内分泌代谢性疾病

内分泌代谢性疾病第一节 糖尿病（一）定义糖尿病（diabetes mellitus）是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等 代谢紊乱、而以长期高血糖为主要表现的综合征。二）分型1.1 型糖尿病原来称作胰岛素依赖型糖尿病，胰腺分泌胰岛素的 p 细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对分泌不足。在我国糖尿病患者中约占 5%。起病较急，多饮、多尿、多食、消瘦等三多一少症状明显，有 遗传倾向，儿童发病较多，其他年龄也可发病。2.2 型糖尿病多发于中老年，约占我国糖尿病患者的 90% -95%，起病缓慢、隐匿，体态常肥胖，尤以腹型肥胖或超重多见，可询及其生活方式的不合理，如饮食为高脂、高碳水化和物、高能量及少活动等。 遗传因素在本型中较1 型更为明显重要。2 型糖尿病基本病理变化是胰岛 p 细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。 3.妊娠糖尿病一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的 2% -3%。发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激 素抵抗胰岛素的作用有关，大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。4.其他类型糖尿病是指某些内分泌疾病、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合征所致的糖尿病， 国内非常少见。糖尿病和糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准二、2 型糖尿病的发病机制（一）胰腺与胰岛素的功能胰腺中的胰岛具有外分泌功能和内分泌功能，胰岛中的B细胞分泌胰岛素，a细胞分泌胰高血糖素，其他细胞承担分泌与消化有关的几种激素。胰岛素是体内合成代谢的关键激素，在机体新陈代谢中 有极其重要的作用。一1.调节糖代谢是通过促进组织利用葡萄糖、促进葡萄糖合成肝糖原、抑制糖原异生、促进葡萄糖转化为脂 肪等实现降低血糖。2.调节脂肪代谢脂肪组织对胰岛素非常敏感，表现在促进葡萄糖进入脂肪细胞、抑制脂肪酶活性，减少脂 肪分解、促进肝脏合成脂肪酸。（二）发病机制2型糖尿病主要是由于胰岛素分泌不足（即胰岛功能障碍）和胰岛素抵抗（即胰岛素效应减低）所致。胰 岛素抵抗是指肌肉、脂肪组织摄取及利用糖有障碍；肝摄取糖减弱，餐后对肝糖输出不能有效地抑制。当 胰腺功能尚可时，胰岛需分泌大量的胰岛素以克服胰岛素抵抗，因而在糖尿病发病前几年可有高胰岛素血症，以维持血糖于正常范围，但胰岛素过多对机体其他组织造成 不利影响，此为“胰岛素抵抗综合征”，又称“代谢综合征”的共同基础（包括肥胖、高血脂、高血压、 高血糖、糖尿病、冠心病、痛风症等）。这种胰岛素抵抗贯穿糖尿病患者的终身。引起胰岛素抵抗的原因 除遗传因素外，环境因素亦非常重要，如激素紊乱、药物影响、应激，尤以不合理的生活方式（摄取高能 量、高脂、高糖饮食、精神过度紧张、酗酒等）。三、与糖尿病发病有关的营养状况肥胖人们早就认识到肥胖与 2 型糖尿病之间有密切的关系，横断面和前瞻性的流行病学调查都表明肥胖尤其是 向心性（内脏性）肥胖是糖尿病的重要危险因素。1.脂肪摄人的作用饲以高脂膳食的大鼠易发生胰岛素抵抗，在人类特别是摄人高脂膳食者可能会发生类似 情况。2.缺乏体力活动缺乏体力活动是 2 型糖尿病发生的另一重要危险因素。英国的心脏病研究发现与缺乏体力 活动的人相比，那些坚持中等程度体力活动的人们发生糖尿病的危险性明显降低。