介入方式取出桡动脉内打折的导管1例

介入方式取出桡动脉内打折的导管1例张长东;尚小珂;卢蓉;肖书娜;张刚成;王利军;董念国期刊名称】中国介入心脏病学杂志年(卷),期】2016(024)007【总页数】3页(P405-407) 【关键词】 经桡动脉介入;并发症;导管打折【作 者】 张长东;尚小珂;卢蓉;肖书娜;张刚成;王利军;董念国【作者单位】 430022湖北武汉,武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院先天性心 脏病中心;华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科;华中科技大学同济医学院 附属协和医院心外科;湖北省妇幼保健院心脏重症监护室;430022湖北武汉,武汉科 技大学附属武汉亚洲心脏病医院先天性心脏病中心;430022湖北武汉,武汉科技大 学附属武汉亚洲心脏病医院先天性心脏病中心;华中科技大学同济医学院附属协和 医院心外科【正文语种】 中 文【中图分类】 R541.4患者 女，62岁，因“间断胸前区不适4年”入院。患者于4年前开始，常于快 步走时出现胸前区牵扯样疼痛不适，以剑突下及右前胸明显，中止活动30 min内 可自行缓解。近1个月上述症状发作有所加重。在外院就诊行胸部电子计算机断 层扫描(computed tomography，CT)检查提示升主动脉旁占位病变、心包囊肿 可能。为进一步诊治入住武汉亚洲心脏病医院。既往高血压病史3个月，最高血 压200/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未监测及规律治疗。对酒精及虾过敏。 入院查体：血压150/70 mmHg，心肺腹体征均阴性。辅助检查示：血常规、肝 肾功能、凝血功能、甲状腺功能均正常。血脂四项示：总胆固醇7.41 mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇4.17 mmol/L，三酰甘油3.78 mmol/L。心电图示：窦性心 律，正常范围心电图。超声心动图示：升主动脉增宽，室间隔增厚、左心室壁稍厚， 左心室舒张功能减退；右心房侧壁处可见无回声区，大小约5.1 cmx2.6 cm,边 界清晰，稍挤压右心房侧壁（图1 A）。彩色多普勒超声示：未见血流信号，考虑为 心包囊肿形成。X线胸片示：升主动脉增宽，心影增大，心胸比率0.71,结合超 声心动图考虑心脏右缘有异常隆起（图1 B）。入院后拟择期外科开胸手术。术前常规排查冠心病。第2天于导管室局麻下经桡 动脉行冠状动脉造影示：冠状动脉粥样硬化,冠状动脉心肌桥。冠状动脉造影术中 可见0.038 in（1 in=2.54 cm）JR 3.5右冠状动脉导管（强生）打折,当时左冠状动脉 造影已完毕,旋转导管去勾右冠状动脉开口,反复旋转及调整多次未能成功,持续 旋转导致右冠状动脉导管在上肢血管及主动脉弓内严重扭曲、并于肱-桡动脉分叉 处打折，局部嵌顿无法前送及回拉（图2 A和B）,此时若操作过于暴力随时可能导 致局部动脉破裂。首先考虑右上肢肘部开刀,游离、切开动脉血管并剪断褶曲处导 管,然后分别取出导管,缺点是创伤大,需紧急联系骨外科或血管外科医生备台, 等待时间长。其次考虑继续沿原路径旋转调整导管,风险较大。术者考虑后再次小 心尝试反向旋转导管,打折处导管与主动脉弓内扭曲的导管均可转动,但仅仅局部 转动只会让导管更加扭曲（图3），又用0.035 in普通钢丝（美敦力）在导管内正向推 送欲冲开打折处,但因阻力过大而失败,无法解开打折处导管,导管也无法回撤。 