不孕症诊治的临床路径课件

205-4不孕症诊治的不孕症诊治的临床路径临床路径林芸林芸 主任医师、博士主任医师、博士专家简介：专家简介：历任三届中华医学会广东省妇产科分会妇科内分泌学组委员，主持并完成广东省科技厅等省局级课题四项，擅长治疗不孕症、多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症、流产、月经病、围绝经期综合症和性发育异常等妇科内分泌疾病。广东省人民医院生殖中心广东省人民医院生殖中心2015-4林芸翔实的病史翔实的病史合适的检查合适的检查正确的诊断正确的诊断恰当的治疗恰当的治疗规范的诊疗规范的诊疗2015-4林芸不孕症不孕症 (infertility)(infertility)未避孕、性生活正常未避孕、性生活正常（每周每周2 2次、阴道内射精）次、阴道内射精）一年一年未受孕者未受孕者 一年为一年为87.7%87.7%（初孕率）（初孕率）两年为两年为94.6%(1989)94.6%(1989)2015-4林芸不孕症的定义不孕症的定义 不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居正常性生活同居1 1年或以上而未妊娠者年或以上而未妊娠者 不育（临床定义）：为未采取任何避孕措不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常频率性生活超过施正常频率性生活超过1212个月而不能获得个月而不能获得临床妊娠者的生殖系统疾病临床妊娠者的生殖系统疾病 女性不孕症女性不孕症 男性不育症男性不育症人工辅助生殖技术国际监督委员会（人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（）与世界卫生组织（WHO）修正修正ART术语词汇表术语词汇表20082015-4林芸不孕的分类不孕的分类 原发原发性不孕性不孕 继发继发性不孕性不孕 绝对不孕绝对不孕 相对不孕相对不孕2015-4林芸发发 病病 率率 广东人口广东人口1043010430万人（育龄人口三分之一）万人（育龄人口三分之一）不孕率不孕率7.0%7.0%24.1%24.1%（平均（平均14.7%14.7%）约约240240万对不孕夫妇万对不孕夫妇世界卫生组织预测世界卫生组织预测:不孕症是本世纪仅次于不孕症是本世纪仅次于肿瘤和心脑血管病的肿瘤和心脑血管病的第三第三大疾病大疾病2015-4林芸不孕与年龄不孕与年龄 年龄年龄 不孕率（不孕率（%）20-24 7.020-24 7.0 25-29 8.9 25-29 8.9 30-34 14.6 30-34 14.6 35-39 28.7 35-39 28.7 40-44 33.0 40-44 33.0 45 8745 87 年龄与不孕年龄与不孕 不孕的发生率随年龄增长而明显上升不孕的发生率随年龄增长而明显上升 2015-4林芸不孕女性年龄分布不孕女性年龄分布 2015-4林芸不孕症的概况不孕症的概况 女方因素约占女方因素约占40%40%男方因素约占男方因素约占30-40%30-40%男女双方因素约占男女双方因素约占20%20%不明原因约占不明原因约占5-10%5-10%2015-4林芸不孕症的病因不孕症的病因男性因素男性因素排卵障碍排卵障碍盆腔因素盆腔因素免疫因素免疫因素1234不明原因不孕不明原因不孕 52015-4林芸排卵障碍排卵障碍先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良卵巢早衰卵巢早衰多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征黄体功能不足黄体功能不足1234 黄素化卵泡不破裂综合征黄素化卵泡不破裂综合征52015-4林芸盆腔因素盆腔因素生殖道畸型生殖道畸型慢性炎症所致的输卵管不通畅慢性炎症所致的输卵管不通畅子宫内膜异位症子宫内膜异位症生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变12342015-4林芸免疫因素免疫因素v 