眼眶肿瘤CT诊断和鉴别诊断ppt课件.ppt

眼眶肿瘤 CT诊断和鉴别诊断 复旦大学眼耳鼻喉科医院 放射科 宋济昌 1 眼眶内肿瘤并不少见， 血管瘤最多， 其次为神经源性肿瘤，如神经鞘瘤， 假瘤， 脑膜瘤和胶质瘤较少见， 转移性肿瘤罕见， 2 血管瘤 因细胞成分不同分为二大类， 单一细胞构成的血管内皮瘤和血管外皮 瘤是真正意义上的肿瘤。 另一大类是由多种细胞组成的多形性肿 瘤，属先天发育畸形，根据包括的成分和畸 形血管的成熟与否，将它们分成海棉状血管 瘤、静脉性血管瘤、毛细血管瘤和动脉瘤等。 3 海棉状血管瘤 是眼眶内最多见的良 性肿瘤，肿瘤发生在眼眶的各个部位，以 球后肌锥内最多见，其次为球后肌锥外， 另外眼眶前部泪腺、泪囊、内眦部和眼睑 也可发生， 4 临床上以 40岁左右多见， 男女之比接近 2 ： 3。 约有 3/4以上的病例因一侧性突眼而就诊， 其中 3/4病例为眼球往正前方突出， 有 1/4不到的病人突眼伴有眼球移位 。 5 海棉状血管瘤另一个比较多见的 症状是视力减退和视物模糊，有视力 改变者接近总发病人数的 2/5 。 海棉状血管瘤比较不多见的症状 是眶区胀痛、畏光、复视和头痛。 6 眼科检查 有超过 2/5病例，眼底有压迫征 象， 约有 1/10 的病例，眼球运动受 限 7 CT检查 冠状位应包括眶缘至眶尖， 一般在冠状位做平扫 ， 横断位， 5毫米层厚与间距，要求 包括眼眶，在横断面做增强后扫描 个别 鉴别诊断 病例需做增强后延迟 扫描，时间不少于十五分钟。 除拍摄软组织窗位外 ， 还需加摄骨 窗。 8 CT表现 有 4/5以 上的病例肿 瘤单独发生 在球后肌锥 内， 9 1/10 的病例肿瘤发生在肌锥外 10 另有 1/10 病例肿瘤涉及肌锥内外 11 有接 近 4/5 病 例的肿瘤 呈类圆形， 边缘光滑 锐利。 12 剩余的 1/5病例肿瘤呈不规则形，边界欠清。 13 肿 瘤 小 的 仅 为 数 个 毫 米 14 大 的 可 占 满 整 个 眼 眶 15 平 扫 肿 瘤 密 度 均 匀 ， 不 高 16 增强后， 绝大部分 肿瘤强化 显著，因 充盈和填 充的时间 有异，肿 瘤显的不 那么匀质。 17 平扫与增强后肿瘤 CT值相差 20HU以上， 极个别的海棉状血管瘤可伴有静脉石。 18 近 1/5 的血管瘤可发生眼眶扩大和骨质 受压吸收，眼眶扩大多见于肿瘤较大者 19 或 发 生 于 眶 尖 部 的 肿 瘤 20 21 静脉性血管瘤 静脉性血管瘤与海棉状血管瘤治疗方 法互不相同，预后也不相似，有必要在术 前做出明确诊断，静脉性血管瘤在临床上 并非少见，对其应有充分的认识，以提高 对本病的术前诊断。 22 临床所见与海棉状血管瘤相仿，比较 有区别的是静脉性血管瘤发病年令小，最 早的仅二岁，平均年令为 27岁，另外一个 有趣的体征是低头后眼球突出症状加重， 男女之比无明显差异，手术不易将肿瘤完 全切除。 23 CT诊断 密度均匀和不均匀为 53:47， 平扫时 CT值在 38-79HU之间，平均为 54HU， 增强后 CT值在 60-109 HU之间，平均为 81 H U ，且以不均质增强多见。 