石淋临床路径

石淋临床路径一、石淋中医临床路径标准住院流程（一）、适用对象中医诊断：石淋（湿热下注）西医诊断：尿石症（包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等）（二）诊断依据1. 疾病诊断（1）中医诊断：缘患者饮食不洁，嗜食肥甘辛辣之品，损伤脾胃， 酿生湿热，下注膀胱，膀胱湿热蕴结，或下阴不洁，外感湿热之邪，侵入 膀胱，膀胱湿热蕴结，气化失司，水道不利，而发为本病。（2）西医诊断：临床以小便排出砂石，或小便艰涩窘迫疼痛，或排 尿突然中断，腰腹部绞痛，或伴血尿、急性尿潴留、恶心呕吐、膀胱刺激 征等。在体查上，可有肾区叩击痛或输尿管循行区压痛。尿常规检查常有 红细胞，B超、腹平片、CT等辅助检查有助判断。2. 证候诊断（1）、湿热下注：突然发病，小便排出砂石或小便艰涩窘迫疼痛，或排尿 突然中断，或尿中带血，腰腹绞痛，或伴见发热、恶心、呕吐，舌红，苔 黄腻，脉滑数。（2）、气滞血瘀：腰腹胀痛，小腹胀满或疼痛，小便不畅或尿血，面色黧 黑或萎黄不华，肌肤甲错，胁肋胀痛，口苦咽干，舌有瘀点，苔薄白，脉 沉涩。（3）、脾肾亏虚：腰背疼痛，小腹坠胀，时欲小便而不得出，排尿无力， 面色苍白，精神倦怠，气短声低，纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱无力。（三）诊治方案的选择1、诊断明确，第一诊断为“石淋”（尿石症：包括肾结石、输尿管结 石、膀胱结石、尿道结石等。）2、患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间：急性期后坚持治疗3个月以上，以巩固疗效， 防止复发。（五）进入临床路径标准1、第一诊断必须符合“石淋”（尿石症：包括肾结石、输尿管结石、 膀胱结石、尿道结石等。）2、当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。3、以下任一情况下不进入本路径：（1）合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病或有继发的 心、脑、肝、肾和造血系统等严重损害者；（2）合并肿瘤或严重传染性疾病者；（3）患者有精神病、严重神经症者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候 的动态变化。（七）门诊检查项目1、必需的检查项目：心电图、三大常规、肝肾功能、电解质、出凝 血时间、凝血酶原时间、腹平片、B超等。2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、尿培养、CT、 IVP、放射性核素肾显像及内镜检查等，当临床怀疑患者尿路结石与代谢 状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试 验。（八）治疗方法1. 辩证选择口服中药汤剂、中成药：（1）湿热下注治法：清热利湿，通淋排石。方药：石韦散加减：石 韦12 （克，以下同）、冬葵子12、翟麦12、滑石10、车前子15、金钱草 15、海金沙15、鸡内金15、郁金12、威灵仙12。中成药：本院的五草排 石泡茶及琥珀通淋胶囊等；（2）气滞血瘀治法：行气化瘀，通淋排石。方药：沉香散合五淋散 加减：沉香10、乌药10、郁金12、枳壳12、当归10、赤芍10、桃仁10、王不留行10、金钱草15、海金砂15、牛膝10、瞿麦15、胀痛明显者加三 棱10、莪术10，口苦咽干加柴胡12、黄苓12，口渴加石斛15,胁痛加佛 手10、绞痛发作者加大量白芍、甘草；便干加大黄（同煎）；血瘀明显加 穿山甲（醋炙）、鳖甲（醋炙）、皂角刺；血瘀日久、肾气不足者加胡桃 肉（嚼服）；（3）脾肾亏虚治法：补脾益气，通淋排石。方药：补中益气汤合四 苓散加减：黄芪12、党参12、白术10、陈皮12、升麻10、柴胡10、当 归10、猪苓10、泽泻10、茯苓12、鸡内金15、海金砂15、气虚甚者重 用黄芪；纳呆便清溏加山药、薏苡仁；血尿者加三七粉。琥珀粉冲服。中 成药：补中益气丸，人参健脾丸等药；中药汤剂如本院协定方排石方：牛膝12 （克，以下同）威灵仙12甘 草6通草15金钱草12山萸肉20路路通20穿破石12黄芪15穿山甲9鸡 内金15海金沙12；石韦散：金钱草20海金沙15车前子30内金15滑 石30泽泻15川楝子10郁金10石韦10元胡15茯苓25甘草6；中成 药如本院的五草排石泡茶及琥珀通淋胶囊等，痛甚可先服中药汤剂止痛， 如芍药甘草汤：芍药20甘草6急煎服。适用于结石直径小于1cm,光滑， 无尿路梗阻,纯尿酸结石及胱氨酸结石。2. 外治法：体外冲击波碎石（ESWL术）适应症：肾、输尿管结石、膀 胱结石、后尿道结石。其中肾、输尿管上段结石直径V，具有正常肾功能 者，碎石成功率可达90%左右。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血 性疾病、严重心脑血管病，安置心脏起搏器者、血肌酐265mmol/L、急 性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。另外过于肥胖，肾位置过高，骨 关节严重畸形、结石定位不清不宜采用此法。3. 经皮肾镜取石或碎石术：适应症：的肾盂结石及肾下盏结石。对 结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留的结石、有活跃性代谢疾病及需要 手术者尤为适宜。凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达 到肾，或者脊柱畸形者不宜采用此法。4. 输尿管镜取石或碎石术：适应症：中、下段输尿管结石，泌尿系平 片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于 ESWL治疗所致的“石街”。