缺乏锻炼可能间接促使 糖尿病的发生，也可能独立发挥作用。高强度的体力活动与低血浆胰岛素水平有关。体育锻炼亦能减轻胰 岛素抵抗。临床表现糖尿病的典型症状为多饮、多尿、多食、体重下降及疲乏。糖尿病急性并发症 （1）糖尿病性酮症酸中毒：由于糖尿病患者体内没有足够的胰岛素来利用葡萄糖，血糖会大幅度上升，使 尿糖排出增加。此时机体动用脂肪组织来产生能量，脂肪分解中产生的酮体不能很好地被利用，会在血中 积聚，造成酮症酸中毒，水分、电解质排出也会增加。患者表现为高血糖、脱水，呼吸深而快，呼出气体 带有烂苹果味，血压降低，严重者会昏迷，危及生命，1 型糖尿病患者容易发生。（2）糖尿病非酮症性高渗性昏迷：多发生于年老的2 型糖尿病患者，机体内尚有胰岛素分泌，可抑制脂肪 的分解但利用葡萄糖不够。有些患者甚至未知自己患糖尿病或病情较轻。发病多有诱因，常见的为感染、 暴饮（尤以高糖饮料及酒）暴食、应激（外伤、手术、心脑血管以外），多种药物如肾上腺皮质激素，使 血糖升高的利尿剂或输注葡萄糖过多，同时伴有的内分泌疾病如甲亢、皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤等。 其他能引起失水、脱水的因素（由于年老、脑动脉硬化、口渴中枢不敏感、失水多、补少量水即无渴感） 或肾功能不全等均可引起高渗状态。本并发症早期症状不明显，以后“三多”症状渐加重，并表现为表情 淡漠迟钝；后期症状明显，表现为严重脱水、癫痛样发作，神志不清，嗜睡直至昏迷。糖尿病非酮症性高 渗性昏迷病死率高，应高度重视。五、营养预防（一）1 型糖尿病1.避免摄人对胰岛 p 细胞有毒性的药物和化学物质，这些物质中有的会抑制胰岛素的合成与分泌，有的会 更进一步导致p细胞的破坏。这些物质包括09嗓类利尿剂、四氧嗜吮或戊双咪及链脉霉素等。2.提倡母乳喂养给婴儿以母乳喂养，尽量避免早期添加牛奶，似可作为初级预防的一项措施（二）2 型糖尿病1.对葡萄糖耐量减低（IGT）进行干预IGT是指空腹血糖正常而餐后血糖水平介于正常人与糖尿病患者之 间的一种特殊的代谢状态，其诊断标准为在口服 75g 葡萄糖的糖耐量试验中，2 小时血浆糖在7.8 至11. Ommol/L之间，目前一般认为IGT是糖尿病的前期表现，它是发展成糖尿病的一个过渡阶段，故对IGT进 行干预治疗是预防2型糖尿病的关键所在。对IGT的干预包括生活方式的强化干预和药物的干预。前者包 括饮食干预，制定合理健康的平衡饮食及持之以恒的合适运动量的锻炼，后者则用a一糖昔酶抑制剂、二 甲双肌、唾噢烷二酮及减肥药（如奥利司他）等治疗。2防治肥胖是饮食干预IGT的主要目标对超重或肥胖的IGT者应该推荐限制能量的饮食，要按体力活动、 年龄、体重计算每日需要的能量减低2092 - 3350kJ/d（500 800 kcal/d），使之适当减肥。实际上不论 初始体重如何，只要用低能量饮食就可增加胰岛素的敏感性，同时降低血糖和血压，纠正轻度的血脂异常。 饮食治疗的一般原则饮食治疗是糖尿病治疗五项治疗方法（饮食、运动、药物、自我监测与教育）中最基本的治疗方法。（二）每日需要总能量的估算1.标准体重计算每日总能量是以维持标准体重计算。2.根据不同的体力劳动强度确定每日每千克标准体重所需能量（表6-8-2）。 三大营养素的分配和选择的食品1. 碳水化合物 （1）每人摄人的碳水化合物转化的能量应占总能量的 55%一 65%。（2）要考虑每一种含碳水化合物食品的血糖生成指数（glycemic index, GI）。第二节 痛风痛风（gout）是由于嗦吟代谢障碍及（或）尿酸排泄减少其代谢产物尿酸在血液中积聚，因血浆尿酸浓度 超过饱和限度而引起组织损伤的一组疾病。