最后冠状动脉介入术者与结构心脏病介入术者经过认真讨论后执行下述方案：穿刺 右股动脉，并沿该入径在导丝导引下送入0.038 in MPA1端孔导管（强生）至主动 脉根部，撤出导丝并送入QTQ-20圈套器（乐普），调整后抓捕右冠状动脉导管头端 （图4 A）,小心缓慢地回撤端孔导管并将右冠状动脉导管拉入降主动脉内（图4 B）, 将桡动脉-主动脉弓-股动脉轨道尽量拉直，此时再次尝试直接经股动脉小心回拉端 孔导管，使右冠状动脉导管打折处向中心侧移动（动脉由外周侧到中心侧直径越来 越粗），但阻力仍较大，未能成功。遂将圈套器抓紧右冠状动脉导管并以血管钳夹 闭，体外持续反向旋转端孔导管和圈套器，旋转时反复查看右冠状动脉导管扭曲及 打折的形态，仔细辨认旋转方向无误，最终成功解开导管打折处（图5 A），然后由 右冠状动脉导管送入0.035 in超滑导丝（泰尔茂）成功到达右冠状动脉导管头端，松 开圈套器抓捕的导管头端（图5 B），两根导管分别经各自的血管鞘拉出体外，将打 折的右冠状动脉导管成功取出（图6）。经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）常见的并发症包括血管并发症（如血肿、假性动脉瘤等）、冠状动脉夹层及穿孔、血 栓形成、血管闭塞、恶性心律失常、对比剂肾病、器械并发症（如导管打折、支架 断裂等）等1。导管打折及断裂是较罕见的并发症，各中心报道的发生率不尽相同。 术中导管操作不顺利时，若未能及时发现异常并提前纠正，容易导致导管在血管内 或心腔内出现扭曲、打折、嵌顿甚至断裂。导管打折的原因有很多，常见原因有 1：（1）操作者技术生疏、经验欠缺、辨别异常的能力不足，术中导管的进退及旋 转操作过于暴力，或反复同向地旋转导管，易导致导管扭曲和打折；（2）在患者局 部血管异常迂曲，导管进入异常血管分支或导管贴壁受阻等情况下仍暴力操作；（3） 当头端弯折幅度较大的导管如猪尾导管、左冠状动脉导管等缠绕在心脏瓣膜上或异 常嵌顿于血管分叉开口处时，不恰当的操作容易引起导管扭曲；（4）动脉血管痉挛 可导致导管异常嵌顿；（5）术中透视视野过小，操作时无法顾及全局，或造影机设 定参数不当导致透视图像不清晰，不容易及时发现异常；（6）导管反复使用、不恰 当的消毒和储存方式导致导管顺应性改变、老化，导管出现轻度打折仍重复使用。 国内外均有报道通过介入方法处理扭曲导管的病例。大部分通过穿刺另一条动脉入 径并以鹅颈圈套器捕获打折导管头端，通过拉伸、反向旋转等操作后成功松解打折 导管，具体根据导管打折及嵌顿的部位和程度有所不同，实际处理方法基本类似 2-7。也有不少病例采取外科开刀处理，均为介入手段无法解决时的无奈之举， 一般不作首选8。国内外还有医师应用了一些特殊介入器械，如鳄鱼嘴异物钳 9 特制网篮导管10等，用于介入术中器械打折、断裂等并发症的处理，效果值得肯 定。导管、导丝的进退与旋转是最基本的介入操作，常规在导丝指引下推送导管、保留 导丝在导管内再一起撤出，大部分导管打折事件都可有效避免。介入操作时应尽量 规范、轻柔、小心，避免暴力操作；当出现任何操作异常、操作手感不对、遇到阻 力时均应及时透视甚至造影去查找原因，防止并发症的发生；出现问题时亦切勿盲 目暴力解决，避免演变成严重后果。本例术中操作因反复同向旋转导管、且冠状动 脉造影术野较小，操作时未能及时发现导管的扭曲，进而导致更为严重的导管打折 嵌顿，出现导管进退不能的局面。若发现及时，导管打折程度不严重，可直接送入 硬导丝支撑、再反向旋转以松解扭曲部分即可奏效；若打折嵌顿部位所在区域狭小 时需尽量将其推送至直径更粗的大血管内以避免额外损伤。本例患者开通了另一条 介入路径，以圈套器抓捕打折导管后从两侧进行推送、拉伸、旋转等操作，最终获 得成功。该方法在国内外均有报道 2-7，较为可靠、有效，创伤小，易于被接受。 本例患者再次证实该方法的可靠性，为处理类似介入操作事件提供了更多宝贵的经 验。