24 大多数 静脉性血管 瘤形态不规 则，边缘不 光滑锐利， 甚至可见到 扭曲的血管 状影 25 静脉性血管瘤表现为边界稍不规则的软组织 团块，其内有扭曲扩张的血管影和散在的静脉石， 典型的病例不超过本病的 30%。 26 27 病灶发生 部位与海绵状 血管瘤不同， 静脉性血管瘤 仅 38% 单独 发生在肌锥内， 15%位于球后 肌锥外， 47% 位于眶前部， 如眼睑、眉弓、 内眦和结膜等 处。 28 眶骨受压扩大和局部吸收占 33%，较海棉状 血管瘤稍多。 29 静脉性血管瘤常合并眶骨畸形， 30 神经鞘膜瘤 可发生于各年龄段， 多数病人因眼球突出而就诊， 症状和体征有眼胀痛、头痛、眼球移位和 复视， 源发眶尖部的肿瘤，有视力伤害 。 31 神经鞘膜瘤起源于神经鞘膜，主要由 雪旺氏细胞组成，可发生于眶内任何部位 。 病理上肿瘤有完整包膜，镜下可分成 二种类型，安妥尼（ Antoni） A型和安妥尼 B型，安妥尼 B型组织较为疏松，易发生脂 肪变性，出现淋巴样细胞和粘液变性（囊 变） 。 32 CT诊断 肿瘤发生于眼眶内的任何部 位，以球后肌锥内较多见，呈圆形或类 圆形，多数边界清楚锐利，肿瘤大者可 占据整个眶锥，眼球和视神经有受压移 位。 33 平扫肿瘤密度不高，均质，肌锥内神 经鞘膜瘤与海棉状血管瘤难以区别 34 增强后扫描神经鞘膜瘤有轻度到中度强化 35 36 部分肿瘤平扫密度不均，有低密度囊性变区 。 37 因为肿瘤强化，平扫时不能区分的肿瘤实质 伴囊性变区凸现，这种表现占该病例的 50%以上。 38 39 较 大 肌 锥 内 神 经 鞘 膜 瘤 可 引 起 眼 眶 扩 大 变 形 40 肌锥 外肿瘤可 直接压迫 眶壁，使 眼眶局部 受压变形 。 一般不伴 有骨质破 坏。 41 脑膜瘤 位于肌锥内的脑膜瘤多数起源于 视神经鞘的蛛网膜，发生于眼眶内的脑膜瘤 被认为是迷走于眶内的蛛网膜组织。 以往认 为是一种生长缓慢的良性肿瘤， 少数可以恶 变，现在临床根据其不同的病理改变，将其 分成五种类型，它们分别是上皮型、砂粒型、 血管型、纤维型和肉瘤型。 42 该病多见于中年，男女发病率无 显著差异或女性可能稍多。肌锥内脑 膜瘤主要临床表现为眼球突出和较早 出现的视力减退，眼底检查可见压迫 条纹和视乳头水肿或萎缩。 43 眶内肌锥外脑膜瘤的临床症状 视肿瘤所在的部位而异，主要表现 为眼球突出、移位和眼底有压迫征 象，肿瘤较大者可有眼球运动障碍 和复视。 44 CT诊断 肌锥内视神经来源的脑膜 瘤早期仅表现为轻度局部的软组织增 生，肿瘤增大后视神经可普遍性增粗， 或局部以视神经为轴心的团块状增生， 45 46 47 有部分病例横断面可见视神经二 侧较高密度的铁轨征，在冠状面此征 象则表现为包绕视神经的一圈高密度 影，此现象在增强后 C T 扫描图象上 显得更清楚。 48 49 50 51 肿瘤也可偏侧性生长，在 CT图 像上显示为与视神经紧密相连的偏 侧性软组织团块，密度较高，均质， 但若肿块内出现钙化则肿块显得不 均质 。 偏侧性生长的视神经脑膜瘤 边界欠清，不锐利 。 52 53 眼眶脑膜瘤病例静脉内注射造影剂后增强极显著，增 强前后 C T值的差异多数在 40HU以上。 54 眼眶脑膜瘤另外比较特征性的影像表现是肿瘤的钙 化。 