临床主要表现包括：无症状的高尿酸血症；特征性急性发作的 关节炎，关节滑液中的白细胞内含有尿酸钠晶体痛风石（尿酸钠结晶的聚集物）主要沉积在关节内及关节 周围，有时可导致畸形或残疾、肾尿酸结石或痛风性肾实质病变，以上表现可以不同的组合方式出现。高 尿酸血症是痛风最重要的诊断依据。一、流行病学 痛风首先在西方富有的学者、名人中发现，有“富贵病”之称。20世纪80年代，欧洲痛风患病率仅占总 人口的0. 13%0.36%,美国为0.30%,至1993年Star和1995年Harris分别报道英国和美国患病率平均 已达到总人口的1%。最近美国一份调查报告显示，平均血尿酸正常高限男性为0. 48 mmol/L（81 mg/L）， 女性为0. 43 mmol/L（72mg/L）o第二次世界大战后，随着经济的发展和膳食结构的改变，亚洲各国如日本、 印尼等痛风患病率也不断上升。1997年上海对2103名居民调查结果显示,高尿酸血症占10.1%,痛风患 病率达0.30%。病理基础和临床表现 由于嘌呤代谢障碍及（或）尿酸排泄减少其代谢产物尿酸在血液中积聚，因血浆尿酸浓度超过饱和限度而 引起组织损伤.临床主要表现包括：无症状的高尿酸血症；特征性急性发作的关节炎，关节滑液中内含有尿酸钠晶体痛风 石（尿酸钠结晶的聚集物），有时可导致畸形或残疾、肾尿酸结石或痛风性肾实质病变，以上表现可以不 同的组合方式出现。高尿酸血症是痛风最重要的临床表现。营养治疗 （一）限制总能，保持适宜体重，避免和治疗超重或肥胖。流行病学和临床研究发现肥胖是高脂血症、高血压、高尿酸血症及痛风的共同发病因素之一。观察到痛风 患者中52%是肥胖者。高尿酸血症、高甘油三醋血症都与体重、相对体重、体质指数、腰臀围比（WHR）、 腰臂比（场TR）等正相关。空腹胰岛素水平亦与体重呈正相关。总能量一般给予0. 08 -0. l OMJ/ （kg d）20 25 kcal/ （kg d）,如与当前实际摄入的能量比 较，如相距不大，可立即按指导量执行；如差距较大，可分阶段减，每阶段减少2. 1 MJ（500kcal），并 与实际活动消耗保持平衡，使体重逐步达到适宜体重，切忌减得过快，否则易导致机体产生大量酮体，酮 体与尿酸相互竞争排出，使血尿酸水平升高，促使痛风急性发作。临床资料显示，肥胖的痛风患者，在缓慢稳定降低体重后，不仅血尿酸水平下降，尿酸清除率和尿酸转换 率升高，尿酸池缩小，未引起痛风急性发作。据美国Framingham的研究资料表明，男子的相对体重减少 10%，可使血清尿酸下降19. 6mmol/L，血清葡萄糖下降0. 14mmol/L，血清胆固醇下降0. 292mmol/L，收 缩压下降6. 6mmHgo（二）多食用素食为主的碱性食物尿液的pH值与尿酸盐的溶解度有关。当pH值在5.0时，每分升只能溶解尿酸盐60mg;pH6.0时，尿酸盐 可有220mg溶解，pH在6.6时，几乎所有的尿酸盐呈溶解状态，但大部分痛风患者尿液的pH值常较低， 尿酸过饱和易出现肾结石。有些食物含有较多的钠、钾、钙、镁等元素，在体内氧化生成碱性离子，故称为碱性食物，属于此类的食 物有：各种蔬菜、水果、鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等，增加碱性食物的摄入量，使尿液 pH值升高，有利于尿酸盐的溶解，西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有利尿作用，对痛风治疗有利。（三）合理的膳食结构在总能量限制的前提下，蛋白质的热比为10%巧，或每公斤理想体重给予0.8 一 1. 0g，蛋白质不宜过 多，因为合成嘌呤核昔酸需要氨基酸作为原料，高蛋白食物可过量提供氨基酸，使嚓吟合成增加，尿酸生 成也多，高蛋白饮食可能诱发痛风发作。