狼疮肾炎的诊治PPT课件

狼疮肾炎的诊治狼疮肾炎的诊治北北京京大学大学 第一医院第一医院 肾内科肾内科 刘玉春刘玉春狼疮性肾炎狼疮性肾炎 LN:LN:是是SLE累及肾脏的表现累及肾脏的表现 1.SLE 患者中患者中 5080 有有LN 的临床表现的临床表现 2.SLE 患者中患者中 90100 有有LN 的病理表现的病理表现 3.LN是继发肾脏疾病常见的一种是继发肾脏疾病常见的一种 LNLN病因病因遗传与体质遗传与体质 1.近亲子女、同卵孪生发病率高近亲子女、同卵孪生发病率高 2.黑人与亚裔人发病率明显增高黑人与亚裔人发病率明显增高 3.女性发病率高于男性女性发病率高于男性 4.男性男性LN患者雌酮羟基化产物高患者雌酮羟基化产物高 提示遗传与雌激素在本病中作用提示遗传与雌激素在本病中作用 环境因素环境因素 1.病毒感染病毒感染 2.药物因素药物因素 3.紫外线紫外线 LN LN 的发病机理的发病机理 免疫复合物性肾炎免疫复合物性肾炎 （DNA+Anti-DNA Antibody）1.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积-DNA+抗抗DNA DNA 结合在结合在GBM 上上+抗抗DNA2.原位形成免原位形成免 疫复合物疫复合物 胶原胶原 IV+抗抗GBM3.免疫调节障碍免疫调节障碍 多克隆多克隆B细胞活化细胞活化 产生多种自身抗体产生多种自身抗体,免疫调节障碍免疫调节障碍LN LN 的临床表现的临床表现 LN特点：特点：多种多样，多种多样，轻重不轻重不等等 1.亚临床型（临床寂静型）亚临床型（临床寂静型）2.轻轻 型型 3.肾炎综合征肾炎综合征 4.肾病综合征肾病综合征 3.肾病综合征和肾炎综合征肾病综合征和肾炎综合征 4.急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 5.肾小管肾小管-间质受损表现间质受损表现 6.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 7.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 危重危重LN临床指标临床指标 急性肾衰竭急性肾衰竭/RPGN NS/肾炎综合征肾炎综合征 HUS/TTP表现表现 小血管炎小血管炎 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 恶性高血压恶性高血压 狼疮危象狼疮危象 LNLN活动时化验检查活动时化验检查（一）（一）1.Hb、WBC、PLT 网织红细胞网织红细胞、ESR 2.尿尿蛋白蛋白，RBC，WBC,尿酶尿酶,比重比重 3.肝功能肝功能,肾功能肾功能,血浆白血浆白/球蛋白球蛋白 蛋白电泳异常蛋白电泳异常、类风湿因子、类风湿因子(+)免疫球蛋白免疫球蛋白LNLN活动时化验检查（二）活动时化验检查（二）4.免疫学检查 ANA，抗抗dsDNA,Sm,SSA（Ro）及）及SSB（La）其它：其它：Coombs试验试验,ANCA,抗磷脂抗体抗磷脂抗体 补体：补体：CH50,C3,C1q,C4 ,备解素及备解素及B 因因 皮肤狼疮带：皮肤狼疮带：70%的狼疮病人可阳性的狼疮病人可阳性 LE细胞：活动性细胞：活动性SLE40%70%可阳性可阳性 诊断狼疮的特异性仅次于诊断狼疮的特异性仅次于 抗抗Sm及及 抗抗dsDNA 活动性活动性LN抗抗dsDNA滴度高，血滴度高，血C3明显下降明显下降LNLN的肾外表现的肾外表现 1.皮肤皮肤 2.血液血液 3.神经神经 精神精神 4.心血管心血管 5.消化消化 6.呼吸呼吸 LN LN 的基本病理的基本病理1.肾小球病变：肾小球病变：原有细胞增生原有细胞增生 炎性细胞润炎性细胞润 IC沉积沉积 毛细血管袢节段性坏毛细血管袢节段性坏死死 2.肾小管间质：肾小管间质：小管坏死、萎缩小管坏死、萎缩 间质细胞浸润间质细胞浸润,纤纤维化维化 3.小血管病变：小血管病变：高血压血管病变高血压血管病变 免疫性微血管病免疫性微血管病 坏死性小血管炎坏死性小血管炎 血栓性微血管病血栓性微血管病LN LN 光镜病理光镜病理 一、一、LNLN肾小球病变肾小球病变 型 正常 型 弥漫系膜增生 型 局灶节段改变 型 弥漫增生 型 膜性病变 型 硬化性病变 狼疮性间质性肾炎 (1982(1982，WHO WHO 分分6 6型型)重症活动重症活动LNLN病理类型病理类型 *型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动 *部分部分型型.型型 LN可有活动表现可有活动表现 LNLN病理活动性指标病理活动性指标 1.肾小球内弥漫性细胞增生（内皮系膜）2.细胞性新月体 3.节段性毛细血管袢坏死 4.白金耳，透明血栓 5.肾间质水肿,单核细胞浸润 6.