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临床病例讨论临床病例讨论 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病lxxx xxx,女,女,2727岁,山东省聊城市冠县岁,山东省聊城市冠县l20072007年年4 4月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病,同年月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病,同年1111月在当地月在当地医院行球囊扩张术,术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷,心功能医院行球囊扩张术,术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷,心功能-级,建议不宜妊娠。级,建议不宜妊娠。l患者心态:坚定生育,哪怕患者心态:坚定生育,哪怕用大命换小命用大命换小命l毅然怀孕:,毅然怀孕:,EDC:2009.5.5 EDC:2009.5.5 l孕期仅检查两次,早孕和入院前孕期仅检查两次,早孕和入院前l停经停经4040天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应,停经天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应,停经4 4个月自觉胎动,个月自觉胎动,持续至今。持续至今。l孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状,孕孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状,孕4 4个月后夜间睡眠不能个月后夜间睡眠不能平卧,症状遂妊娠逐渐加重平卧,症状遂妊娠逐渐加重 。l入院入院3 3天前孕妇出现明显下肢水肿,胸闷、憋气加重。天前孕妇出现明显下肢水肿,胸闷、憋气加重。l:20 20 入院入院l查体:查体:T 35.8 P 112T 35.8 P 112次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg l口唇无紫绀,颈静脉无充盈。双肺呼吸音清,心率口唇无紫绀,颈静脉无充盈。双肺呼吸音清,心率 112112次分,次分,律齐,心尖区舒张期杂音。腹膨隆,可扪及胎体,听到胎心音。律齐,心尖区舒张期杂音。腹膨隆,可扪及胎体,听到胎心音。全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,双下肢水肿(全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,双下肢水肿(+)。)。l产科检查:宫高产科检查:宫高30cm 30cm 腹围腹围96cm LOA96cm LOA位,胎心位,胎心142142次次/分。分。骨盆测骨盆测量无异常。量无异常。l心电图心电图 ():():1.1.极度心动过速。极度心动过速。2.2.不完全右束支传导阻滞。不完全右束支传导阻滞。3.3.左左心房肥大(左心房心房肥大(左心房P P波)。波)。l心脏彩超心脏彩超(2008.12.1.(2008.12.1.本院本院):):风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄(中度)二尖瓣狭窄(中度)二尖瓣关闭不全(轻度)二尖瓣关闭不全(轻度)主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 并返流(中度)肺动脉并返流(中度)肺动脉瓣返流(轻度)瓣返流(轻度)三尖瓣返流(轻度)肺动脉高压(轻度)。三尖瓣返流(轻度)肺动脉高压(轻度)。l动态心电图动态心电图(2009.2.24.(2009.2.24.本院本院):1.):1.窦性心律窦性心律-窦性心动过速。窦性心动过速。2.2.偶偶发室上性早搏(偶见差传)。发室上性早搏(偶见差传)。3.P3.P波改变。波改变。l34+234+2周妊娠周妊娠 G1P0L0A0 LOA G1P0L0A0 LOA l风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄(重度)二尖瓣狭窄(重度)肺动脉高压(重度)肺动脉高压(重度)心功能不全(心功能不全(-级)级)二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣球囊扩张术后 l心脏彩超心脏彩超:l产科产科B B超:超:BPDBPD:8.6cm8.6cm(符合(符合34+634+6周),周),FLFL:6.7cm 6.7cm(符合(符合34+234+2周),羊水指数周),羊水指数14cm,14cm,颈部见脐带颈部见脐带U U型压迹。型压迹。l心电图示:窦性心率、右房肥大。血气分析:血钾心电图示:窦性心率、右房肥大。血气分析:血钾3.4mm/l,3.4mm/l,血钠血钠133mm/l,133mm/l,余大致正常。余大致正常。l尽早终止妊娠尽早终止妊娠-剖宫产剖宫产 l组织相关科室会诊,多专业合作组织相关科室会诊,多专业合作 l患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损,主要是二尖瓣重度狭窄,患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损,主要是二尖瓣重度狭窄,正常心脏二尖瓣口面积为正常心脏二尖瓣口面积为4-6cm24-6cm2,小于,小于2 cm22 cm2为狭窄,该患者为狭窄,该患者仅为仅为1.0 cm21.0 cm2属于重度狭窄属于重度狭窄l合并继发性肺动脉高压(重度),属重症,死亡率高合并继发性肺动脉高压(重度),属重症,死亡率高 l现心功能现心功能-级(级(3.53.5级),有心功能不全的表现,但患者级),有心功能不全的表现,但患者较年轻,心脏收缩功能尚可较年轻,心脏收缩功能尚可 