肌腱缝合技术

肌腱的缝合和固定技术411医院骨科讲座鹅颈畸形(swan-neck deformity)钮孔畸形(boutonniere deformity)根据外伤史，受伤部位，各指关节屈曲障碍情况，能够判断各指是深腱还是根据外伤史，受伤部位，各指关节屈曲障碍情况，能够判断各指是深腱还是浅腱浅腱(拇指是长腱或短腱拇指是长腱或短腱)断裂及断裂属于哪个区。断裂及断裂属于哪个区。屈指肌腱分区屈指肌腱分区Verdan分类分类区：区：手指中节指浅屈肌止手指中节指浅屈肌止点到末节指深屈肌的止点点到末节指深屈肌的止点间，拇指为近节中部到拇间，拇指为近节中部到拇长屈肌腱止点。长屈肌腱止点。区：区：中节指骨中部至掌骨中节指骨中部至掌骨颈部，常被称为颈部，常被称为“无人无人区区”(no mans land)，拇指为近节指骨颈到掌骨拇指为近节指骨颈到掌骨颈，即腱鞘区。颈，即腱鞘区。区：区：“手掌区手掌区”，即从掌骨，即从掌骨颈部到腕横韧带的远侧缘。颈部到腕横韧带的远侧缘。区：区：腕管区。腕管区。区：区：前臂区。前臂区。肌腱缝合要求肌腱缝合要求肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小。腱断端血循环影响小。遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露。露。选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤。腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤。肌腱缝合方法肌腱缝合方法一、肌腱端一、肌腱端端缝合法端缝合法适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。Bunnell缝合法：缝合法：用双直针涤纶单丝线用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合缝合此法操作复杂，缝合此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。用，现已基本不用。“8”字缝合法字缝合法此方法操作简此方法操作简便，肌腱缝合便，肌腱缝合处抗张力较弱。处抗张力较弱。抽出式钢丝法抽出式钢丝法 选用选用36#38#钢丝或钢丝或5-0无创伤钢丝肌无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。近端将钢丝抽出。Kessler缝合法缝合法用双直针，涤纶丝用双直针，涤纶丝线线(5-0)缝合。缝合。此方法抗张力较强，此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有缝接，配合支具有控制的早期被动活控制的早期被动活动。动。改良改良Kessler方法方法 在原方法的基础在原方法的基础上，肌腱缝合处上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝加缝一圈间断缝合，以加强局部合，以加强局部抗张能力，并使抗张能力，并使缝合处光滑平整。缝合处光滑平整。Kleinert缝合法：缝合法：用用3-0无创直针单丝线缝合，无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。张性更好，在周边间断缝合。Becker缝合法：缝合法：将肌腱断端剪成斜面，用将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。影响，适用于肌腱异位缝合。埋入式缝合法：埋入式缝合法：用单针圈形无用单针圈形无创缝合线纵贯创缝合线纵贯缝合腱两端，缝合腱两端，进针和出针处进针和出针处的线圈均用的线圈均用“8”字缝合固字缝合固定，大部分缝定，大部分缝合线嵌入肌腱合线嵌入肌腱内。内。津下津下(Tsuge)缝合法：缝合法：单针圈形无创缝合线单针圈形无创缝合线距腱断端约距腱断端约1.0cm处处横行穿一针，出针后横行穿一针，出针后再套入线圈内，拉紧再套入线圈内，拉紧索住少许腱外膜及腱索住少许腱外膜及腱束。再将针纵向穿入束。再将针纵向穿入肌腱并从腱断端偏掌肌腱并从腱断端偏掌侧处引出针线。再穿侧处引出针线。再穿入对侧断端，偏掌侧入对侧断端，偏掌侧进针，距断端进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使肌出针，牵拉引线使肌腱断端对合，剪断其腱断端对合，剪断其中一根线，在出针处中一根线，在出针处横穿一针，与剪断线横穿一针，与剪断线端打结。端打结。Cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法改良Kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方法,操作简单,对肌腱血运破坏小;单线Kessler 法(2 束)缝线股数过少,可能强度不足,双Kessler加周边缝合能提高其强度。Cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱,故临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修复。汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露,其6 束缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱中难以实施。改良Kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则将线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干扰较轻。鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧,套圈缝合法在肌腱掌侧1/3 轴向缝合,再配合吻合口周缘的精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低,同时轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可有效的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻合口周缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又使断端对合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻炼和减轻粘连。二、肌腱端二、肌腱端-侧缝合法：侧缝合法：编织方法缝合编织方法缝合一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。粗细直径不等的肌腱粗细直径不等的肌腱直径相等的肌腱直径相等的肌腱鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植腱移植肌腱止于骨上的缝合肌腱止于骨上的缝合 肌腱缝合方法这么肌腱缝合方法这么多种，各有不同的优缺多种，各有不同的优缺点，不管采用哪种方法，点，不管采用哪种方法，应力求操作简便，抗张应力求操作简便，抗张力强，缝合对肌腱断端力强，缝合对肌腱断端血循环干扰少，缝合处血循环干扰少，缝合处平整光滑，根据具体情平整光滑，根据具体情况选择应用。况选择应用。