ICD-精神与行为障碍分类诊断变化要点课件

ICD-11精神、行为或神经发育障碍诊断分类变化要点（ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for mental,behavioural or neurodevelopmental disorders）江西省精神卫生中心郭中孟2018.02.02ICD-11精神、行为或神经发育障碍诊断分类变化要点1讲座提纲ICD-11的修订原则、目标及进程简介ICD-11第6章“精神、行为或神经发育障碍”修订的主要内容ICD-11精神、行为或神经发育障碍分类的主要变化小结讲座提纲ICD-11的修订原则、目标及进程简介2概述ICD是WHO疾病分类家族的核心成员，其现行的版本为1992年发布的第10版（ICD-10），目前WHO正在对其进行修订；修订原则：“建立和修订必要的疾病、死亡原因和公共卫生国际术语”及“规范必要的诊断程序”。修订过程：建立内容模型的Alpha阶段和接受公开评审的Beta阶段后，预计于2017年全面完成修订，待世界卫生大会审议通过后正式发表，预计于2018年正式使用。概述ICD是WHO疾病分类家族的核心成员，其现行的版本为193精神与行为障碍（mental and behaviordisorders，MBD）章节的修订以提高疾病分类的临床实用性（clinical utility）为重点目标，同时兼顾20年来精神医学领域基础和临床研究的发展，充分平衡分类的科学性、综合性与临床实用性。精神与行为障碍（mental and behavior4一、修订原则、目标及过程一、修订原则、目标及过程5（一）MBD修订原则和目标1.精神障碍的定义：ICD-11 沿用ICD-10 中有关精神障碍的定义：“临床上可辨认的症状或行为，多数情况下伴有痛苦和个体功能受损”。2.修订的利益相关者：WHO成员国均采用ICD系统来递交疾病死亡率和发病率统计报告，有些国家使用ICD确立卫生服务的准入资格，制定相关的政策和法规。因此WHO成员国政府是修订工作的最大利益相关者。（一）MBD修订原则和目标1.精神障碍的定义：6分类修订与精神卫生服务工作者息息相关。在低收入国家和发展中国家，平均每十万人仅分别有1名和2.7名精神科医师，相当部分的精神卫生服务工作由初级保健医师承担。因此，ICD-11MBD 保留临床描述与诊断指南（clinical descriptions and diagnostic guidelines，CDDG），研究用诊断标准（diagnostic criteria for research，DCR）和初级保健版（primary care version，PCV）3个版本以适应不同的需求。分类修订与精神卫生服务工作者息息相关。在低收入国家和发展中国73.分类的普遍适用性：修订工作从3个方面提高ICD的临床实用性和跨文化适用性。首先，在修订过程中接受多国家、多地区、多文化背景的审核。其次，将ICD分类与各国本土分类系统进行比对以核查其适用性。另外，WHO与世界精神病协会（WPA）合作发起全球精神科医师针对ICD分类的态度调查，研究结果呈递至WHO，为修订工作提供依据。3.分类的普遍适用性：修订工作从3个方面提高ICD的临床实用84.使用范围：分类修订首先要考虑临床运用，CDDG 适用于精神卫生机构，PCV 适用于初级保健，两者同时修订。还要特别考虑需要对精神障碍个体进行评估或做出决策的临床情境，如司法评估和教育决策。研究用的DCR版本修订工作将在CDDG 修订完成后进行。另外，分类需适用于医学、教育和司法等领域的培训和教学。4.使用范围：分类修订首先要考虑临床运用，CDDG 适用于精95.分类的描述：ICD关于精神障碍的定义容易误解为该类疾病为功能性损伤的疾病，而功能性损伤的分类是WHO分类中国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning,Disability and Health）的功能所在，为避免混淆，需在诊断的描述方式上进行改进以免被误认为是功能性损伤。5.分类的描述：ICD关于精神障碍的定义容易误解为该类疾病为10另外，ICD关注疾病的分类，而非疾病的全面评估和治疗，因此不描述实验室检查、躯体检查、医疗状况、病程和家族史等信息，除非该信息为诊断所必需。疾病的风险因素和保护因素也不在此描述。另外，ICD关注疾病的分类，而非疾病的全面评估和治疗，因此不116.与DSM-5的关系：本次修订过程中，ICD-11MBD修订工作组与DSM-5修订工作组进行了深入探讨并在学术上达成高度一致，使得这两个精神医学领域最重要的诊断工具在诊断单元上基本保持一致。6.与DSM-5的关系：127.MBD修订目标：首要考虑提高临床实用性；旨在为WHO成员国提供更好的诊断工具，使精神卫生工作者更好地识别有精神健康服务需求的目标人群，最终达到减少WHO成员国MBD疾病负担的目的。