妊娠糖尿病两代人的危害

妊娠糖尿病 -两代人的危害南京医科大学一孕妇妊娠6个月,体重71kg,到医院体检发现空腹血糖6.9mmol/L,餐后两小时10.8 mmol/L.可以确诊为IGT？IFG？IGT+IFG？还要作什么检查？需要治疗吗？如果不治疗，会有什么结果？病例讨论病例讨论妊娠期糖尿病的分类 糖尿病合并妊娠 妊娠糖尿病（GDM）患病率13孕妇和胎儿安全GDM概述概述GDM概述概述哪些危害哪些危害如何筛查诊断标准如何治疗预后如何GDM定义定义ADA定义 以往无糖尿病亦无糖耐量降低的妇女 妊娠期间初次诊断的葡萄糖不耐受GDM发生时间 妊娠中晚期发病机制发病机制胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）胎盘激素：人胎盘催乳素（HPL）胎盘生长激素(PGH)其他激素：雌激素、孕激素、糖皮质激素 拮抗胰岛素作用，胰岛素敏感性下降 妊娠期2428W出现IR，3234W达高峰雌、孕激素分泌增加，刺激胰岛细胞产生胰岛素-高胰岛素血症胰岛细胞功能不足以补偿IR对孕妇的危害对孕妇的危害围产期并发症发生率高，死亡率增加 妊高症 25，35倍 羊水过多 25，20倍 感染率增高 重要死因之一 出血增多 手术、产道裂伤、宫收缩不良 低血糖 消耗增加、摄入不足、治疗不当 糖尿病酮症酸中毒围生期儿病死率高达35%吸窘迫综合征 56倍 巨大儿 25%，10倍 先天性畸形 1025，23倍 新生儿低血糖症 3060 1.7mmol/L（30mg/dl）高胆红素血症 早产儿0.18mmol/L 足月产0.17mmol/L 低钙血症 10,1.75mmol/L 智力障碍 低血糖、宫内缺氧 其他 早产及低体重儿、低血镁、高血磷症、红细胞增多症 对胎儿的危害对胎儿的危害相关危险因素相关危险因素种族最重要的独立的危险因素印度次大陆妇女GDM危险比欧洲白人妇女高11倍家族史有DM家族史的GDM患者危险性增加55年龄高龄妊娠是公认的 GDM主要危险因素之一年龄2535岁增加2.9倍大于35岁增加5.2倍40岁及以上增加 7.2倍肥胖中心性肥胖与GDM的发生关系密切饮食食物中高比例的饱和脂肪酸是独立危险因素产科因素多次妊娠与多囊卵巢综合症增加了GDM的危险危险人群危险人群糖尿病家族史年龄超过30岁肥胖：超过标准体重20，或是BMI大于27曾罹患GDM者妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状流产、早产、死胎、畸胎或巨大儿分娩史妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形GDM哪些危害如何筛查如何筛查诊断标准诊断标准如何治疗预后如何诊断标准诊断标准1997年美国ADA：孕24-28W，两步法筛查50g葡萄糖筛查试验静脉血浆葡萄糖1h140mg（7.7mmol/L）者为异常筛查试验可在一天中任意时间进行，空腹或餐后均可确诊100g葡萄糖诊断试验空腹血糖105mg/dL（5.8mmol/L）1h 190mg/dL（10.6 mmol/L）2h 165mg/dL（9.2 mmol/L）3h 145mg/dL（8.1mmol/L）若有两个或以上上述数值确诊GDM的分级的分级根据空腹及餐后2h血糖值分为A1级和A2级 A1级 孕期饮食控制后空腹及餐后2h血糖分别低于5.8及6.7mmol/L A2级 经饮食控制后空腹血糖5.8mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L 需加用胰岛素治疗GDM哪些危害如何筛查诊断标准如何治疗如何治疗预后如何血糖控制血糖控制监测血糖 每天检查和记录血糖 早餐前和三餐后两小时控制目标 空腹血糖5mmol/L(90 