妊娠晚期出血：胎盘早剥

朱小春v妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥(placental abruption)v血管病变v脐带因素v机械因素v子宫体积骤然变小v子宫静脉压突然升高v显性剥离(reveled abruption,外出血)v隐性剥离(concealed abruption,内出血)v混合性出血(mixted abruption)子宫胎盘卒中(uteroplancental apoplexy)I度胎盘早剥(轻型）v 多见于分娩期，胎盘剥离面小，贫血体征不明显。v 腹部检查:子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。v II度胎盘早剥v 胎盘剥离面1/3左右，主要症状为突发的持续性腹痛,腰酸,腰背痛,程度与胎盘后积血量正相关。无阴道出血或流血量不多，贫血程度与阴道出血量不相符。v 腹部检查：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。III度胎盘早剥 胎盘剥离面超过胎盘面积1/2,临床表现较II度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位不清，胎心消失。若无凝血功能障碍者属IIIa期，有凝血功能障碍者属IIIb期。B型超声检查 典型图象为胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘圆形裂开。化验检查了解贫血的程度及凝血功能情况。根据病史症状体征与B超相结合作诊断 I度胎盘早剥与前置胎盘鉴别 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别 项目项目 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 诱因：经产妇多见 常有妊高症史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛：无 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛阴道出血：外出血，出血量 隐性出血或阵发性 少量阴道出血，出现血尿 与失血症状成正比 出血,贫血程度与外 出血量不成正比子宫：软，与妊娠周数一致 硬如板状，有压痛，子宫下段有压痛，宫底继续升高，出现病理性缩复环。胎儿：胎儿清楚，胎心正常 出现窘迫或死亡 多有窘迫阴道检查：子宫口可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及B超：胎盘下缘达到或 胎盘位置正常，无特殊变化 覆盖宫颈内口 有胎盘后血肿 体检：血红蛋白有所下降 血红蛋白进行性下降 无特殊变化胎盘检查：无凝血块压迹；胎膜 胎盘母体面有凝血块 无特殊变化 破口距胎盘边缘在7cm 及压迹 以内 DIC 产后出血 急性肾功衰 羊水栓塞 胎儿宫内死亡 加强产前检查,防治妊高征 高血压慢性肾炎。妊晚期避免常时间仰卧位与外伤，避免性生活，对高危患者不主张行倒转术。产科操作要注意手法时机和部位如人工破膜应在宫缩间歇进行。1.纠正休克，立即予以面罩给氧，快速输新鲜血和血浆，补充凝血因子。2.了解胎儿宫内安危情况，胎儿是否存活。3.及时终止妊娠，娩出胎儿，控制子宫出血。v 阴道分娩:经产妇,以显性出血为主,I度患者一般情况良好，宫口已开大,一般情况好,估计短期能从阴道分娩者,但需密切观察,必要时改剖宫产。v 剖宫产:v II度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩；I度胎盘早剥出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；III度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。子宫胎盘卒中 不是子宫切除指征,术中经处理由紫变浅色为好转表现 处理并发症：处理凝血功能异常和预防肾功能衰竭。