7.MBD修订目标：13（二）修订过程和进展WHO自2000年开始筹备ICD修订，2007年正式部署，2012年完成基本模型建立后进入Beta 阶段，Beta版本向公众公开，公众可以对此进行评论、提出意见、参与相关试验或者协助进行翻译。（二）修订过程和进展WHO自2000年开始筹备ICD修订，214WHO根据评审意见对Beta版进行持续更新，最新的冻结版本（frozen releases）为2017年4月发布的版本。WHO根据评审意见对Beta版进行持续更新，最新的冻结版本（151.Alpha阶段：本阶段的任务为建立疾病模型，ICD-11 中采用13 个参数（parameters）来描述每个分类单元，包括：实体名称、分类、文本定义、术语、躯体系统/结构、时间、亚目严重程度、临床表现、病因、特定情况、治疗和诊断标准。1.Alpha阶段：本阶段的任务为建立疾病模型，ICD-1116MBD修订工作小组根据统一的结构建立本章节的疾病模型，并相应进行了一系列调查研究。与WPA合作发起44个国家4 887名精神科医师的调查表明，尽管国家、收入水平、所使用的诊断标准各有不同，但精神卫生专业人员对于精神疾病诊断分类的构建和内在结构的看法一致且稳定。ICD与CCMD-3的比较分析显示，CCMD-3中的绝大多数障碍（90.9%）与ICD术语一致或概念相同。MBD修订工作小组根据统一的结构建立本章节的疾病模型，并相应172.Beta阶段：2012年5月14日进入Beta阶段，2013年11月20日发布第1版冻结版本，MBD位于该版本的第5 章。该版本发布后接受各方审阅WHO 根据建议维持更新，陆续发布2014 年8 月13 日、2014 年10 月1 日和2015 年5 月31 日3 个草案。2.Beta阶段：2012年5月14日进入Beta阶段，2182016年10月的版本已提交至成员国审核，成为相对成熟的Beta 版，在此版本中MBD 调整为ICD-11的第6章，修改章名为“精神、行为及神经发育障碍”（mental,behavioural or neurodevelopmental disorders），增加4节（block）疾病单元，并相应调整了节的名称。此版本中“痴呆”（dementia）从“神经认知障碍”（neurocognitive disorders）中去除。2016年10月的版本已提交至成员国审核，成为相对成熟的Be192017年4月WHO发布了最新的Beta版（frozen releases），MBD分类目录较之前版本进一步改进：（1）“神经发育障碍”和“人格障碍”的分类进一步精简；（2）“躯体痛苦障碍”变更为“躯体痛苦和躯体体验障碍”（disorders of bodily distress or bodily experience），并增加“身体完整性烦恼”（body integrity dysphoria）单元；（3）在“神经认知障碍”（neurocognitive disorders）一节中，增加“痴呆”（dementia）的疾病分类，并对痴呆类型进行了详细区分。2017年4月WHO发布了最新的Beta版（frozen r20ICD-11 草案在4 年内经过6 个版本的不断完善，充分显示了WHO在本次修订过程中的兼容并蓄，以及各修订工作小组工作的卓有成效；同时，WHO 开展现场研究以证实MBD修订版本的临床实用性，研究包括网络测试和现场测试两部分。ICD-11 草案在4 年内经过6 个版本的不断完善，充分显21网络测试以案例对照考察ICD-10和ICD-11的差异，这部分研究通过全球临床测试网络进行，该网络包括来自139个国家和地区的精神卫生和初级保健专业人员，代表不同的地域、专业训练和语言环境。网络测试以案例对照考察ICD-10和ICD-11的差异，这部22现场测试研究由国际专家顾问团在全球范围内推荐研究中心，在研究中心所在的语言区域考察CDDG草案在临床医师之间诊断一致性和区域适用性。上海市精神卫生中心为该研究在中国唯一的研究中心，研究的临床部分已经接近尾声，相关数据将递交WHO。现场测试研究由国际专家顾问团在全球范围内推荐研究中心，在研究23二、修订的主要内容根据2017年4月的版本，本章由ICD-10中的第章变为ICD-11中的第6章，名称由“精神与行为障碍”更改为“精神、行为或神经发育障碍”（mental,behavioural or neurodevelopmental disorders）。二、修订的主要内容根据2017年4月的版本，本章由ICD-124ICD-10“精神与行为障碍”中与性健康有关的情况分离出来单独成章，形成ICD-11中的第17章“性健康相关情况”（conditions related to sexual health）。ICD-10中分类于“精神与行为障碍”和“神经系统疾病”中的睡眠-觉醒疾病重组成章，形成ICD-11 中的第7 章“睡眠觉醒障碍”（sleep-wake disorders）。