脂肪热比 30%，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸比例约为 1:1:1，全日脂肪包括食物中的脂肪及烹调油在5摊以内，碳水化合物热比55% -65%。充足的碳水化合物 可防止产生酮体。注意补充维生素与微量元素。（四）液体摄入量充足液体入量充足增加尿酸溶解，有利于尿酸排出，预防尿酸肾结石，延缓肾脏进行性损害，每日应饮水 2000m1 以上，约8-10 杯，伴肾结石者最好能达到3000 耐，为了防止夜尿浓缩，夜间亦应补充水分。饮料以普通 开水、淡茶水、矿泉水、鲜果汁、菜汁、豆浆等为宜。（五）禁酒 乙醇可抑制糖异生，尤其是空腹饮酒，使血乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，使 肾排泄尿酸降低。酗酒如与饥饿同时存在，常是痛风急性发作的诱因。饮酒过多，产生大量乙酞辅酶 A， 使脂肪酸合成增加，使甘油三脂进一步升高。啤酒本身含大量嘌呤，可使血尿酸浓度增高（六）建立良好的饮食习惯 暴饮暴食，或一餐中进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因，要定时定量，也可少食多餐。注意 烹调方法，少用刺激调味品，肉类煮后弃汤可减少嚷（七）选择低嘌呤食物由于外源性尿酸占体内总尿酸的20%,严格的饮食控制只能使血尿酸下降10 一 20mg/L，对改善高尿酸血 症的作用有限，再加上药物治疗的进展，目前已不提倡长期采用严格的限制嘌呤的膳食。合理的饮食结构、 适宜的体重、良好的饮食行为和生活方式是预防痛风的最有效措施。一般人日常膳食摄入嘌呤为600一 lOOOmg,在急性期，嘌吟摄入量应控制在150mg/d以内，对于尽快终止急性痛风性关节炎发作，加强药物疗效均是有利的。在急性发作期，宜选用第一类含嗦吟少 的食物，以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮为主。在缓解期，可适量选含嗓吟中等量的第二类食 物，如肉类食用量每日不超过120g，尤其不要集中一餐中进食过多。不论在急性或缓解期，均应避免含嗦 吟高的第三类食物，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小鱼干、牡砺、蛤咧、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅 汤等。常用食物嚷吟含量见表 6-8-11。（八）药物与营养素的关系痛风病人不宜使用降低尿酸排泄的维生素，有烟酸、维生素BI、维生素Biz，除满足膳食营养素参考摄入 量（DRIB）需要外，不宜长期大量补充这些维生素。用秋水仙碱、丙磺舒治疗时，避免摄入大剂量维生素 C,还要大量饮水促进尿酸排泄第三节肥胖病肥胖病（obesity）是能量摄入超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾 病。肥胖目前在全球范围内广泛流行，在欧洲、美国和澳大利亚等发达地区中，肥胖的患病率高，在我国， 肥胖人数也日益增多，肥胖已经成为不可忽视的严重威胁国民健康的危险因素。一、临床评价肥胖病的常用指标（一）体质指数（BMI）计算公式：体质指数（BMI）=现在体重/身高2 （kg/m2）（二）腰围（WC）用来测定腹部脂肪的分布。（三）腰臀比（WHR ）1.测量方法臀部最隆起的部位测得的身体水平周径为臀围，腰围与臀围之比称腰 臀比。 2.评价标准男性0. 9或女性0. 8可诊断为中心性肥胖，但其分界值随年龄、性别、人种不同而不 同。目前有用腰围代替腰臀比来预测向心性肥胖的倾向。四标准体重计算公式标准体重（kg）=身高（cm） 105（五）皮肤皱褶厚度对均匀性肥胖者来说，以皮下脂肪厚度判断的肥胖程度与用BMI判断的肥胖程度大致相同。