55 肌锥内视神经脑膜瘤除发生在眶尖 部视神孔区可引起视神经孔扩大和邻近 蝶骨肥大增生外，其余一般不引起骨质 改变。 56 发生在眶内肌锥外的脑膜瘤引起骨质改变的概率要高 的多，一般表现为肿瘤邻近的眶骨肥大和硬化增白， 57 如属恶性脑膜瘤，则可在骨质肥大增生的基础上再 出现骨质虫蛀样的破坏。 58 59 视神经胶质瘤 肿瘤源自视神经的胶 质细胞，因为肿瘤细胞分化程度不同，病 理上将其分为四级，其中 1 - 2级为良性， 3 - 4级属恶性。临床上视神经胶质瘤多发 生在十岁以下儿童，女性多见。患者视物 不清和视力减退为主要症状，其次是眼球 前突和其他。眼底检查可见压迫条纹、视 乳头水肿甚至萎缩等征象 。 60 CT诊断 冠状面 CT平扫可见以视神 经为中心的类圆形软组织增生，密度 较脑组织和视神经的 CT值高约 5-10HU， 均质者多于不均质，其边缘清楚但不 光滑锐利 。 61 横断面扫描肿瘤以视神经为轴 心生长，可形似类圆形或梭形，较优 质的 CT 图像上可见密度较低的视神 经贯穿其中 。 62 63 增强后 扫描 ，肿瘤 有明显强化 ， 可均质 ，也 可不均质， C T 值一般 可较平扫增 加 30-50HU。 64 65 66 67 肿瘤内 也可因出血 密度变得非 常高 , 但这 些病例均有 视力严重损 害的既往史。 68 肿瘤充满 眶锥后，眼眶 可以扩大，一 般以骨壁比较 薄弱的内侧壁 受压向中线移 位，如肿瘤累 及视神经管， 则可见眶尖部 的眶上下裂和 视神经管扩大。 69 炎性假瘤 眼眶炎性假瘤是眼眶的 一种非特异性炎症 ，临床上并不少 见，其病因尚不明了，病理上归属于 眼眶淋巴组织增生性病变 ，眼眶淋 巴组织增生性病变在病理形态学中的 表现可分为四种类型 。 70 1 炎性假瘤 2 反应性淋巴组织增生 3 不典型淋巴组织增生 4 恶性淋巴 瘤 71 因为都是淋巴组织异常 增生，有时依靠影像和单纯 依靠病理诊断尚可有误，建 议这类病例均做免疫组化 。 72 临床主诉 87%眼球突出 ， 39% 眶部疼痛， 53%的病例有眼球运动障碍， 46%的病例眶缘可触及肿块，质韧，边界 不清，可有压痛 。 73 CT诊断 病变较局限者，可 见球后肌锥内外脂肪组织内、眼 外肌、球壁、或泪腺轻度的软组 织增生增厚，边缘一般模糊不清 。 74 75 个别病 例病灶呈团 块状，密度 高而均匀， 边界清楚锐 利，但此类 病例增强扫 描肿块一般 无明显强化 。 76 约有 15%的病例 眼眶有轻 度扩大 ， 眶骨吸 收、硬化 增生和骨 质破坏都 不足 2%。 77 多形性腺瘤 多形性腺瘤也称作混合 瘤，是一种生长缓慢的良性肿瘤，多具有 完整的包膜，极少病例可发生恶变。临床 表现为眼球向内下方突出和移位，向外上 方运动受限，眼眶外上方泪腺窝处可扪及 肿块，结节状，质韧，边界比较清楚。 78 CT诊断 眼眶外上方泪腺窝区 肌锥外类圆形肿块，平扫时中等密 度，边缘较清楚，肿瘤往深部发展 可达眼球后，眼球向前方突出和向 下移位，往下发展可达外侧眶底 。 79 80 注射造形剂后肿瘤可有轻度 到中度增强，部分病例肿块内可 见低密度囊性变区域 。 81 82 83 84 肿瘤所在泪腺窝区受压变形，额骨颧突 受压变窄，骨质吸收，但边缘仍光滑锐利。 