ICD-10“精神与行为障碍”中与性健康有关的情况分离出来单25（一）疾病分类单元结构及编码改变（一）疾病分类单元结构及编码改变ICD-11 MBD包括22节，涵盖163个分类单元（不含亚目分类），从症状、病因、发病过程和结果、治疗反应、与基因的关系、与交互环境的关系6个方面来结构化定义每个分类单元。与此同时产生编码上的革新，本章编码范围由ICD-10 中的F00-F99，变为ICD-11 中的6A00.1-6D0Z。（一）疾病分类单元结构及编码改变ICD-11 MBD包括2226编码框架为6D1E.EE(E)，其中前4位为类目编码，“6”代表本章为ICD-11中的第6章，“D”的取值范围为除去O和I后的AZ的字母，“1”的取值为09共10个数字，“E”的取值范围为09以及除去O和I后的AZ的字母共34个值，小数点后面的2位为两级亚目编码。编码末尾为“Y”和“Z”分别代表“其他特定”和“未特定”的分类。编码框架为6D1E.EE(E)，其中前4位为类目编码，27（二）（二）CDDG结构的变化结构的变化ICD-10 的CDDG中每个疾病单元的临床描述和诊断信息内容含量参差不齐，且不利于使用者进行鉴别诊断。针对这些缺点，本次修订采用标准化表格进行，每个诊断单元均按照既定的格式进行定义，并对描述的字数进行限定。（二）CDDG结构的变化ICD-10 的CDDG中每个疾病单28诊断单元的结构包括疾病类别名称、简单定义（100125字），包括和排除、核心特征、与正常的界限（阈值）、与其他情况的界限（鉴别诊断）、评估（有分类编码）/亚型、病程特征、相关特征、文化相关特征、发育相关特征和性别相关特征。其中核心特征是必须描述的部分，需列出一系列特征性条目。诊断单元的结构包括疾病类别名称、简单定义（100125字）29除使用更标准化的结构外，ICD-11的CDDG不再使用“诊断标准”，而是采用“诊断指南”的用语。对诊断的描述也更加灵活，如不再强调诊断的最低时限，使其临床应用更加灵活和简化。除使用更标准化的结构外，ICD-11的CDDG不再使用“诊断30Standard format for ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic GuidelinesStandard format for ICD-11 Cl31（三）分类目录的变化（三）分类目录的变化随着对精神障碍的认识不断加深，ICD-11根据疾病的同质性将原有分类单元进行拆分、整合、删除和新增，形成了包括“神经发育障碍”（neurodevelopmental disorders）在内的22节。（三）分类目录的变化随着对精神障碍的认识不断加深，ICD-132精神与行为障碍在精神与行为障碍在ICD-11 中节分类的主要变化中节分类的主要变化1.节的整合与重组：ICD-10中“精神发育迟滞”“心理发育障碍”“通常起病于童年与少年期的行为与情绪”相关内容重组成“神经发育障碍神经发育障碍”（neurodevelopmental disorders），强调该类疾病起病于童年和青少年时期，但是具有疾病的终生性。精神与行为障碍在ICD-11 中节分类的主要变化1.节的整合33原归于“冲动控制障碍”的赌博障碍（gambling disorder）和游戏障碍（gaming disorder）纳入“成瘾行为所致障碍”（disorders due to addictive behaviours）。扩展ICD-10中的“使用精神活性物质所致的精神及行为障碍”为“物质使用所致障碍”，以这两类疾病群组成“物质使用和成瘾行为所致障碍”（disorders due to substance use or addictive behaviours）。原归于“冲动控制障碍”的赌博障碍（gambling diso342.节的拆分与层次改变将“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”拆分为“焦虑及恐惧相关障碍”、“强迫及相关障碍”、“应激相关障碍”、“分离障碍”（dissociative disorders）以及“躯体痛苦和躯体体验障碍”（disorders of bodily distress or bodily experience），形成ICD-11中5个新的节，并对分类名称做了相应调整。2.节的拆分与层次改变35“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”被拆分为ICD-11中的“喂养及进食障碍”（feeding or eating disorders）、“未在它处归类的妊娠、分娩及产褥期伴发精神及行为障碍”（mental or behavioural disorders associated with pregnancy,childbirth and the puerperium,not elsewhere classified）及“在他处归类的心理或行为因素影响的障碍或疾病”（psychological or behavioural factors affecting disorders or diseases classified elsewhere）。