测量皮下脂肪 厚度可在一定程度上反映身体内的脂肪含量。（六）其他指标需要专门的设备。（七）肥胖的判定标准1现在体重与标准体重比，可对肥胖程度进行粗略估计。判断标准：体重超过标准体重10%为超重，超 过20%a以上即认为是肥胖，其中超过20% 30%为轻度肥胖，超过30% 50%为中度肥胖，超过50%以上为 重度肥胖，超过100%为病态肥胖。2.体质指数(BMI )是目前应用较普遍的指标。二、肥胖的原因(一)内在因素1. 遗传因素动物实验和人类流行病学研究表明，单纯性肥胖可呈一定的家族倾向。2. 瘦素3. 胰岛素抵抗表现4. 脂肪组织的变化(二)饮食因素1.摄食过多摄食过多又称过食。 由于摄取的食物过多，即摄入的能量过剩，在体内，多余的能量则以脂肪的形式储存于脂肪组织，导致 体内脂肪的增加。2. 不良的进食习惯(1)进食能量密度较高食物：食物的能量密度(energy density of food )是近年来推出的、用于评价食 物供能多少的一个新概念，指平均每克食物摄入后可供能的热卡数。食物的能量密度与食物中各种产能营 养素的关系十分密切，脂肪是重要的产能营养素之一，因此脂肪含量较高的食物往往具有较高的能量密度 。(2)不良的进食行为：饮食行为在肥胖病因中的作用近年来已备受关注。肥胖样进食(the obese style of eating)几乎见于绝大多数肥胖患者，其主要特征是：进食时所选择的食物块大，咀嚼少、整个进食速 度较快，以及在单位时间内吃的块数明显较多等。在这种方式下不仅进食快而且进食量也大大超过了非肥 胖者。影响肥胖者进食的其他行为因素还有：吃甜食频率过多、非饥饿状况下看见食物或看见别人进食也 易诱发进食动机、以进食缓解心情压抑或情绪紧张、边看电视边进食、以及睡前进食等，这些进食行为的 异常均可大大加速肥胖的发生发展。(3)进餐频繁：国内外调查研究发现，在一天之中进餐2一6次的人，无论是男性还是女性，进餐次数较 少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数稍多的人。另一个容易致人肥胖的不良习惯是晚上进食，有人 称之为“夜食综合征”。在夜间，人的生理节律是副交感神经兴奋性增强，摄入的食物比较容易以脂肪的 形式而储存起来。3. 其他因素(1)妊娠期营养因素：妊娠期营养对胎儿的影响主要集中在两个方面：一是对出生体重的影响，一是肥胖 母亲与子女肥胖的关系。有报道表明，妊娠最后三个月和生后第一个月营养较差的母亲，其子女发生肥胖 者较少，而妊娠前六个月营养较差的母亲其子女肥胖的发生则较高，提示胚胎生长发育早期孕母食物摄入 量对胎儿生后的营养状态存在较大影响。(2)人工喂养及其辅食添加：研究发现在生后四周内就喂以固体食物结果将造成儿童27.71%超重、 16.7% 肥胖。过食、人工喂养、过早添加固体食物的喂养模式均是引起肥胖病的高危因素。奶中能量较高直接影 响着儿童的增重速度，尤其是生后头六周内喂以高能量奶方将使儿童体重急速增加，为日后肥胖发生打下 基础。而高渗奶方则不但可诱发渴感增加水的摄入，而且还会造成儿童在发育早期便养成进食高渗饮食的 习惯。三、脂肪、碳水化合物与肥胖的关系 在各种膳食因素中，高脂肪、高碳水化合物膳食是肥胖的直接致病因素。越来越多的研究已经相当肯定了 它们对肥胖形成的作用(一)脂肪与肥胖大量的流行病研究提示膳食脂肪与肥胖关系密切。无论是发达国家还是发展中国家，随着其国民膳食中脂 肪占总能量的产热百分比的增加，其国民的体重和肥胖发生率明显升高。在饥饿时进食高脂肪膳食会导致 进食量尤其是脂肪量的增加。（二）蔗糖与肥胖高蔗糖膳食可引起高胰岛素血症。胰岛素的作用之一是促进脂肪的合成，胰岛素水平升高可导致体内脂肪 积累，包括皮下脂肪和腹腔内脂肪。四、临床表现肥胖病本身的症状多为非特异性症状，多数症状与肥胖病的严重程度和年龄有关。