坏死性小血管炎 LN LN 光镜的病理特点光镜的病理特点 不典型（多样化）不典型（多样化）可转型（多变化）可转型（多变化）LNLN光镜病理光镜病理二、小管及间质病变二、小管及间质病变小管间质病变约占小管间质病变约占60%70%常见于常见于 型，也见于型，也见于 型型 少见于少见于 型，很少见于型，很少见于型型 可单纯表现为间质小管病变可单纯表现为间质小管病变 间质水肿，炎性细胞浸润间质水肿，炎性细胞浸润 小管损害小管损害 临床可呈急性肾衰表现临床可呈急性肾衰表现 LN光镜病理光镜病理三、小血管病变三、小血管病变高血压引起的血管病变高血压引起的血管病变免疫介导的微血管病变免疫介导的微血管病变（HUS、TTP）与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化抗中性白细胞胞浆抗体（抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）引起的坏死性小血管炎（少见）引起的坏死性小血管炎（少见）临床可出现急性肾衰竭临床可出现急性肾衰竭 LN LN 的免疫病理的免疫病理 免疫病理：免疫病理：满堂亮满堂亮v肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积v肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性v间质小血管间质小血管,免疫荧光阳性免疫荧光阳性 LN LN 的的电镜电镜病理病理v大块电子致密物广泛沉积于肾小球内大块电子致密物广泛沉积于肾小球内v管网状结构管网状结构v指纹状结构指纹状结构(一一)SLE诊断诊断:ARA-1982年年 4项项/11项项(二二)肾脏病变肾脏病变 肾受累的临床表现 肾活检病理 肾活动病变 LN LN 的诊断的诊断SLESLE诊断诊断-ARA(1982)ARA(1982)标准标准 1.蝶形红斑 2.盘状红斑 3.光敏感 4.口腔溃疡 5.关节炎 6.蛋白尿 +(0.5g/24h)或细胞管型 7.癫痫或精神症状 8.胸膜炎或心包炎 9.溶贫或WBC或BPC或淋巴细胞 10.抗ds DNA(+)/抗Sm(+)/LE细胞(+)/梅毒反应(+)11.ANA(+)（4条或以上者可诊断）LN LN 的鉴别诊断的鉴别诊断系统性病变：紫癜肾,小血管炎肾损害,肾淀粉样变蛋白尿：原发性GN,乙肝肾,糖尿病肾,骨髓瘤肾恶性高血压：原发性,硬皮病肾危象,IgAN急性肾衰：特发RPGN，ATN,AIN,原发镜下多发小血管炎 糖皮质激素（糖皮质激素（1 1）p适应症肾病综合征和/或肾炎综合征 适用于重症、活动重症、活动 LNp用法强的松40mg60mg/d，23个月病情稳定后渐撤药10mg15mg/d 维持35年或更长时间 用药注意强的松的副作用强化治疗（强化治疗（2 2）1.甲基强的松龙冲击治疗甲基强的松龙冲击治疗2.2.血浆置换与免疫吸附血浆置换与免疫吸附环磷酰胺（环磷酰胺（3 3）p作用：常与强的松合用，加强疗效易 于减量；减少复发；保护肾功能p适应症：广泛用于重症、活动性LNp用法：口服：2mg/d/kg3M;静脉：0.5-0.75-1.0/M2,4Wx6；每3月一次 缓解后共一年p副作用：肝损害、抑制骨髓、性腺损害 出血性膀胱炎、远期泌尿系癌 环孢菌素环孢菌素A A（4 4）狼疮肾治疗的二线药物p适用于：LN表现为NS可伴肾 对常用强的松与CTX治疗无效 或有禁忌证者p用法：35mg/kg/d，常与强的松合用 36个月；监测血浓度p副作用：肝、肾毒性、高血压、高血钾吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯-骁悉（骁悉（5 5）新型的免疫抑制药有效控制难治性或初治的型 LN减轻狼疮肾炎活动性病变治疗尿蛋白/血尿、改善肾功能改善贫血、白血球减少改善自身抗体明显改善全身活动狼疮IgGIgG静脉滴注（静脉滴注（6 6）适用于：活动狼疮肾并发感染，妊娠合并狼疮肾 强的松与细胞毒药治疗有禁忌证或无效IgG用法：每天0.4g/kg 35天为一疗程 一个月后可重复副作用：发热、皮疹、肾功能损害 辅助治疗（辅助治疗（7 7）血小板解聚集药：潘生丁及阿斯匹林高凝药：肝素或华法令溶栓药：尿激酶去纤维蛋白：腹蛇抗栓酶 透析治疗（透析治疗（8 8）严重急性肾衰时，透析抢救生命 初期抗dsDNA滴度高，血C3，LN活动随着透析及强的松治疗 ，活动LN被控制急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复晚期：维持生命影响影响LNLN预后因素预后因素 1.医疗水平，经济状况：早诊断,早治 治疗积极而不过分，可明显改善预后 2.病理类型：活动类型预后差 3.病理学损害程度 (1)AI积分 12 分是终末肾衰危险因素 (2)CI积分 2 分 发生肾功不全机会增加 4分 必然发展到终末肾衰影响影响LNLN预后因素预后因素 4.临床症状严重预后差临床症状严重预后差l难治肾病综合征预后差l血压持续性升高预后差l肾衰竭不缓解预后差 LNLN患者死亡原因患者死亡原因 1.严重感染 2.肾外狼疮病变脑狼疮 狼疮性血液系统危象 3.心血管严重受损 4.肺、消化道出血 5.肾功能进展性恶化 谢谢 谢谢