官或器官部分血供中断：8、包膜下血肿：治疗趋势：钝性创伤采取非手术方式。由于损伤机体具有极强的自我修复功能，超过50%的脾脏损伤、80%的肝脏损伤、几乎所有的肾脏损伤都是采取非手术治疗。CT检查的价值 创伤非手术治疗的患者，CT对钝性损伤的评估不仅是在创伤起始阶段，而且在随后的随访过程中同样有价值。同时CT在重大机械性损伤中具有非常高的排除性诊断。CT在穿透伤中应用逐步增加，这种损伤以前只能在手术中评价。损伤模式：1、腹部钝性损伤：减速度损伤，挤压伤，兵器伤 门脉期约70S，延时期约3-5M，不需口服造影剂 2、腹部穿透伤，刀伤、枪伤 多数穿透伤累及两侧腹部，肠管极易损伤，如果首次CT检查后没有急诊手术指针，追加扫描时需要保留灌肠（50毫升对比剂+1000毫升生理盐水），如果单纯性左侧腹损伤，500毫升混合液即可。与钝性损伤一致，外加经直肠对比剂造影。一、脾脏损伤 脾脏是实质性脏器中损伤最常见的（25%）美国创伤外科协会对脾脏损伤分级由于不能很好的判断非手术治疗的成功率，因此其价值有限。另一方面，造影剂外渗对患者处理有重大影响，活动性出血意味着非手术的很可能不成功，这些可能需要介入或手术治疗。脾脏损伤 图三：脾脏损伤 影像表现：1、多发边缘模糊低密度区，没有线样低密度，不属于撕裂伤，而是典型的挫伤表现。2、肋骨骨折合并气胸、皮下气肿。3、没有造影剂外渗或腹腔积血。由于没有腹腔积血或活动性出血，患者非手术治疗，预后良好。图四：脾脏损伤 影像表现：1、线样低密度区，表明有撕裂伤。2、圆形、椭圆形低密度代表脾脏内血肿。3、腹腔积血。根据临床症状，患者没有活动性出血，采取非手术治疗。图五：22岁男性滑雪板上摔伤，左上腹部、左肩疼痛。影像表现：1、腹腔积血（肝、脾周围），2、脾脏内圆形、椭圆形低密度区（血肿），3、脾脏前缘线样低密度（撕裂伤），4、脾脏前中部造影剂外渗（说明有活动性出血）。因此这样的患者非手术治疗很可能会失败。图六：脾脏撕裂伤 活动性出血，脾脏内对比剂浓聚，与主动脉一致，腹腔积血。因此很可能需要手术治疗。对比剂浓聚：某一高密度区域CT值与大血管密度相差在10HU以内。鉴别诊断包括：活动性外渗；创伤性假性动脉瘤；创伤性动静脉瘘。如何鉴别：1、超过器官边缘对比剂浓聚一定是外渗所致。2、假性动脉瘤或AVF随血管内密度降低而降低。美国创伤外科协会对脾脏损伤分级：1级：损伤1cm 2级：损伤约2cm(13cm)3级：3cm 4级：10cm 5级：完全血供中断或弥漫损伤 分级的缺点：1、经常低估损伤范围 2、不同观察者之间差异较大 3、没有包括：活动性出血、挫伤、创伤后梗死，4、对非手术处理没有预测价值。二、肝脏损伤 肝脏损伤是仅次于脾脏第二常见的实质性脏器损伤，由于肝脏内、周围有很多大血管，如下腔静脉、肝静脉、肝动脉、门静脉等，因此肝脏损伤死亡率高。必须注意到右肝后叶最容易损伤，这一部分靠近肝脏裸区，损伤后引起腹膜后出血而不是腹腔出血。图八：肝脏损伤 影像表现：绿箭头：椭圆形低密度（肝内血肿）2、黄箭头：线样低密度（撕裂伤），注意：撕裂伤通过门静脉左支 3、蓝箭头：边缘模糊低密度区（挫伤）4、肝脏边缘积液 5、肝脏几乎完全横断，但是左右也均有增强，因此有正常血供。肝脏损伤CT分级：级：撕裂深度1cm；包膜下血肿厚度1cm，级：撕裂深度13cm；包膜下血肿厚度13cm，级：撕裂深度310cm；包膜下或中央血肿直径310cm，级：撕裂深度 10cm；包膜下或中央血肿 10cm；一叶弥漫性损伤或血供中断 级：左右叶弥漫性损伤或血供中断 与脾脏损伤分级类似，唯一不同是肝脏有两叶，一叶血供中断或撕裂 10cm为级损伤，左右叶肝血管中断或弥漫损伤为级损伤。图九：肝脏损伤 CT征象与分级 1、右肝完全性血肿中断（4级）2、对比剂浓聚位于肝实质，同时延伸至肝脏侧缘 3、腹腔积血 4、肝脏下方层面对比剂浓聚 图十：肝脏损伤 CT征象：1、包膜下血肿10cm（4级）2、对比剂浓聚 3、没有腹腔积血 因此尽管达到4级损伤合并对比剂外渗，无腹腔积血，因此该患者采用非手术治疗很可能非常有效。有必要明确损伤分级如何处理患者价值有限，另一方面，对比剂外渗合并腹腔积血应特别关注。图十一：肝脏撕裂伤 左图呈星状撕裂，右图分支状撕裂 图十二：思考的问题：1、肝脏边缘是什么对比剂？2、所见图像是哪一期扫描？3、肝脏周围对比剂从何而来？上图是一例静脉注射对比剂所选图像为门静脉期，胃内充盈对比剂，肝脏边缘对比剂是胃肠穿孔外渗所致？但是没有气腹，因此可能性不大。