85 86 眼眶转移性肿瘤 眼眶内转移较眼 球内转移少见，原位癌主要为乳腺、 肺、鼻咽、甲状腺和胃肠道，笔者曾 遇一例十一年前子宫平滑肌肉瘤手术， 而在十一年后因眼球前突，眼眶手术 病理证实为子宫平滑肌肉瘤 。 87 CT诊断 眼眶转移性肿瘤可发生在 眼眶肌锥内外，表现为形态不规则软组织 肿块，边缘大多数不清楚，平扫密度较低， 注射造影剂后有中度以上增强， 如边界清楚，又呈类圆形，则需要 与海棉状血管瘤鉴别，转移性肿瘤强化快 强化快，海棉状血管瘤能持续强化。 88 89 90 鉴别诊断 眶内球后血管瘤、神经鞘膜 瘤、 神经纤维瘤、脑膜瘤、硬化型假瘤、 泪腺混合瘤、胶质瘤和转移性肿瘤在 C T表现上有一些 共同点，需作鉴别 诊断 。 91 临床资料 年令较大，有其它脏器肿瘤史 转移性肿瘤 眼球向内下方前突或移位，泪腺窝处触及肿块 多形性腺瘤 眼球突出伴疼痛，约半数病例眼球运动障碍， 用激素诊断性治疗有效 炎性假瘤 10Y儿童、女性多见，视力 为主要症状 ,眼底 见压迫条纹、视 N乳头水肿甚至萎缩 胶质瘤 中年多见 ,视 N脑膜瘤眼球正前方突出 ,视力 较 早 ,眶内脑膜瘤眼球向下移位多见 ,视力 少 脑膜瘤 突眼方向视肿瘤位置而异 ,视力 较晚 神经鞘膜瘤 中年多见 , 眼球多数正前方突 ,视力 较少 ,且轻 海绵状血管瘤 92 部 位 CT 资 料 肌锥内外 转移性肿瘤 肌锥外泪腺窝颞侧深部和底部 多形性腺瘤 肌锥内外，肌锥外多见 炎性假瘤 肌锥内沿视 N 胶质瘤 肌锥内外 ,肌锥内沿视 N,肌锥外紧贴脑板 脑膜瘤 肌锥内外 神经鞘膜瘤 肌锥内 4/5、肌锥外 1/10、肌锥内外 1/10 海绵状血管瘤 93 形态 CT 资 料 类圆形 ,肌锥外形态不规则 转移性肿瘤 类圆形 多形性腺瘤 形态不规则或类圆形 ,沿眼外肌或球壁生长 炎性假瘤 类圆形或梭形 ,沿视 N生长 胶质瘤 肌锥内多类圆形 ,肌锥外形态不规则 脑膜瘤 类圆形 ,肿瘤较大时形态不规则 神经鞘膜瘤 类圆形 ,肌锥外或肌锥内外不规则形 海绵状血管瘤 94 密 度 CT 资 料 平扫 :低 中 ,均质 ;增强 :显著 转移性肿瘤 平扫 :低 中 ,不均 ;增强 :显著 ,不均 多形性腺瘤 平扫 :较高 ,均质 ;增强 :轻 中 炎性假瘤 平扫 :密度较低 ,均质 ;增强 :轻 中 ,个别不均 胶质瘤 平扫 :密度较高 ,均或不均 ;增强 :极显著 脑膜瘤 平扫 :均质较低 ; 增强 :轻 中 ,有囊性变 神经鞘膜瘤 平扫 :均质较低 ; 增强 :动脉期不明显 ,延迟显著 .血 窦 ,平扫与增强 CT值差异大 海绵状血管瘤 95 边界、骨质 C T 资 料 边界清，不光滑，眶骨硬化，伴破坏 转移性肿瘤 边界清，眶骨受压扩大，恶变可破坏 多形性腺瘤 边界清，不光滑锐利，骨质硬化增厚 炎性假瘤 边界清，较少受压扩大 胶质瘤 欠清，不光滑，骨质硬化增厚，个别破坏 脑膜瘤 边界清楚锐利，眼眶受压吸收 神经鞘膜瘤 边界清楚锐利，眼眶受压吸收 海绵状血管瘤 96 97 谢 谢 98 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！ 99