精浆抗精子抗体（精浆抗精子抗体（MAR)MAR)阳性阳性 (50%)混合抗球蛋白反应混合抗球蛋白反应v 宫颈粘液、精子接触试验宫颈粘液、精子接触试验阳性阳性2015-4林芸不明原因不孕不明原因不孕 当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常：当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常：排卵正常、排卵正常、腹腔镜诊断腹腔镜诊断排除盆腔不孕、排除盆腔不孕、丈夫精液正常而不孕原因又无法解释的时丈夫精液正常而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。候，即诊断为不明原因的不孕症。目前还没有一个真正足够确定诊断的标准目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。2015-4林芸男性因素男性因素详细的病史详细的病史123完整的体检完整的体检精液分析精液分析2015-4林芸不孕症筛查临床路径（一不孕症筛查临床路径（一）男方精液检查男方精液检查 精液分析精液分析 精子形态分析精子形态分析 2015-4林芸精液检查的注意事项精液检查的注意事项 禁欲禁欲 2 27 7 天天 隔隔7 7天以上做第二次检查天以上做第二次检查 用广口、干净、消毒容器用广口、干净、消毒容器 手淫取精，不宜用避孕套和中断性交手淫取精，不宜用避孕套和中断性交 写好标记写好标记 全份精液送检全份精液送检 在在1 1小时内送检（小时内送检（20204040环境）环境）2015-4林芸WHOWHO精液参考值变化情况精液参考值变化情况pH体积体积(ml)浓度浓度(106/ml)活动率活动率(%)存活率存活率(%)正常形态正常形态(%)第四版第四版（1999）7.2 2 20a25a+b505015 第五版第五版（2010）7.2 1.5 15(总数总数39)PR32PR+NP405842015-4林芸精浆生化项目临床意义精浆生化项目临床意义 应用应用 无精、少精、弱精、精液量少、前列腺炎无精、少精、弱精、精液量少、前列腺炎 前列腺前列腺生化指标生化指标 锌锌20 、柠檬酸、酸性磷酸酶柠檬酸、酸性磷酸酶 附睾附睾生化指标生化指标 中性中性-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶20 、肉毒碱、肉毒碱 精囊腺精囊腺生化指标生化指标 ：果糖：果糖132015-4林芸男性免疫因素男性免疫因素 精子、精浆在体内产生对抗自身精子的精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，称抗体，称抗精子抗体抗精子抗体。使精子发生自身。使精子发生自身凝集。凝集。v精浆抗精子抗体（精浆抗精子抗体（MAR)MAR)：混合抗球蛋白反应混合抗球蛋白反应2015-4林芸WHO 2010WHO 2010年的手册年的手册 精液检查的九种分类精液检查的九种分类1 1、包被抗体的精子、包被抗体的精子2 2、正常精液、正常精液3 3、正常精子参数，、正常精子参数，但有凝集、精浆异常、但有凝集、精浆异常、WBCWBC增加增加4 4、畸形精子症、畸形精子症5 5、弱精子症、弱精子症6 6、少精子症、少精子症7 7、隐匿性精子症、隐匿性精子症8 8、无精子症、无精子症9 9、无精液症、无精液症2015-4林芸精液分析异常精液分析异常精子密度精子密度 15 million/mL（少精症）（少精症）前向运动率（前向运动率（a+b)32%（弱精症）（弱精症）正常形态正常形态 5 million/mL IUI 5 million/Ml IVF 2 million/Ml ICSI准确评估方法：准确评估方法：精液预处理精液预处理 2015-4林芸男性不育诊疗流程男性不育诊疗流程 