因此外渗可能是活动性出血的表现，由于是大量对比剂外渗肝脏周围，可以肯定损伤裂口较大，手术中发现右肝静脉撕裂。这样的大血管损伤死亡率达90%100%。肝脏损伤总结：1、70%肝脏损伤剖腹探查中发现出血已经停止。2、手术治疗的病人输血与并发症明显多于非手术治疗者。3、如今非手术治疗已经达到80%。4、迟发并发症占到总病人的10%25%，包括：出血（2%6%);肝脓肿（1%4%）；胆汁瘤（1%）。三、肾脏损伤 图十三：肾脏损伤 肾脏穿透伤，21岁男性，腹部枪伤，双下肢无知觉，不能运动，枪伤入口位于右上腹部，无血尿，脊柱内白色异物为弹片（黄箭头）。分别为静脉期、延时期、排泄期。）图十三 思考问题：1、CT检查在肾脏损伤中的价值是什么？2、图中所见CT征象？CT主要价值是是否损伤筋膜，预测是否手术。CT征象：1、结肠旁沟外渗与积液表明肾周筋膜损伤，肾脏周围间隙血肿。2、延时期可见更多外渗（虽然不清楚是由于活动性出血还是集合系统对比剂外渗）。3、排泄期清楚显示集合系统损伤。下一个问题是检查方案是否正确，是否需要使用直肠对比剂了解有无穿孔，这是一例穿透伤。在本例中回答是否定的，因为此患者具有以下手术指征。1、活动性出血；2、腹膜损伤（结肠旁沟积液）；3、集合系统损伤。只有在没有手术指征患者中才使用直肠内对比剂。虽然此例病人为严重肾脏损伤，但没有血尿，这在穿透伤中较为常见，因此不能因为没有血尿而排除肾脏损伤。在钝性损伤中，没有血尿可以排除肾脏损伤。图十四：右腰部刀伤 CT表现小血肿，局限于腹膜后间隙。没有征象显示腹膜损伤，集合系统无对比剂外渗，此例采用了非手术治疗。钝性损伤小结：肾脏钝性损伤占90%，10%为穿透伤，肾脏在成人实质性脏器损伤中位列第三，儿童肾脏损伤非常常见。损伤部位：肾实质损伤；血管损伤；集合系统损伤。与脾脏、肝脏不同，肾脏损伤还需要评价集合系统。肾脏损伤分级级：挫伤/包膜下血肿，无肾实质撕裂，级：肾皮质撕裂深度1cm，无尿液外渗，级：肾皮质撕裂 1cm，无尿液外渗，级：撕裂贯穿肾实质、髓质，累及集合系统，肾小动脉或静脉损伤合并血肿级：肾脏碎裂或血供中断 图十五：肾脏钝性损伤，CT分级？像其他分级系统一样存在局限性，所见到的图像没有撕裂伤的线样影，有锐利分界，因此不属于挫伤，这是一例创伤后梗死。图十六：左肾包膜下血肿，损伤损伤级 小结：1、CT检查对患者的非手术治疗非常有利。98%肾脏损伤采用非手术治疗。3、当存在肾脏损伤时，需要延时图像评价集合系统。4、如果是穿透伤，经直肠内使用对比剂可以发现肠管损伤。图十七：肾脏损伤分类 1、轻微损伤：肾脏挫伤；肾内或包膜下血肿；轻微撕裂伴局限性肾脏周围血肿，未累及集合系统或肾髓质；小块肾实质梗死。2、严重损伤：严重撕裂伤累及肾脏髓质或集合系统；节段性梗死。3、极度严重损伤：肾脏弥漫性损伤；完全性血供中断。4、集合系统断裂四、膀胱损伤 图十八：膀胱损伤 65岁男性车祸伤，意识丧失2分钟，肉眼血尿，膀胱内插管。X线显示耻骨骨折，骨折片尖端指向膀胱区。需要关注的问题：骨盆损伤除了膀胱损伤外还有没有其他损伤的可能，这将影响到扫描计划的制定。首先判断有无动脉损伤合并出血，直肠、子宫、膀胱有无损伤。其次常规CT后可以选择性CT膀胱造影检查。膀胱损伤 随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。女性膀胱的位置较男性膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。女性膀胱的位置较男性为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，较男性者为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，较男性者为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分则无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨的前下方和侧壁下面的部分则无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高。膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和升高。膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和尿液充盈程度不同而异。