护理文书书写规范.ppt

节约护 士书写 时间 提高基 础护理 质量 1 关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败 2 直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平 3 医疗费用 药品报销 的凭证 基本要求：客观、 真实、准确、及时、 完整、规范 一、体温单 二、医嘱单记录要求 三、护理记录单要求 内 容 结 构 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重 要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡 时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住 院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。 一、书写内容 二、书写要求 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下 。 （一）楣栏 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。 （二） 般项目栏 般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第 1日及跨年度第 1日需填写年 - 月 -日（如： 2010-10-26）。每页体温单的第 1日及跨 月的第 1日城填写月 -日（如 10-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“ 1， 2”填写。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 10天， 若在 10天内进行第 2次手术，则将第 1次手术天数作为分 母，第 2次手术天数作为分子填写。 (三 )生命体征绘制栏 1、 40 42 之间的记录： 应当用红色笔在 40 -42 之间纵向填写患者入院、转院、手术、 分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外， 其余均按 24小时制，精确到分钟。转入时间由转 入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 x时 x分” 的方式表述。 2、体温、脉搏、呼吸的记录 （ 1）体温： 口温以蓝“”表示，腑温以蓝 “ ”表示，肛温以蓝“”表示。每小格这 0.2 ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温 单 35 42 之间，相邻温度用蓝线相连。体 温不升时，可将“不升”二字写在 35 线以下。 物理降温 30分钟后测量的体温以红圈“”表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与 降温前温度相连。 （ 2）脉搏： 以红色“”表示，每小格为 4次 / 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“” 表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“”。 （ 3）呼吸： 用红色笔以阿拉伯数字表述每分 钟呼吸次数。如每日记录呼吸 2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸 应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内呼吸 30次横线 下顶格用黑笔画 。 （四）特殊项目栏 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高 等需观察和记录的内容。 1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血 压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 应当标注。记录方式：收缩压 /舒张压 （如， 130/80）。单位：毫米汞柱（ mmHg）。 2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前 1日 24小时总入量记录在相应日期栏内，每 24小时填写 1次。 单位：毫升（ ml） 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日 24小时总出量记录在相应日期栏内，每 24小时填写 1次。 单位：毫升（ ml） 4、大便 记录频次：应当将前 1日 24小时大便次数记 录在相应日期栏内，每 24小时填写 1次。特殊情况：患 者无大便，以“ 0” 表示；灌肠后大便以“ E”表示，分子 记录大便次数，例： 1/E表示灌肠后大便 1次， 0/E表示 灌肠后无排便； 11/E表示自行排便 1次灌肠后又排便 1 次，“ ”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位： 次 /日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如 因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧 床”。单位：公斤（ kg）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记 录。单位：厘米（ cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路 情况等。 体温单格式（一）见表 2-1。 体温单格式（二）见表 2-2。 体温单示例（一）见表 2-3 体温单示例（二）见表 2-4 三、格式 四、示例 1、体温单眉栏：填写齐全、准确。 2、体温单一般项目栏：填写符合要求，住 院日期、住院天数、术后天数记录应准确无 误。 3、体温单生命体征绘制栏 （ 1） 40 42 之间填写内容齐全，正确 无误。 （ 2）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀， 次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原 始数据符合，满 7天打印。 （ 3）呼吸记录符合要求。 五、质量考评 4、特殊项目栏 （ 1）血压记录符合要求。 （ 2）出入量记录符合要求。 （ 3）大便记录次数按要求记录，灌肠的大 便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要 求。 （ 4）体重记录符合要求。 （ 5）身高记录符合要求。 5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。 6、体温单书写质量考评表见表 2-5。 医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断 下达治疗和护理工作的命令。 （一）医嘱内容 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护 理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、 医师签名、护士签名、核对者签名等。 医嘱单 一、医嘱 （二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在 24小时以上的医嘱， 医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在 24小时以内，一般仅 执行 1次。即刻执行医嘱在 15分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医 嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在 24时小时 以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。 临时备用医嘱，医嘱开出 12小时内有效，必要时 用，过期尚未执行则失效。 （三）医嘱处理原则 医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先 执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医 嘱记录单上。 医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、 共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室 或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名， 护士方可执行。医嘱本分为“长期医嘱本”与 “临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等 工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核 依据。 一、医嘱本 （一）书写内容 包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划 勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时 间、核对者签名。 （二）书写要求 1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士 站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但 护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执 行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也 必须在医嘱单上签名。 