了解生育有关的病史，尽可能找出病因了解生育有关的病史，尽可能找出病因 了解男性生殖系统解剖（是否有先天性异常）了解男性生殖系统解剖（是否有先天性异常）了解性功能（排除性功能障碍）了解性功能（排除性功能障碍）检查精液质量（精子总数、活动率、存活率、形态学、精浆生化检查精液质量（精子总数、活动率、存活率、形态学、精浆生化）检测精子功能（特殊检查）检测精子功能（特殊检查）生殖内分泌（生殖内分泌（FSHFSH、LHLH、PRLPRL、T T、E E2 2 包括甲状腺、肾上腺等）包括甲状腺、肾上腺等）其他（遗传、生殖道感染等）其他（遗传、生殖道感染等）2015-4林芸女性不孕的检查步骤与诊断女性不孕的检查步骤与诊断辅助检查辅助检查病史收集病史收集体格检查体格检查诊断诊断12342015-4林芸不孕症筛查临床路径（二不孕症筛查临床路径（二）询问病史：与不孕有关的病史、月经史、询问病史：与不孕有关的病史、月经史、孕产史、既往史。孕产史、既往史。妇科检查妇科检查：检查第二性征及内外生殖器：检查第二性征及内外生殖器 子宫大小、位置、质地和活动度子宫大小、位置、质地和活动度 子宫骶骨韧带触痛和结节子宫骶骨韧带触痛和结节 附件增厚和牵拉痛附件增厚和牵拉痛2015-4林芸病史收集病史收集3婚姻史婚姻史1生育史生育史2月经史月经史3过去史过去史4个人史个人史5家族史家族史6精神因素精神因素72015-4林芸结婚年龄结婚年龄健康状况健康状况两地分居否两地分居否性生活异常性生活异常器质性病变器质性病变婚姻史婚姻史2015-4林芸妊娠史、流产史、分娩史，妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史尤其注意既往有无缺陷儿出生史避孕措施及使用时间避孕措施及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况要着重了解宫腔和输卵管情况生育史生育史2015-4林芸初潮年龄初潮年龄月经周期月经周期月经量月经量痛经痛经月经史月经史2015-4林芸月经月经出血出血 模式模式 周期规律性：周期规律性：不规则月经：近一年周期之间不规则月经：近一年周期之间7 7天天 闭经：闭经：6 6个月无月经个月无月经 月经周期频度月经周期频度：频发（频发（35天但天但7天）；缩短（天）；缩短（80ml）；过少（）；过少（5ml）2015-4林芸多有排卵障碍多有排卵障碍排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，需要超声检查或腹腔镜确诊需要超声检查或腹腔镜确诊月经不规律者月经不规律者月经量多者月经量多者有痛经史有痛经史月经异常月经异常2015-4林芸性传播疾病史、生殖器炎症和结核病性传播疾病史、生殖器炎症和结核病肝脏和肾脏疾病肝脏和肾脏疾病其他内分泌或代谢性疾病其他内分泌或代谢性疾病精神刺激、体重改变精神刺激、体重改变 精神、免疫抑制和抗肿瘤药精神、免疫抑制和抗肿瘤药过去史过去史盆腔、生殖器手术史盆腔、生殖器手术史2015-4林芸职业职业不良环境接触史不良环境接触史冶游史冶游史烟酒嗜好烟酒嗜好吸毒史吸毒史个人史个人史2015-4林芸家族遗传性疾病家族遗传性疾病肿瘤病史肿瘤病史相似的病史相似的病史家族史家族史2015-4林芸体格检查体格检查全身检查全身检查 123妇科检查妇科检查 排除全身性疾病排除全身性疾病2015-4林芸第二性征的发育情况第二性征的发育情况毛发分布毛发分布体重体重 体态特征有无异常体态特征有无异常全身检查全身检查2015-4林芸发育、畸形发育、畸形炎症炎症包块包块妇科检查妇科检查2015-4林芸盆腔的双合诊和三合诊检查盆腔的双合诊和三合诊检查强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。查。重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。断。