主要由机械性压力和代 谢性紊乱两方面所引起，并导致了许多并发症。（一）一般表现1.气喘2.关节痛（二）内分泌代谢紊乱近期研究表明，脂肪细胞不仅仅是脂肪库，而且还可作为内分泌细胞，生成某些激素，也可作为许多激素 的靶细胞。肥胖患者的激素作用模式有所改变，尤其是腹内脂肪过多积聚者1.高胰岛素血症胰岛素抵抗与肥胖者有关，尤其是腹部脂肪量增加明显的患者，表现为高胰岛素血症。特 定器官或组织的抗胰岛素性不同，可能是造成局部脂肪堆积的原因中心性脂肪堆积的原因。2.对生殖激素 分泌的影响体脂过多尤其是腹部肥胖与排卵功能障碍、雄性激素过多有关。中度肥胖与多囊卵巢综合征的 发生亦有关，肥胖者常伴有月经紊乱。反流性食管炎、脂肪肝、胆囊炎、胆结石是肥胖人群中的高发病。五、肥胖并发症 肥胖还可损伤肺功能和结构的改变。 呼吸中枢长期处于高二氧化碳分压状态下，对二氧化碳反应性降低。（二）睡眠呼吸暂停综合征该综合征与肥胖病的气喘有关，发病隐匿，有时可能危及生命。该合并症的特点为睡眠中阵发性呼吸暂停， 往往由其他人首先发现。下列症状提示可能患该综合征：打蔚、睡眠质量差或出现低氧血症，醒后不能恢 复精神。严重时，由于较易发生低氧性心律失常，常可导致患者死亡。也会发生低氧性痉挛（三）心血管疾病肥胖者易患高血压、胆固醇升高和糖耐量降低等，而这些都是心血管病的危险因素。长期的前瞻性研究结 果提示，肥胖是心血管疾病发病和死亡的一个重要的独立危险因素，BMI与心血管疾病发生呈正相关（四）糖尿病许多调查已观察到肥胖与 2 型糖尿病的危险呈正相关。对30-55岁的妇女观察研究了 14年，结果发现， 肥胖妇女发生糖尿病的危险是正常妇女的40多倍。发生糖尿病的危险随BMI增加而增加，随体重减轻而下 降肥胖病是胆石症的一个危险因素，肥胖者发生胆石症的危险是非肥胖者的3一4倍，而腹部脂肪过多者发 生胆石症的危险则更大。发生胆石症的相对危险随 BMI 增加而增加。肥胖者胆汁内胆固醇过饱和、胆囊收 缩功能下降是胆石症形成的因素。此外，由于胆石症常合并胆囊炎，所以急慢性胆囊炎也在肥胖者中多见。 急性胰腺炎是可能的并发症。六、膳食与肥胖的治疗膳食疗法是肥胖治疗的最基本的方法之一，无论采取其他哪种治疗方法，都必须辅助以膳食疗法；同样地，在实施 膳食治疗的同时也必须辅助以运动疗法、行为疗法等其他治疗方法。一般来说，在膳食疗法开始后的 1 一 2月，可减重3 一 4kg，此后可与运动疗法并用，保持每月减重I -2kg,这样可获得比较理想的治疗效果。 膳食疗法可分为三种类型。每天摄入的能量大约在5020 一 7530kJ (1200 1800kcal)，其中脂肪占总能量20%、蛋白质20% 25%、 碳水化合物 55%。提问:蛋白质 20%一 25%?(二) 低能量疗法每天摄入的能量大约在2510 一 4150kJ (600 一 1000kca1)，脂肪20%,蛋白质20%。1. 控制能量的摄人量lkg人体脂肪大约含有29290kJ (7000kca1)的能量。全天能量的分配：一日三餐，早餐 30%，午餐 40%，晚餐30%。2. 适当的营养素分配比例 (1)供能营养素的能量分配比例：由于限制了能量的摄人，所以要保证必需的营养素供给，才能保证人体 正常的生理功能。在减肥过程中，三大供能营养素的分配是至关重要的。正常平衡膳食的三大营养素分配 比例是蛋白质占总热能的12一15，脂肪为25% -28%，碳水化合物为60，而肥胖治疗膳食的三大营 养素分配原则是蛋白质占总热能的25%，脂肪古巧，碳水化合物占60哪。在蛋白质的选择中，动物性蛋 白质可占总蛋白质的 5.0%左右，烹调油：应选择橄榄油、茶油、葵花子油、玉米油、花生油、豆油等。(2)保证维生素和无机盐的供给：、因为受摄人的能量限制，所以在膳食减肥时，常常会出现维生素和无 机盐摄人不足的问题。