“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”被拆分为ICD-11中36“成人人格与行为障碍”拆分为“冲动控制障碍”（impulse control disorders）、“人格障碍及相关人格特质”（personality disorders and related traits）和“性反常障碍”（paraphilic disorders）。“成人人格与行为障碍”拆分为“冲动控制障碍”（impulse37原归于ICD-10“通常起病于童年与少年期的行为与情绪”中“品行障碍”的相关内容形成ICD-11中新的一节，节名为“破坏性行为和反社会障碍”（disruptive behaviour or dissocial disorders）。（与DSM-5类似）“排泄障碍”（elimination disorders）由ICD-10“通常起病于童年与少年期的行为与情绪”中的“非器质性遗尿和遗粪”而来。原归于ICD-10“通常起病于童年与少年期的行为与情绪”中“383.新增节：“做作障碍”（factitious disorders）为ICD-11中新增的诊断单元，并自成一节，包括“对自身的做作障碍”（factitious disorder imposed on self）、“对他人的做作障碍”（factitious disorder imposed on another）和“未特定的做作障碍”（factitious disorders,unspecified）。3.新增节：“做作障碍”（factitious disord39新增“与归类于它处疾病相关的继发性精神和行为综合征”（secondary mental or behavioural syndromes associated with disorders or diseases classified elsewhere），阐述与其他相关疾病之间的关联，保持了整章疾病诊断单元的完整性。新增“与归类于它处疾病相关的继发性精神和行为综合征”（sec404.节的更新与阐释：“精神分裂症、分裂型和妄想性障碍”更名为“精神分裂症和其他原发性精神病性障碍”（schizophrenia or other primary psychotic disorders），强调本组疾病以异常的神经生物学特征为基础。简化了短暂性精神病性障碍和妄想性精神障碍的分类，增加“原发性精神病性障碍的症状描述”（symptom descriptors in primary psychotic disorders），并从阳性症状、阴性症状、抑郁症状、躁狂症状、精神运动症状和认知症状6个维度来描述症状，且形成6个本节的独立分类单元。4.节的更新与阐释：“精神分裂症、分裂型和妄想性障碍”更名为41“心境（情感）障碍”更改为“心境障碍”（mood disorders），各类心境发作不再被作为独立的诊断单元，ICD-10“焦虑障碍”中的“混合抑郁和焦虑障碍”归入抑郁障碍。心境障碍的分类在ICD-11中得到了简化，使其更适应临床的需要。“心境（情感）障碍”更改为“心境障碍”（mood disor42“器质性（包括症状性）精神障碍”变更为“神经认知障碍神经认知障碍”（neurocognitive disorders），在分类上保留谵妄（delirium）、轻度神经认知障碍（mild neurocognitive disorder）、遗忘障碍（amnestic disorder）和痴呆（dementia），并对痴呆的类型进行重新梳理和归类。“器质性（包括症状性）精神障碍”变更为“神经认知障碍”（ne43小结在精神与行为障碍章节修订的过程中，以临床实用性为首要目标，在诊断单元上充分考虑疾病特征的同质性，并经过大量严谨的全球多中心临床研究验证分类的有效性和实用性，为临床实践提供更好的思考方式和诊断思路，预计ICD-11投入使用后可能会在以下方面产生深远的影响：小结在精神与行为障碍章节修订的过程中，以临床实用性为首要目标44第一，修订后的分类强调疾病的同质性并趋于精简，如在精神分裂症和人格障碍的诊断中引入症状或维度评估以取代具体分型，将均具有神经系统症状的分离障碍归于一个诊断单元，强调神经发育障碍的终生性，这些改进将提高临床诊断效率，减少精神疾病之间的共病第一，修订后的分类强调疾病的同质性并趋于精简，如在精神分裂症45第二，研究领域标准促进了ICD和DSM系统的一致性，尽管两者在躯体痛苦障碍等疾病分类方面仍有差异，但彼此已经极具兼容性，这将极大地促进使用这2种系统进行诊断和研究的精神卫生专业人士之间的良性交流。第二，研究领域标准促进了ICD和DSM系统的一致性，尽管两者46第三，物质使用和成瘾行为所致障碍的分类变化充分体现了精神卫生领域的公共卫生问题日益凸显，疾病分类的改变将进一步改进公众对疾病的认识，提高专业人士的意识，并最终促进个体的全面健康。第三，物质使用和成瘾行为所致障碍的分类变化充分体现了精神卫生47