mg/dl)餐后1小时血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)餐后2小时血糖6.7 mmol/L(120mg/dl)HbA1c6.0%左右低血糖 血糖(5.8mmol/L，PBG2h6.7mmol/L出现并发症妊娠后3个月使用抑制胎儿的脂肪沉积、减小胎儿体积孕32周早上10U NPH，体重超过4.0kg的婴儿数明显减少更早使用胰岛素显著减少流产的发生率胰岛素治疗胰岛素治疗使用方法剂量个体化，小剂量开始，逐渐增加根据血糖水平及时调整胰岛素的用量及次数治疗中出现低血糖症状，及时加以纠正每天用量每天用量：0.40.6U/kg体重初次用量初次用量：体内多余血葡萄糖2g需1u胰岛素混合使用混合使用：2/3NPH，1/3短效胰岛素剂量分配剂量分配：早上2/3，晚上1/3胰岛素泵胰岛素泵：能在更短的时间内将血糖控制理想胰岛素治疗胰岛素治疗使用方法孕前孕前3月月 进食少，拮抗激素不多，需要量较少孕中期孕中期 胰岛素敏感性逐渐降低，用量应逐渐增加孕后期孕后期 拮抗激素水平升高，需要量明显增多分娩当天分娩当天 胰岛素用量减半，同时适当补充葡萄糖分娩后分娩后2448h IR状态逐渐改善，需要量随之减少剖腹产剖腹产 血糖变化快，术中、后勤查血、尿糖及酮体孕期监护孕期监护孕妇监护 定期产前检查，血糖、尿酮体 肾糖阈值降低，尿糖不能反映血糖 孕28周前 每月全面体检一次 孕29周后 每两周一次 孕35周后 住院待产孕期监护孕期监护胎儿及胎盘功能监测孕孕18周起定期查胎心及胎儿活动周起定期查胎心及胎儿活动 B型超声波监测胎位、胎心、胎儿年龄 有无畸形、胎盘成熟度及羊水的多少羊水中卵磷脂羊水中卵磷脂/神经磷脂神经磷脂(L/S)推测胎儿肺脏成熟程度妊娠妊娠3234周监护胎盘功能周监护胎盘功能 24 小时尿E3测定、血浆HPL测定等 妊娠的终止妊娠的终止终止妊娠的时机糖尿病对胎儿及新生儿影响很大，故选择最佳分娩时间非常重要。孕37周前为早产率及新生儿死亡率高，而38周后死胎率增高。为了避免胎死宫内，医生往往得在早产与死产两种危险中权衡。一般孕3738W时终止妊娠为宜，不可超过四十周。妊娠的终止妊娠的终止确定分娩时间根据母亲的病情控制情况根据胎儿大小、成熟度情况根据胎儿宫内生活情况及胎盘功能综合考虑上述因素来决定分娩时机通过饮食治疗或胰岛素用量每日少于20U血糖控制满意者 等待自然临产每日所需胰岛素超过2030U血糖控制仍不理想并且出现并发症 即时终止妊娠，并在分娩过程中静滴胰岛素并监测血糖终止妊娠方式终止妊娠方式GDM不是剖腹产的指针 分娩方式与新生儿患病率无明显关系剖腹产分娩的指针巨大儿（胎儿体重超过4公斤）相对性头盆不称、胎位不正自然分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢胎盘功能不良引产失败GDM合并眼底出血婴儿的处理婴儿的处理婴儿出生后，不管是否足月均按早产儿对待给于保暖、吸氧，224h常规测血糖预防低血糖出生后1小时内喂50的葡萄糖水1ml12小时后再喂23ml每12小时喂5葡萄糖水1530ml，连续24h使其血糖达2.7mmol/L24小时后，常规每34h哺乳一次如血糖低于2.4mmol/L，应及时静脉补液，必要时可肌注胰高糖素GDM哪些危害如何筛查诊断标准如何治疗预后如何预后如何GDM预后预后大多数GDM孕妇产后6周FBG/OGTT恢复正常1934%的患者产后存在糖耐量异常再次妊娠时约50的患者复发GDM分娩后1625年,2070发展为DM肥胖伴糖尿病家族史者尤其显著GDM产后612个月需再次作糖耐量试验每年检查一次血糖，尽早发现DM一孕妇妊娠6个月,体重71kg,到医院体检发现空腹血糖6.9mmol/L,餐后两小时10.8 mmol/L.可以确诊为GDM？IGT？IFG？IGT+IFG？还要作什么检查？需要治疗吗？如果不治疗，会有什么结果？病例讨论病例讨论