容易缺乏的维生素主要有维生素B;、维生素B：、烟酸等，容易缺乏的无机盐有钙、 铁等。为了防止维生素和无机盐缺乏病，在进行膳食治疗的过程中，必须注意合理的食物选择和搭配。新 鲜蔬菜、水果、豆类、动物内脏如肝脏、牛奶等是维生素和无机盐的主要来源。另外，在医生的指导下， 可以适当服用多种维生素和无机盐制剂。(3)增加膳食纤维的供给：肥胖患者常有便秘的间题，适当增加膳食纤维的摄人不仅有助于缓解便秘，还 可以减少脂肪和糖的吸收。所以提倡食用富含膳食纤维的食物，最好能保证每天的膳食纤维摄人量为 30g 左右，相当于500 一 7508绿叶蔬菜和100g粗杂粮中含的膳食纤维。(4)戒酒：在进行膳食治疗时，最好不要饮酒，酒类主要含有乙醇，而不含其他营养素， 1ML 乙醇可提供 能量7kca1，因此饮酒常常导致摄人的能量过高而使减肥失败。3. 膳食习惯和行为的改变 纠正不良的膳食习惯是减肥成功的关键之一。肥胖者常见的不良膳食习惯有不吃早餐、而午餐和晚餐特别 是晚餐进食过量;爱吃零食、甜食;进餐速度过快等。肥胖者应针对自己的这些不良习惯，提出相应的纠 正方法对于减肥具有事半功倍的作用。(三) 肥胖的极低能 t 疗法极低能量疗法 主要适用于重度和恶性肥胖患者，实施极低能量疗法时，通常患者需要住院，在医生的密切观察下进行治 疗。如果因治疗的需要，每天摄入的能量控制在2510k1 (600kca 1)以下则称为极低热量疗法，也称为半饥 饿疗法。极低能量疗法不是肥胖膳食治疗的首选方法，而仅仅适用于节食疗法治疗不能奏效的肥胖患者或顽固性肥 胖患者，而不适用于生长发育期的儿童、孕妇以及患有重要器官功能障碍的患者。极低能量疗法的治疗时间通常为4周，最长不超过8周。严格地说，使用极低能量疗法治疗的患者必须住 院，在医生的密切观察下接受治疗，不可在门诊或患者自己在家进行。在实施极低能量疗法之前，需要进 行 2-4 周的临床观察，在这期间内确认使用极低能量疗法的必要性、可行性以及健康检查，然后转人极低 能量疗法。根据以往的研究结果，极低热量疗法在一周内男性可减重1. 5 - 2. 0kg,女性可减1.0 一 1. 5kg, 个月 可减7 一 l0kgo在开始治疗的前2周，减重效果比较明显，此后减重的速度逐渐减慢。在治疗的前2周， 主要丢失的是水分和瘦体组织，出现负氮平衡;在3-4周以后，负氮平衡逐渐恢复。如果在治疗开始后4 周，氮平衡为负氮平衡，并且前白蛋白、视黄醇结合蛋白在正常值的下限以下，则应考虑停止极低热能疗 法。另外如果在治疗过程中，出现进行性的贫血、肝功能异常、严重的电解质紊乱特别是低钙血症、心律 不齐等症状，应及早停止极低热能疗法。极低能量疗法的不良反应有较重的饥饿感、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、注意力不集中，但 是这些症状在治疗开始1 周以后便逐渐缓解。在极低热能疗法停止以后，不可直接恢复到正常膳食，因为 这样会突然加重肾脏负担，造成肾功能损害，另一方面为保证减轻体重以后不迅速反弹，可采用节食疗法 继续进行减肥治疗，节食疗法可进行6 一8周，在此期间体重可有反弹，但不会超过极低能量疗法之前的 体重。七、”运动在肥胖治疗中的作用 （一）运动调节能且平衡肥胖是长期摄人能量大于消耗能量的结果，肥胖发生的是机体强大的调节机制经 调节打破体重原来的稳定水平，又达到一个新的稳定状态。仅仅靠调节食物中的营养成分去破坏现在的稳 定变化小而且慢。只有减少脂肪储存量，才能激动能量平衡的重新调整，运动的作用就是增加脂肪的氧化 和燃烧（二）运动调节体脂肪运动增加能量消耗，活跃骨骼肌增加对脂肪酸的摄取和氧化。快步行走1 小时相当 于静坐 1小时能量消耗的几十倍，在不增加能量摄人的前提下，运动减少体内脂肪既快又安全。