2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾 栏”中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为 铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾 “ ”。 3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床 单、治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏” 中间线处划对等勾“ ”，写上执行时间，签全 名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱 记录单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处 划对等勾“ ”。 4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏” 左侧线处划对等勾“ ”，写上执行时间，签全 名，然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱记 录单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本“划勾 栏”右侧线处划对等勾“ ”。 5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔 在“划勾栏”左侧线处划对等勾“”记号，以 免遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。 6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的 医嘱上写“作废”二字，并由医师签名。 7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有 效，如夜间未用，至次晨 7时自动失效，取消时 应在原医嘱上用红笔写“未用”二字，并在执行 者栏内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日 间有效，如日间未用，至下午 18时自动失效，取 消方法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。 8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间 或每日可用次数，转录于长期医嘱单内，每次执 行后，在临时医嘱单登记；长期备用医嘱转录于 执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医 嘱。 9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线， 写明停止日期，以示注销，用红笔在“划勾栏” 中间线处划对等勾“ ”，在长期医嘱记录单内 原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用 蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾 “ ”。 10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、 铅笔三勾需划完整。 11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查 对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查 对查”一格内。每周应进行总查对。 12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保 存 3年，以备查考。 长期医嘱本格式见表 3-1。 临时医嘱本格式见表 3-2。 长期医嘱本格式见表 3-3。 临时医嘱本格式见表 3-4。 三、格式 四、示例 1、医嘱本打印要正规、清晰、无涂改、无 刀刮字。 2、医嘱本“划勾栏”中红笔勾、蓝笔勾、 铅笔勾三种勾位置正确完整。 3、医嘱本处理应及时、准确。 4、医嘱本上应有执行时间。 5、医嘱本上应有执行护士签名。 6、医嘱查对应及时，并有核对者签名。 7、医嘱本书写质量考评表见表 3-5 五、质量考评 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危 患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监 护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。 护理记录单 一、书写内容 2、记录内容 （ 1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性 别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊 断。 （ 2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、 出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护 士签名等。 1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。 一、书写要求 4.表格日期、时间格式 : 采取 24小时制记录。 上午 08:00 中午 12:00 午夜 00:00 凌晨 01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分 ; 转天或转页记录月、日，几时几分 ; 其他只记录几时几分。 意识： “ 1”示清醒，“ 2”示嗜睡，“ 3”示意识模 糊，“ 4”示昏迷，“ 5” 示浅昏迷，“ 6” 示深昏 迷，“ 7”示谵妄状态。 5 6 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的 数据，不需要填写数据单位。 “出入量”栏：入量。单位为毫升 (ml)，入量项目： 包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和 饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量。 单位为毫升 (ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、 引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明 其颜色及性状。 8 7 “吸氧”栏：单位为升 /分（ L/min），根据实 际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数 据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9 “皮肤情况”栏：“ 1”示压疮，“ 2”示出血点， “ 3”示破损，“ 4”示水肿，“ 5”示其他（超 出前述列出的 4种情况者，填写在此处）。 “管路护理”栏：“ 1”示深静脉置管， “ 2”示清浅静脉置管，“ 3”示留 置尿管，“ 4”示留置胃管，“ 5” 示胸腔闭式引流管，“ 6”示其他 （超出前述列出的 4种情况者，填 写在此处）。 1 0 11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确 定记录内容。 12、“病情观察及措施”栏： 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者 病情变化采取的措施。 特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的 顺序为日班 -晚班 -夜班。格式为：病情小结完后另起一行空 两格签班次，护士签名签在“护士签名”栏内。 记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、 手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口 情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护 室的原因等。 13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签 全名，中间用箭头连接。 三、格式 四、示例 护理记录单格式见表 4-1。 护理记录单格式见表 4-2 1、眉栏和底栏栏项目填写完整、正确、无空 白、漏项。 2、护理记录无论日间工是夜间均应当使用蓝 黑笔书写。 3、护理记录单页面清洁、整洁、字迹清晰， 内容无涂改。 4、时间记录具体到小时、分钟。记录时间真 实，符合逻辑。 5、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录 生命体征。 6、准确记录出入液量。 7、准确记录各种引流液的色、质、量和管道 通畅情况。 五、质量考评 8、根据医嘱要求按时完成各项基础护 理措施，频次符合要求。 9、病情变化及时记录，护理措施及效 果与实际相符，记录内容客观，无主观 臆断语言。 10、护理记录内容应体现相应专科的特 点和重点，正确运用医学术语。 11、护士签名应签署全名，清晰可辨。 12、抢救记录应在抢救结束后 6小时内 据实补记，注明补记时间并签名。 13、护理记录单书写质量考评见表 4-3。 注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时 内据实补记。 2. 护理记录单可根据病情交替选 择使用，页码顺记。 3.危重症患者在住院期间转科， 转入和转出科室都应记录病情 及实际的转入转出时间，页码 顺延。