妇科腹腔镜手术的麻醉

妇科腹腔镜手术的麻醉妇科腹腔镜手术的麻醉妇科腹腔镜手术的优点妇科腹腔镜手术的优点n创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；n减少伤口感染机会；n减轻术后疼痛；n并发症少；n尽快恢复病人的日常生活。妇科腹腔镜手术的风险妇科腹腔镜手术的风险n血管和脏器损伤；n体位性并发症；n急性肾损伤；n心脑血管功能不全；n静脉气栓。手术范围及适应人群手术范围及适应人群 n手术范围大手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术等。n适应人群广适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。术前评估：判断对气腹的耐受性术前评估：判断对气腹的耐受性n腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连n凝血功能障碍、颅压高n休克、极度衰弱者、过度肥胖者n严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病n肾功能不全，尿毒症n呼吸功能不全、支气管哮喘 麻醉选择及术中监测麻醉选择及术中监测n面罩通气避免胃胀气；n常规监测：SpO2、PETCO2(ABG)；n缓慢改变体位并检查气管导管位置；n麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；nCOPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；n短小手术、较瘦病人可选用喉罩。n胸廓和肺顺应性30-50%；n功能残气量；n气道压；n肺泡通气量；n气道压力增高。气腹对呼吸的影响：气腹对呼吸的影响：高碳酸血症高碳酸血症n原因原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30%；2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制；3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、心排血量减少、体位、腹压高。n处理措施处理措施 增加肺泡通气量增加肺泡通气量PETCO2 监测 nCO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；nCO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；nCO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。P PETETCOCO2 2过低：肺泡过度通气或肺循过低：肺泡过度通气或肺循环降低环降低nCO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；nCO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；nCO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等；nCO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。PETCO2 监测PETCO2 与PaCO2 n正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用n肺泡弥散功能障碍：不影响差值。n气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHgn有异常情况时应监测ABG。对循环功能的影响对循环功能的影响n原因原因 1.气腹；2.病人体位；3.高碳酸血症；4.反射性迷走张力增加；5.心律失常；6.麻醉药物。对循环功能的影响对循环功能的影响n平均动脉压(MAP):n心率(HR):n外周血管阻力(SVR):n肺循环阻力(PVR):n每搏输出量(SV):n心输出量(CO)、心脏指数(CI):n中心静脉压(CVP):不定n静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV)心输出量CO nCO减少10-30%：回心血量、后负荷n多见于气腹的充气期n下降程度与充气速度、气腹压有关n手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿n由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。n处理：扩容、头低位处理：扩容、头低位外周血管阻力SVRn气腹胸腔压力增高nCO下降引起交感功能兴奋n病人头低位n手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）n处理：加深麻醉处理：加深麻醉心律失常心律失常 n高碳酸血症；n使用受体阻滞剂；n麻醉过浅；n牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏；n处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。n皮下气肿 n气胸、纵膈气肿、心包积气n支气管内插管n气栓气栓-最危险的并发症最危险的并发症皮下气肿皮下气肿n原因：腹腔外充气n诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，PETCO2显著增加。n处理：减小气腹压力处理：减小气腹压力(10mmHg)气腹停止后可自行吸收气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是是COPD病人）病人）气胸、纵膈气肿、心包积气气胸、纵膈气肿、心包积气n原因：胸膜破裂、肺大泡破裂n表现：胸肺顺应性，气道压，PaCO2和PETCO2，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊n纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。n处理：停止处理：停止N2O使用使用PEEP纠正低氧；减小气腹纠正低氧；减小气腹压，停气腹后压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的可恢复；肺大泡引起的气胸禁用气胸禁用PEEP；必要时胸穿。；必要时胸穿。支气管内插管支气管内插管n原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位n表现：SpO2迅速，气道压陡n处理：恢复体位，调整气管插管位置处理：恢复体位，调整气管插管位置气栓气栓-最危险的并发症最危险的并发症 n宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见n原因：穿刺针或Trocar误入血管n表现：与气栓大小、进气速度有关n少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高n大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。肺栓塞肺栓塞nECG：呈频发室性早博或缺氧改变；nSpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线；n气道压：无变化；nBP：显著下降；nPETCO2曲线：1分钟 内陡速下降。n诊断：TEE，PAC(PAP)但不是常规监测项目；n最常用指标是SpO2、PETCO2、ABG，a-ETCO2；n预防：缓慢开始气腹预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识、早期识别气栓可减少危害的严重性。别气栓可减少危害的严重性。治疗治疗n停止气腹；n头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；n停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；n增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；n循环功能支持；n必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。n可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。其他并发症其他并发症n血管损伤：出血；n脏器损伤；n返流、误吸；n神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经。术后疼痛术后疼痛n全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，或七氟烷吸入复合瑞芬太尼泵入，停药苏醒后患者即有痛感；n术毕前要进行镇痛替代疗法预防术后疼痛，即缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药，如舒芬太尼10g、芬太尼0.1 mg或氟比洛芬酯50 mg；n多模式镇痛：多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。术后恶心呕吐术后恶心呕吐(PONV)多模式镇吐多模式镇吐n首选静脉麻醉；n减少阿片类药物用量：NSAID；n选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、昂丹司琼、格拉斯琼、氟哌利多等；n术中控制PETCO2在参考范围内，术后尽量排净腹腔内CO2气体；n缩短手术时间。