2015-4林芸结核病结核病甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下垂体病变垂体病变肾上腺疾病肾上腺疾病排除全身性排除全身性疾病疾病2015-4林芸不孕症筛查临床路径（三）不孕症筛查临床路径（三）排卵监测排卵监测2015-4林芸卵泡卵泡EPLHFSH排卵前峰值的正常值排卵前峰值的正常值E2PFSHLHPRLT均值均值34.570.217.512.6816.250.21标准差标准差20.090.152.111.618.480.12E2P均值均值150.619.5标准差标准差45.13.8黄体期峰值黄体期峰值E2PFSHLHPRLT均值均值347.640.2815.1039.1320.580.32标准差标准差40.870.195.3723.569.210.15早卵泡期的正常值早卵泡期的正常值2015-4林芸基础体温测定基础体温测定宫颈粘液评分宫颈粘液评分B超监测卵泡发育及排卵超监测卵泡发育及排卵诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查血清血清E2、P、LH峰或尿峰或尿LH峰监测峰监测卵巢功能卵巢功能检查检查阴道细胞学检查阴道细胞学检查排卵监测排卵监测2015-4林芸基础体温测定基础体温测定有排卵或体内有孕酮产生有排卵或体内有孕酮产生黄体功能不足黄体功能不足无排卵无排卵双相体温双相体温高温相高温相11天天单相体温单相体温2015-4林芸双相基础体温双相基础体温 2015-4林芸无排卵无排卵2015-4林芸经阴道超声动态排卵监测经阴道超声动态排卵监测精确、方便、无创伤且价廉精确、方便、无创伤且价廉周期规则者一般于周期的第周期规则者一般于周期的第1112天开天开始，大约进行始，大约进行34次的动态监测，直到次的动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为1825mm排卵异常者，连续监测排卵异常者，连续监测23个周期个周期排卵监测排卵监测2015-4林芸B超监测超监测-卵泡卵泡2015-4林芸B超监测超监测-内膜内膜2015-4林芸尿尿LHLH监测监测2015-4林芸B超监测超监测-卵泡卵泡2015-4林芸B超监测超监测-内膜内膜2015-4林芸B超监测超监测-内膜内膜2015-4林芸B B超监测超监测-卵泡卵泡2015-4林芸 血清雌二醇、孕酮、黄体生成素（LH）峰或尿LH峰监测P值：值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升LH峰下降较缓慢，约峰下降较缓慢，约20小时小时高峰平台期约高峰平台期约16小时小时LH峰上升期约峰上升期约1620小时小时E2峰峰 LH峰出现至消退持续时间约峰出现至消退持续时间约54小时小时2015-4林芸垂体性激素垂体性激素卵泡刺激素（卵泡刺激素（FSH）：）：410U/L黄体生成素（黄体生成素（LH）：310U/L垂体泌乳素（垂体泌乳素（PRL)：25ng/ml2015-4林芸卵巢性激素卵巢性激素雌二醇（雌二醇（E）：）：60pg/ml睾睾 酮酮（T）：）：5ng/ml(有排卵）有排卵）2015-4林芸FSH值介于值介于1020U/，卵巢的反应较差，卵巢的反应较差FSH值值20U/，提示卵巢功能衰退，提示卵巢功能衰退促卵泡素（促卵泡素（FSH）测定）测定FSH值值10 U/5U/，提示卵巢的反应良好，提示卵巢的反应良好2015-4林芸LH/FSH值值2，是多囊卵巢综合征的生化特征之一，是多囊卵巢综合征的生化特征之一隐匿性的隐匿性的LH峰，提示卵母细胞提早黄素化峰，提示卵母细胞提早黄素化促黄体生成素（促黄体生成素（LH）测定）测定排卵在排卵在LH峰值出现后峰值出现后3640小时发生小时发生2015-4林芸溴隐亭溴隐亭2.5mg/d，睡前服，睡前服，4-7天后增加剂量至天后增加剂量至5mg/d，连续治疗连续治疗 Add your text in here泌乳素（泌乳素（PRL）测定）测定正常值为正常值为525ng/ml，反复反复35ng/ml者需要治疗者需要治疗2015-4林芸P3ng/ml可以明确未排卵可以明确未排卵 