l二尖瓣狭窄内科处理效果不佳,该患者已行二尖瓣球囊扩张二尖瓣狭窄内科处理效果不佳,该患者已行二尖瓣球囊扩张术,根治需心外科手术术,根治需心外科手术 l注意出入量及电解质情况,尽快终止妊娠注意出入量及电解质情况,尽快终止妊娠 l患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损,主要是二尖瓣重度狭窄,正患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损,主要是二尖瓣重度狭窄,正常心脏二尖瓣口面积为常心脏二尖瓣口面积为4-6cm24-6cm2,小于,小于2 cm22 cm2为狭窄,该患者仅为为狭窄,该患者仅为1.0 cm21.0 cm2属于重度狭窄属于重度狭窄l二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿,死亡率近二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿,死亡率近60%60%l合并继发性肺动脉高压(重度),属重症,死亡率高合并继发性肺动脉高压(重度),属重症,死亡率高 l现心功能现心功能-级(级(3.53.5级),有心功能不全的表现,但患者较年级),有心功能不全的表现,但患者较年轻,心脏收缩功能尚可轻,心脏收缩功能尚可 l二尖瓣狭窄内科处理效果不佳,该患者已行二尖瓣球囊扩张术,二尖瓣狭窄内科处理效果不佳,该患者已行二尖瓣球囊扩张术,根治需心外科手术根治需心外科手术 l注意出入量及电解质情况,尽快终止妊娠注意出入量及电解质情况,尽快终止妊娠 l此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰,尽快终止妊娠此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰,尽快终止妊娠l预防急性肺水肿、左心衰,分娩方式以剖宫产为宜,预防急性肺水肿、左心衰,分娩方式以剖宫产为宜,l应注意以下问题:应注意以下问题:1.注意电解质,特别是钾离子浓度,防止出现心律失常。注意电解质,特别是钾离子浓度,防止出现心律失常。2.手术易加重肺动脉高压,诱发急性肺水肿、心衰,应注意麻醉方式的选择,建议先手术易加重肺动脉高压,诱发急性肺水肿、心衰,应注意麻醉方式的选择,建议先用硬膜外麻醉,如有必要胎儿娩出后改全麻,呼吸机辅助呼吸,减少肺循环压力,预用硬膜外麻醉,如有必要胎儿娩出后改全麻,呼吸机辅助呼吸,减少肺循环压力,预防左心衰。防左心衰。3.术中风险较高,因为就心脏病本身,心衰、死亡几率加大。术中风险较高,因为就心脏病本身,心衰、死亡几率加大。4.问题的关键在于解除病因,即二尖瓣狭窄,应行二尖瓣置换术,但考虑到术中肝素化问题的关键在于解除病因,即二尖瓣狭窄,应行二尖瓣置换术,但考虑到术中肝素化可致产后大出血,尽量避开两台手术同时进行,若出现心衰等必须同时行瓣膜置换术可致产后大出血,尽量避开两台手术同时进行,若出现心衰等必须同时行瓣膜置换术l麻醉方式的选择应保证大人的安全,同时尽量减少对新生儿的不麻醉方式的选择应保证大人的安全,同时尽量减少对新生儿的不利影响,宜用硬膜外麻醉。利影响,宜用硬膜外麻醉。l小剂量、逐级麻醉,平面控制在胸小剂量、逐级麻醉,平面控制在胸6 6以下以下l术前做好抢救准备,备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药术前做好抢救准备,备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药物。物。l二尖瓣狭窄控制心率尤为重要,避免心率增快诱发心衰,胎儿娩二尖瓣狭窄控制心率尤为重要,避免心率增快诱发心衰,胎儿娩出后腹部压沙袋,下肢用止血带等减少回心血量。出后腹部压沙袋,下肢用止血带等减少回心血量。l同时心外科应做好同时手术准备,以备急救。同时心外科应做好同时手术准备,以备急救。l早产儿各脏器发育不成熟,尤其肺脏发育不成熟,导致新生儿呼早产儿各脏器发育不成熟,尤其肺脏发育不成熟,导致新生儿呼吸窘迫综合征,需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施吸窘迫综合征,需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施l新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟,促胎肺成熟药物牛肺表新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟,促胎肺成熟药物牛肺表面活性剂(珂立苏)。面活性剂(珂立苏)。l出生后转儿科监护出生后转儿科监护 l向患者家属进行详细的知情告知并签字。向患者家属进行详细的知情告知并签字。l相关科室全力配合,手术室麻醉科充分做好术前准备。相关科室全力配合,手术室麻醉科充分做好术前准备。l心外科做好抢救随时换瓣手术准备。心外科做好抢救随时换瓣手术准备。l如有病情变化及时上报医务部,医务部将做好协调工作如有病情变化及时上报医务部,医务部将做好协调工作。lICU做好术后监护治疗准备。做好术后监护治疗准备。l2009.3.27.8:00am开始麻醉手术开始麻醉手术l腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉。l8:36am以以LOA位助娩出壹男婴,早产儿貌,新生儿体重位助娩出壹男婴,早产儿貌,新生儿体重2290g,Apgar评分评分1分钟评分钟评8分(皮肤减分(皮肤减1分、肌张力减分、肌张力减1分),给予牛肺分),给予牛肺表面活性剂(珂立苏)表面活性剂(珂立苏)70mg气管内给药,气管内给药,5分钟均评分钟均评9分(肌张分(肌张力减力减1分),转入儿科进一步监护治疗分),转入儿科进一步监护治疗。l心电监护示:心电监护示:HR 100次次/分,分,SPO2 100%。lICU监护监护3天,生命体征平稳。天,生命体征平稳。l术后术后7天逐渐恢复,拆线出院天逐渐恢复,拆线出院。l心外科进一步治疗心外科进一步治疗。
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