妊娠期甲减治疗PPT课件

131131碘治疗甲亢后妊娠期甲减的碘治疗甲亢后妊娠期甲减的诊治诊治安医大一附院安医大一附院 罗家伦罗家伦131131I I治疗甲亢后的甲减治疗甲亢后的甲减F131131I I治疗甲亢后甲减的发生率治疗甲亢后甲减的发生率F第一年（早期甲减）第一年（早期甲减）10%-20%10%-20%F第二年（晚期甲减）第二年（晚期甲减）3%-5%3%-5%递增递增F早期甲减：早期甲减：剂量、辐射敏感性剂量、辐射敏感性F晚期甲减：晚期甲减：剂量、自身免疫状态剂量、自身免疫状态F剂量！剂量！妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期母体甲状腺激素的变化血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加）增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠从妊娠6-8周周开始增加，妊娠第开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩周达到顶峰，一直持续到分娩p一般较基础值增加一般较基础值增加2-3倍倍pTBG的增加必然带来的增加必然带来TT4的浓度增加，所以的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平腺激素的确切水平TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）p水平下降，较非妊娠妇女平均降低水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/Lp20%孕妇可降至孕妇可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的最低点周是下降的最低点p水平上升，在水平上升，在8-10周达到高峰周达到高峰，浓度在，浓度在30,000-100,000IU/Lp其其 亚单位与亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制抑制TSH分泌，分泌，使血清使血清TSH水平降低水平降低20-30%p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素）hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体p甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度为降低幅度为50%左右左右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后产后6个月恢复到妊娠前水平个月恢复到妊娠前水平FT4（游离甲状腺素）（游离甲状腺素）p由由于于HCGHCG对对TSHTSH受体有生物活性作用，受体有生物活性作用，FT4FT4水平较非妊娠时升高水平较非妊娠时升高10-15%血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）妊娠期甲状腺疾病筛查重要性妊娠期甲状腺疾病筛查重要性妊娠期甲状腺疾病的发生率据文献报道约据文献报道约15%15%的妊娠妇女患有不同程的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：度的甲状腺功能异常，包括：临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能亢进临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进低甲状腺素血症低甲状腺素血症甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性物酶抗体阳性亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病Shan ZY,chen YY,Teng WP et study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China.Eur J Clin Invest,2009,39:3742甲状腺疾病对妊娠的影响流产、死胎、宫内生长受限、早产；流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压、胎盘早剥；妊娠高血压、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血；产后出血；TH可以协同FSH刺激卵泡颗粒细胞分娩孕酮，TH不足可以引起流产，印度的一项调查发现习惯性流产患者甲减发生率高，亚临床甲减患者而且TSH每增加一倍，流产率增加60%.妊娠高血压疾病发生可能与血脂代谢或血管功能异常有关，亚临床甲减早剥的发生率是正常人群的3倍，可能TH参与胎盘发育。TH不足与促红细胞生成不足有关，导致骨髓造血细胞功能降低 甲减孕妇血糖偏低，而1性糖尿病患者中22.7%甲状腺功能降低，而47%的亚临床甲减者发生糖尿病甲状腺疾病对胎儿的影响 胎儿需胎儿需T4T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能建立。完全依赖母体提供。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能建立。神经系统发育异常：神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低国内外均有文献表明妊娠早期低T4T4水平对子代运动和水平对子代运动和智力水平发育影响。智力水平发育影响。（甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低部分不能得到完全分化和发育。研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4T4血症的后代智力和运动能力血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。）可能受到轻度的损害。）视力发育异常：视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等低体重儿、先天畸形、围产儿死亡低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标推荐推荐11-3p筛查指标选择筛查指标选择血清血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在筛查时机选择在妊娠妊娠8周以前周以前。最好是在。最好是在怀孕前怀孕前筛查筛查推荐级别：推荐级别：BATA指南推荐的参考值ATA指南指南妊娠三期特异的妊娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义妊娠期参考值分为以下两类：妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值指南推荐的参考值本医院或者本地区的妊娠期参值本医院或者本地区的妊娠期参值p国内TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值(高于2.5mIU/L)p同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异pTSH值还受到碘摄入量的影响中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269 临床临床/亚临床甲减的诊治亚临床甲减的诊治妊娠期临床甲减的诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平水平，而不是，而不是T3水平。水平。L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂首选的制剂，L-T4对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的倍水平。维持在正常值的倍水平。妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100 g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标尽快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍两倍替代剂量，使甲替代剂量，使甲状腺外的状腺外的T4池尽快恢复正常池尽快恢复正常p合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量 治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH妊娠期特异参考值的上限（妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清），血清FT4在参考值在参考值范围之内（范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：推荐级别：A推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗；p对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：推荐级别：I妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐推荐3-4p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同pL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：推荐级别：BTPOAb阳性的诊断标准推荐推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOAb的滴度的滴度超过超过试剂盒提供的参考值上限试剂盒提供的参考值上限p单纯单纯甲状腺甲状腺自身抗体阳性自身抗体阳性不伴有血清不伴有血清TSH升高和升高和FT4降低，也称为甲降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：A甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性是否给予是否给予L-T4L-T4治疗，目前证据不足治疗，目前证据不足推荐推荐5-3p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：推荐级别：CTSHTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予应该给予L-T4L-T4治疗治疗推荐推荐5-2p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清妊娠前半期，血清TSH应该每应该每4-6周检测一次，在妊娠周检测一次，在妊娠26-32周应至少周应至少检测一次检测一次p如果发现如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗治疗推荐级别：推荐级别：B临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4L-T4替代治疗将甲状替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/LTSH2.5 mIU/L，更理想的目，更理想的目标是达到标是达到TSH1.5 mIU/LTSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B推荐推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-T4L-T4剂量应降至孕前水平剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后产后6 6周周母体血清母体血清TSHTSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4L-T4剂量也剂量也应当相应减少应当相应减少推荐推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B甲状腺功能的随访监测时间甲状腺功能的随访监测时间 pATA的调查结果显示，大多数甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时的调查结果显示，大多数甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态。间处于治疗不足状态。p妊娠期间，如果妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每剂量稳定，建议每68周测定一次周测定一次TSH。p如果调整左甲状腺素剂量，每如果调整左甲状腺素剂量，每46周测定一次。周测定一次。p妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。周测定一次。2012 2012 年中国年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学会中华医学会内分泌学会ATA ATA 推荐：推荐：TSH TSH 水平升高水平升高(2.5 mIU/L)2.5 mIU/L)，伴有，伴有FT4FT4水平下降，就可诊断临床甲减水平下降，就可诊断临床甲减;如果如果TSH10.0 mIU/LTSH10.0 mIU/L，无论，无论FT4FT4水平如何，也考虑是临床甲减。水平如何，也考虑是临床甲减。我国我国指南指南推荐妊娠期临床甲减的诊断标准同时也建议推荐妊娠期临床甲减的诊断标准同时也建议如果如果TSH TSH 10 mIU/L10 mIU/L，无论，无论FT4FT4是否降低，应按临床甲减处理。是否降低，应按临床甲减处理。ATA ATA 将亚临床甲减定义为将亚临床甲减定义为TSH TSH 在在2.5 2.5 10.0 mIU/L10.0 mIU/L，FT4FT4正常。而我国正常。而我国指南指南妊娠期亚临床妊娠期亚临床甲减的诊断标准是甲减的诊断标准是:TSH:TSH 妊娠期特异参考值的上限妊娠期特异参考值的上限(P97.5)(P97.5)，FT4FT4正常。正常。指南指南推荐对于推荐对于TPOAbTPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，给予阳性的亚临床甲减妊娠妇女，给予L-T4L-T4治疗。治疗。由于循证医学证据不足，由于循证医学证据不足，TPOAb TPOAb 阴性阴性的亚临床甲减妊娠妇女是否治疗尚无定论的亚临床甲减妊娠妇女是否治疗尚无定论;FT4FT4低，但低，但TSH TSH 正常且甲状腺自身抗体阴性的正常且甲状腺自身抗体阴性的单纯性低甲状腺激素血症，单纯性低甲状腺激素血症，不推荐治疗不推荐治疗甲功正常的甲状腺自身抗体阳性是否用甲功正常的甲状腺自身抗体阳性是否用L-T4L-T4进行干预治疗无定论进行干预治疗无定论。小 结临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的，临床，临床/亚临床（亚临床（TPOAbTPOAb阳性）甲减必须阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗接受左甲状腺素治疗单纯甲状腺自身抗体阳性显著单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局增加不良妊娠结局风险，需要风险，需要定期监测定期监测血清血清TSHTSH。L-T4L-T4是首选的制剂，对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。是首选的制剂，对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。L-T4L-T4起始剂量起始剂量50 50 100 g/d100 g/d治疗的治疗的TSH TSH 目标值为目标值为:T1 T1 期期0.1 0.1 2.5 mIU/L2.5 mIU/L，妊娠中期妊娠中期0.2 0.2 3.0 mIU/L3.0 mIU/L，妊娠晚期妊娠晚期0.3 0.3 3.0 mIU/L3.0 mIU/L。计划怀孕的临床甲减妇女计划怀孕的临床甲减妇女TSH 目标值同目标值同T1 期，更理想的是达到孕前期，更理想的是达到孕前TSH 0.1 1.5 mIU/L。指南指南推荐临床甲减孕妇一旦怀孕应增加推荐临床甲减孕妇一旦怀孕应增加L-T4剂量剂量25%30%，之后再根据，之后再根据目标值调整。目标值调整。FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的倍水平。维持在正常值的倍水平。治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlUL的标准。的标准。手术或手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。左甲状腺素应当避免与左甲状腺素应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同等同时摄入，间隔应该在时摄入，间隔应该在4 小时以上。小时以上。随访监测时间随访监测时间 妊娠期间，如果妊娠期间，如果L-T4L-T4剂量稳定，建议每剂量稳定，建议每6 68 8周测定一次周测定一次TSHTSH。如果调整左甲状腺素剂量，每如果调整左甲状腺素剂量，每4 46 6周测定一次。周测定一次。妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2 2周测定一次。周测定一次。产后产后LT4LT4剂量应降至孕前水平，并在产后剂量应降至孕前水平，并在产后6 6 周复查周复查TSH TSH 水平，调整水平，调整L-T4L-T4剂量。剂量。