P15ng/ml，预示有排卵且黄体功能正常，预示有排卵且黄体功能正常孕酮（）测定孕酮（）测定排卵后的排卵后的78天的值可以最准确判断黄体功能天的值可以最准确判断黄体功能2015-4林芸 Add your text in hereE2过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳雌二醇（雌二醇（E2）测定）测定第第3天天E280pg/ml，提示前一周期黄体，提示前一周期黄体功能不足和卵巢功能不良功能不足和卵巢功能不良E2过高提示卵巢过度刺激综合征（过高提示卵巢过度刺激综合征（OHSS）可能）可能2015-4林芸 T值反映总睾酮值，正常值为值反映总睾酮值，正常值为0.7-0.8nmol/L但不能反应具有生物活性的游离但不能反应具有生物活性的游离T值值游离睾酮（游离睾酮（FT）或游离睾酮指数（）或游离睾酮指数（FTI），），可以真正反映体内雄激素的活性可以真正反映体内雄激素的活性睾酮（）测定睾酮（）测定过高的雄激素是持续性不排卵重要原因过高的雄激素是持续性不排卵重要原因DHEA-S特异性地代表肾上腺来源的雄激素特异性地代表肾上腺来源的雄激素2015-4林芸皮质醇、促肾上腺激素、性激素结合球蛋白皮质醇、促肾上腺激素、性激素结合球蛋白垂体兴奋试验、垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验、地塞米松抑制试验、ACTH刺激试验刺激试验其它激素的测定其它激素的测定胰岛素和糖耐量试验、促甲状腺激素、胰岛素和糖耐量试验、促甲状腺激素、17羟孕酮羟孕酮2015-4林芸卵巢功能卵巢功能子宫内膜结核子宫内膜结核子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜活组子宫内膜活组织检查织检查2015-4林芸月经周期检查项目月经周期检查项目月经月经 早卵泡期早卵泡期 月经月经2-52-5天：天：FSHFSH、LHLH、PRLPRL、E E2 2、T T 卵泡期卵泡期 B B超监测卵泡超监测卵泡 排卵期排卵期 B B超监测卵泡超监测卵泡宫颈粘液宫颈粘液 黄体期黄体期 孕酮孕酮子宫内膜活检子宫内膜活检(月经来潮月经来潮6h6h内）内）2015-4林芸不孕症筛查临床路径（四）不孕症筛查临床路径（四）输卵管通畅性检查输卵管通畅性检查2015-4林芸输卵管通畅性检查输卵管通畅性检查 (B超介导）超介导）输卵管通液术输卵管通液术 子宫输卵管子宫输卵管造影造影术术 子宫输卵管三维超声造影子宫输卵管三维超声造影 腹腔镜腹腔镜检查检查 宫腔镜宫腔镜检查检查 (输卵管口插管通液）输卵管口插管通液）2015-4林芸输卵管通畅性检查输卵管通畅性检查-HSG2015-4林芸输卵管炎并积水输卵管炎并积水2015-4林芸腹腔镜检查腹腔镜检查可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连，可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检。凝或活检。2015-4林芸宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔粘连宫腔粘连粘膜下肌瘤、息肉粘膜下肌瘤、息肉子宫畸形子宫畸形1232015-4林芸不孕症筛查临床路径（五）不孕症筛查临床路径（五）宫颈因素不孕宫颈因素不孕性交后试验性交后试验 前一晚同房一次，于同房后前一晚同房一次，于同房后9 91212小时小时 分别用分别用1ml1ml注射器在女方宫颈和阴道穹窿抽注射器在女方宫颈和阴道穹窿抽 取分泌物送显微镜检查取分泌物送显微镜检查2015-4林芸不孕症筛查临床路径（六）不孕症筛查临床路径（六）免疫指标免疫指标2015-4林芸v 精浆抗精子抗体（精浆抗精子抗体（MAR)MAR)阳性阳性 (50%)混合抗球蛋白反应混合抗球蛋白反应v 宫颈粘液、精子接触试验宫颈粘液、精子接触试验阳性阳性2015-4林芸宫颈粘液、精液相合试验宫颈粘液、精液相合试验 取一滴排卵期宫颈粘液和一滴液化的精液取一滴排卵期宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距放于玻片上，两者相距2-3mm，轻晃玻片，轻晃玻片使两滴液体相互接近使两滴液体相互接近 光镜下观察精子的穿透能力。