这种解剖和生理的特点与其损伤尿液充盈程度不同而异。这种解剖和生理的特点与其损伤的类型、部位和范围均有着密切的关系。的类型、部位和范围均有着密切的关系。膀胱破裂 1腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。损伤部位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。2腹膜内型膀胱破裂：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。图十九：骨盆损伤，发现征象？耻骨骨折片指向膀胱，膀胱前间隙液性密度影（Rezius间隙）。骨盆骨折损伤膀胱几率约10%，如果有膀胱破裂，几乎均有骨折，很容易想到是骨折引起的膀胱破裂。但是，仅仅1/3的膀胱破裂部位与骨折相对应，2/3的膀胱破裂部位与骨折部位对应的相反方向，这意味着剪切力在膀胱损伤中具有重要意义。图十九 图二十：膀胱CT造影前后显示：膀胱内导管周围造影剂环绕，膀胱前间隙可见造影剂外渗，这一征象称为“磨牙”征，表明膀胱破裂位于腹膜外。图二十一：冠矢状位显示造影剂没有进入直肠周围间隙，因此破裂没有累及膀胱腹膜内部分。CT对膀胱损伤的诊断敏感性与特异性非常高，破裂位于腹膜外敏感性与特异性分别达到100%与99%，腹膜内约为92%与100%。最为关键的是让膀胱充盈良好。图二十一 CT膀胱造影术 首先排空膀胱，因为要清除肾脏排泄的尿液与造影剂，我们所使用的造影剂与口服或直肠内造影剂相同（浓度比为50ml造影剂：1L生理盐水）。通过导管注入造影剂出现以下三种任一情况即可停止注入：1、患者小腹部高出约40cm，造影剂注射受阻。2、注入350ml-400ml。3、患者不能忍受。图二十三：思考的问题：为何在静脉注射造影剂同时没有行膀胱CT造影？下一步是否进一步CT膀胱造影术？回答第一问，如果一开始检查时就进行膀胱CT造影，我们所看到的造影剂究竟是膀胱破裂还是血管破裂活动性出血，这将会使我们非常迷惑。由于膀胱内没有注入造影剂，出血就很明显了。由于较大外渗，该患者需要立即栓塞治疗。图二十三五、胰腺损伤 图二十四：胰腺损伤概论：1、胰腺损伤不常见，发生率约0.4%。2、穿透伤发生率约1.1%，钝性损伤占0.2%。3、很少为孤立发生的损伤。（由于受到肝脏、脾脏、胸廓骨骼的保护。）4、通常为“复合性”损伤。图二十五：驾驶员车祸伤，生命体征平稳，仅仅为腹部轻微钝痛。图片所示：腹膜内脏器未见异常，无腹腔积液，可以发现胰尾部模糊低密度，胰周少量积液，特别是左肾前方明显。该患者渐进性疼痛，随访发现胰周积液增多，为孤立性胰腺损伤。受力部位-复合损伤的关系 右侧：肝右叶；右肾；膈肌；胰头；十二指肠；下腔静脉。中央：肝左叶；胰体；腹主动脉；横结肠；十二指肠；小肠。左侧：脾脏；左肾；膈肌；胰尾。图二十六：胰腺损伤 这是一例典型左侧复合损伤，包括胰尾、脾脏、左肾损伤，腹腔积气。图二十七：右侧复合性损伤累及胰腺 肝脏撕裂伤通过大血管以及胰头、胰体交界，暴力来自右前至脊柱，挤压肝脏、胰腺，有时这类损伤累及十二指肠。六、膈肌损伤 图二十八：膈肌损伤 79岁老年人驾车遭遇车祸，无应答反应，放置气管插管送至上级医院。图像所示导管位于右侧主支气管，胸腔导管显示正常，上纵隔增宽模糊，需要正确评估。左侧胸腔下部，膈肌边缘模糊，血气胸、肺挫伤、膈肌破裂或脾脏损伤均可以引起膈肌模糊。基于胸片显示可能的损伤有主动脉、肺撕裂伤、膈肌破裂、脾脏、左侧肾脏损伤。该患者CT图像 静脉注射造影剂显示动脉晚期图像，追踪胃腔引流管，胃腔内未见造影剂，最主要的发现是软组织密度靠近下叶膨胀不全肺组织，外侧缘显示脂肪密度。这些强烈提示膈肌破裂，如何进一步确诊？由于胃管位置正常，可以注入造影剂充盈胃腔，图像显示胃腔内阳性造影剂，胃腔位置较高。胃腔显示“腰部”表现，与胃部“领口征”一致。图三十：CT collar sign 同一病人冠状位重建所显示的“领口征”，胃腔通过破裂的膈肌层面。膈肌损伤征象：特异性征象：腹部脏器进入胸腔；CT“领口征”非特异征象：膈肌脚不连续；膈肌增厚；内脏依靠征。图三十一：内脏依靠征 左侧膈肌破裂，胃进入胸腔，胃、脾脏靠近后方胸壁，这是不正常表现。与右侧不同的是由于膈肌分隔，肝脏与胸壁存在正常距离。图三十二：右侧胸腹部损伤患者，胸片显示右侧“膈肌”抬高或胸腔积液，也有可能是膈肌麻痹。需要进一步CT检查