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲者 不宜采用此法。5. 开放性手术治疗：适应症：大多数尿石症，但是手术创伤大，尤其 是有的复杂性结石一次不易取尽，有的复发率高，重复取石的手术难度大， 危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。由于腔内泌尿外科及 ESWL技术的普遍开展，绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。主要术 式：1、肾盂切开取石术适用于：结石1cm，或合并梗阻、感染的结石； 2、肾实质切开取石术 适用于：肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或者 多发性肾盏结石；3、肾部分切除术适用于结石位于肾一极或结石所在肾 盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者；4、肾切除术适用于因结 石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好； 5、输尿管切开取石术适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的输尿管结 石。6. 针灸治疗：急性期痛甚止痛，针刺肾俞、大肠俞、三阴交等，强刺 激，留针30分钟。缓解期可针刺中极、太溪、膀胱俞、阴陵泉、委中、然谷等。7. 护理：辩证施护。8. 健康教育：急性期患者应该卧床休息，避免感受外邪，保持心情舒 畅，以免加重病情。饮食宜清淡、多饮水、多食水果。节制房事，劳逸结 合，保持下阴清洁。适当进行体育锻炼，增强体质，有利于机体功能的恢 复。（九）完成路径标准1、临床主要症状疼痛不适、尿频尿急、排尿不尽等症状基本缓解；2、复查B超或者泌尿系平片未见结石及肾积液；3、肾功能：尿素氮，肌酐明显下降或者不继续升高。（十）有无变异及原因分析1治疗期间合并其他疾病需要其他治疗，退出本路径；2. 症状加重，退出本路径；3. 患者出现明显抑郁和焦虑症状，须接受抗抑郁和抗抑郁和抗焦虑治 疗，退出本路径；4. 因患者及家属意愿影响本路径执行，退出本路径。石淋中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为石淋患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日W12天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2天）年月日（第3天）主 要 诊 疗 工 作口病史米集和体格检 查口采集中医四诊信息口完成病历书写口进行中医证候诊断口急诊检查申请口评估患者全身状况 及合并症口完善常规检查口向患者或其受托人交待病情口上级医师查房，明确下步诊疗计划口完成入院检查口根据化验检查结果评价主要脏器功能口完成当日病程和查房记录口向患者或其受托人交待病情、诊疗计划口手术口医师查房口完成病程和查房记录口疗效观察及评估口泌尿影像评估口复查异常化验指标口手术长期医嘱：长期医嘱：重外科护理常规口相关脏器功能的维点八、医口分级护理护嘱口清淡饮食口中成药测 BP、P、R口静脉点滴临时医嘱：临时医嘱：口三大常规口继续完善相关检查口肝功能、肾功能、电口根据检查结果确定解质、血糖、出凝血时新的检查项目间、凝血酶原时间、感口相关科室会诊染性疾病筛查、肿瘤标口中药汤剂志物、尿培养、血气分析（必要时）、血淀粉口中成药酶（必要时）口静脉点滴口泌尿系超声、心电口针灸治疗图、胸片 IVP、腹部CT （必要时）口中药汤剂口中成药长期医嘱：口护理级别调整口饮食调整口中成药口静脉点滴临时医嘱：口复查血常规（必要时）口复查肾功能、电解质（必要时）口异常脏器功能复查口中药汤剂口中成药口针灸治疗主要口协助患者及家属办口病情监测口基本生活及心理护护理 工理入院手续口协助完成相关检查理作口进行入院宣教口基本生活及心理护口监督患者用药口静脉抽血、标本采集理口观察患者病情变化，口饮食指导、心里护理定时巡视病房如有异常及时向医生汇报口生命体征监测口止痛、降温等对症处定时巡视病房理口止痛、降温等对症处理病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间年月日年月日年月日（第45天，出院（第67天，出院（第812天，出院日）日）日）主口上级医师查房，确定能口上级医师查房，确定能口上级医师查房，确定能要否出院否出院否出院诊口通知患者及家属出院口通知患者及家属出院口通知患者及家属出院疗工口向患者及家属交待出口向患者及家属交待出口向患者及家属交待出作院后注意事项口准备出院带药口通知出院处口将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。院后注意事项口准备出院带药口通知出院处口将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。院后注意事项口准备出院带药口通知出院处口将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点八、医嘱长期医嘱：口停止所有长期医嘱临时医嘱：口开具出院医嘱口出院带药长期医嘱：口停止所有长期医嘱临时医嘱：口开具出院医嘱口出院带药长期医嘱：口停止所有长期医嘱临时医嘱：口开具出院医嘱口出院带药主要护口帮助患者办理出院手续、交费等事宜口领取出院带药口帮助患者办理出院手续、交费等事宜口领取出院带药口帮助患者办理出院手续、交费等事宜口领取出院带药理口交待出院后注意事项口交待出院后注意事项口交待出院后注意事项工口告知复诊时间口告知复诊时间口告知复诊时间作病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名