若能子能穿光镜下观察精子的穿透能力。若能子能穿过粘液并继续向前运行，表明宫颈粘液中过粘液并继续向前运行，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。无抗精子抗体。2015-4林芸男女双方免疫学检查男女双方免疫学检查性交后试验性交后试验宫颈粘液、精液相合试验宫颈粘液、精液相合试验抗精子抗体的检测抗精子抗体的检测1232015-4林芸检查与诊断检查与诊断 初步评估初步评估病史病史体检体检月经不规则月经不规则无排卵无排卵 HSG 宫腔镜宫腔镜子宫内病变子宫内病变腹腔镜腹腔镜评估正常评估正常HSG输卵管阻塞输卵管阻塞 精液分析异常精液分析异常排卵障碍排卵障碍 输卵管因素输卵管因素不明原因不明原因子宫因素子宫因素男性因素男性因素进一步检查和治疗进一步检查和治疗 2015-4林芸不孕症的治疗不孕症的治疗 Causes Treatment 诱导排卵；诱导排卵；输卵管手术输卵管手术,宫腔镜手术；宫腔镜手术；免疫抑制药物或手术免疫抑制药物或手术 不排卵不排卵输卵管因素输卵管因素子宫因素子宫因素免疫因素免疫因素无精子症无精子症遗传因素遗传因素手术治疗后手术治疗后Assisted Reproductive Technologies(ART)辅助生育技术辅助生育技术不明原因不明原因2015-4林芸药物治疗药物治疗辅助生殖技术辅助生殖技术心理期待心理期待不孕症治疗不孕症治疗方法方法手术治疗手术治疗2015-4林芸药物治疗药物治疗4诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物1235诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案的特点及选择诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案的特点及选择促排卵的促排卵的HCG使用时机使用时机诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测2015-4林芸诱发排卵的药物诱发排卵的药物4促性腺激素（促性腺激素（ganodotropin，Gn）1235促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRH agonist，GnRH-a）类雌激素药物：氯米酚（类雌激素药物：氯米酚（clomophene，CC）芳香化酶抑制剂：来曲唑芳香化酶抑制剂：来曲唑多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂6甾体类激素药物甾体类激素药物2015-4林芸诱发排卵的方案诱发排卵的方案Gn/GnRH-ant/HCG：固定或灵活给药方案：固定或灵活给药方案来曲唑来曲唑/Gn/HCGGn/HCGCC/Gn/HCG氯米酚：氯米酚：PCOS一线治疗药物一线治疗药物GnRH-a/Gn/HCG：有长方案、短方案、超长方案、超短方案：有长方案、短方案、超长方案、超短方案2015-4林芸PCOS治疗流程治疗流程一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗三线治疗三线治疗生活方式：运动、饮食、心理生活方式：运动、饮食、心理抗雄激素、治疗胰岛素抵抗抗雄激素、治疗胰岛素抵抗诱导排卵诱导排卵：CC，来曲唑来曲唑，Gn 腹腔镜打孔、超声微创腹腔镜打孔、超声微创IVF-ET、IVM-ET2015-4林芸促排卵的促排卵的HCGHCG使用时机使用时机 HCGHCG使用时机很重要使用时机很重要 参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量泡的数量 如以诱发排卵为目的，则在如以诱发排卵为目的，则在LHLH峰出现后注射峰出现后注射 如以取卵为目的，则主导卵泡中有如以取卵为目的，则主导卵泡中有1 1个达个达18mm18mm或或3 3个达个达17mm17mm，或外周血，或外周血E2E2水平达每个水平达每个主导卵泡主导卵泡1110pmol/L1110pmol/L。2015-4林芸手术治疗手术治疗开腹手术开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术宫腔镜手术宫腔镜手术1232015-4林芸手术治疗手术治疗常采用的常采用的微创微创 手术手术PCOSPCOS卵巢卵巢 楔切楔切卵巢卵巢 打孔打孔慢性盆腔炎慢性盆腔炎盆腔粘连盆腔粘连 松解松解输卵管手术输卵管手术内异症内异症囊肿剥除囊肿剥除盆腔粘连盆腔粘连 松解松解应针对患者年龄、手术应针对患者年龄、手术史、卵巢功能慎重选用史、卵巢功能慎重选用不同术式各有利弊不同术式各有利弊有效期短有效期短手术技巧很重要手术技巧很重要2015-4林芸不孕症治疗不孕症治疗方式选择方式选择30岁岁35岁岁35岁岁卵巢储卵巢储备正常备正常不孕时不孕时间短间短一般指导一般指导病因治疗病因治疗有强烈有强烈助孕指征助孕指征卵巢储卵巢储备不良备不良积极积极助孕技术助孕技术可采用可采用助孕技术助孕技术病因治疗病因治疗后妊娠率低后妊娠率低2015-4林芸不孕症不孕症不孕不孕11年年输卵管通液试验或输卵管通液试验或超声下通液试验超声下通液试验X X线子宫输卵管造影或线子宫输卵管造影或超声下输卵管造影超声下输卵管造影有盆腔炎史有盆腔炎史有流产等宫内操作史有流产等宫内操作史放置放置IUDIUD史史阑尾炎、宫外孕史阑尾炎、宫外孕史结核史结核史STDSTD史史不孕不孕2 2年年无异常无异常,6 6个月未个月未孕孕,排除其它因素排除其它因素远端阻塞、积水远端阻塞、积水输卵管周围粘连输卵管周围粘连近端阻塞近端阻塞腹腔镜手术腹腔镜手术选择性输卵管造影选择性输卵管造影及疏通术及疏通术/宫腹腔镜宫腹腔镜联合疏通联合疏通开腹输卵管手术开腹输卵管手术助孕术助孕术6-126-12个月个月未妊娠未妊娠不通不通不畅不畅输卵管因素诊治流程输卵管因素诊治流程2015-4林芸输卵管手术后管理输卵管手术后管理v腹腔镜诊断轻或中度输卵管疾病腹腔镜诊断轻或中度输卵管疾病 35岁于修复手术治疗后岁于修复手术治疗后12个月仍不孕者个月仍不孕者；35岁或卵巢储备功能减退者尽早治疗岁或卵巢储备功能减退者尽早治疗v输卵管积水（直径输卵管积水（直径2cm）造口术后。）造口术后。v输卵管吻合术后输卵管吻合术后12个月仍不孕。个月仍不孕。v双侧输卵管近端阻塞插管治疗术后双侧输卵管近端阻塞插管治疗术后6个月个月仍不孕。仍不孕。2015-4林芸有关输卵管性不孕治疗的争论有关输卵管性不孕治疗的争论 IVF-ETIVF-ET前是否需切除前是否需切除/结扎输卵管积水？结扎输卵管积水？结扎或切除后可能提高助孕结局结扎或切除后可能提高助孕结局 手术对卵巢血运、卵巢储备的影响手术对卵巢血运、卵巢储备的影响 对卵巢功能不良者、高龄要慎重手术！对卵巢功能不良者、高龄要慎重手术！反复输卵管妊娠患者输卵管的处理反复输卵管妊娠患者输卵管的处理有关输卵管性不孕治疗的争论有关输卵管性不孕治疗的争论2015-4林芸子宫内膜异位症子宫内膜异位症 微小轻度子宫内膜异位症微小轻度子宫内膜异位症 腹腔镜下治疗，期待腹腔镜下治疗，期待6个月个月 没妊娠，给予没妊娠，给予6个月的刺激周期的个月的刺激周期的IUI 术后术后1年未孕，年未孕，IVF-ET 中度重度子宫内膜异位症中度重度子宫内膜异位症 手术治疗手术治疗+GnRH-a36月月 及早及早IVF-ET2015-4林芸不孕症规范化诊治不孕症规范化诊治分析循证数据分析循证数据正确的诊断正确的诊断恰当的治疗恰当的治疗 2015-4林芸谢谢您的聆听！