新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基本上已统一于急新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基本上已统一于急症时做正规手术。症时做正规手术。肌腱愈合的经典错误肌腱愈合的经典错误肌腱内看不到有出血的血管，割断后能不能肌腱内看不到有出血的血管，割断后能不能像其他组织样自行愈合，一直存在争论。外像其他组织样自行愈合，一直存在争论。外源性愈合论主宰一段很长的时期，它认为肌源性愈合论主宰一段很长的时期，它认为肌腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富的腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富的组织长入肉芽，使其修复。尤其在有鞘管区组织长入肉芽，使其修复。尤其在有鞘管区域，鞘管影响肉芽长入，必须切除部分，才域，鞘管影响肉芽长入，必须切除部分，才能使肌腱愈合。能使肌腱愈合。瘢痕形成瘢痕形成使肌腱粘连，影响肌腱滑动功能是使肌腱粘连，影响肌腱滑动功能是肌腱修复后不可避免的后果。因此，在鞘管肌腱修复后不可避免的后果。因此，在鞘管部分，尤其是部分，尤其是 区，初期处理仅限于修复区，初期处理仅限于修复周围皮肤软组织，晚期肌腱移植以重建屈指周围皮肤软组织，晚期肌腱移植以重建屈指功能。若要作初期修复，切除近端指浅屈肌功能。若要作初期修复，切除近端指浅屈肌腱而缝合指深屈肌腱以减轻粘连，保存活动腱而缝合指深屈肌腱以减轻粘连，保存活动功能。功能。区：区：指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂，可以用指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂，可以用Kessler法直接缝合，如果回缩很远，则可用抽出钢丝法法直接缝合，如果回缩很远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先将近断端肌腱先“8”字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩，然后把肌腱出，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩，然后把肌腱作端端缝合。作端端缝合。也可把远侧屈肌也可把远侧屈肌腱横片一分为二，腱横片一分为二，把近侧腱头夹在把近侧腱头夹在其中作褥式缝合其中作褥式缝合;或把指深屈肌腱或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿抵止处的指骨凿一条缝，掀起骨一条缝，掀起骨片，把腱头埋入片，把腱头埋入骨缝，再对肌腱骨缝，再对肌腱进行缝合。进行缝合。肌腱固定术指深屈肌腱区断裂后远断端长于1cm，但近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节处于功能位，便于捏物稳定。区：区：原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法，采原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法，采取取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复。如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复。将伤口近端腱鞘做将伤口近端腱鞘做L形切口，尽量切开交叉韧带形切口，尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节牵引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为观察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为防止回缩，可用注射针头在其近侧防止回缩，可用注射针头在其近侧1.52cm处处横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个Kessler或采取其他缝法，线头从断端处引出作或采取其他缝法，线头从断端处引出作为牵引用。浅腱当视其断裂在为牵引用。浅腱当视其断裂在Camper交叉的什交叉的什么部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则么部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则两股肌腱分别作两股肌腱分别作“8”字缝合字缝合;断裂在交叉以近，采断裂在交叉以近，采用：用：Kessler法缝合即可，务必使表面光滑。法缝合即可，务必使表面光滑。如浅腱不能修复，则可将其近段切去如浅腱不能修复，则可将其近段切去;远端保存远端保存作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短，作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短，常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用9-0单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作细致缝合，拔去注射针头后屈腕细致缝合，拔去注射针头后屈腕30，然后轻柔，然后轻柔地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以上衣领钩，以Kleinert活动夹板固定。活动夹板固定。如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分腱鞘切去。一般腱鞘切去。一般A2、A4环状韧带应尽量作部分保环状韧带应尽量作部分保留，以保存其滑车作用。如损伤在留，以保存其滑车作用。如损伤在区近端，将区近端，将A 1 滑 车 切 除，并 无 妨 碍，犹 如滑 车 切 除，并 无 妨 碍，犹 如 区 前 移。区 前 移。区：区：肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝合处用蚓状肌包肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，以防粘连。裹，以防粘连。区：区：肌腱在腕管内，此处共通过肌腱在腕管内，此处共通过9条肌腱及正中神经。于皮肤条肌腱及正中神经。于皮肤处做处做Z形切口，将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱形切口，将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以及拇长屈肌腱，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦。缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦。区：区：从肌腱起始到腕管段，有腱周组织包绕，凡有断裂，全部从肌腱起始到腕管段，有腱周组织包绕，凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经如有损伤，一并修复。术后做有加以修复。正中、尺神经如有损伤，一并修复。术后做有控制的活动。控制的活动。拇长屈肌腱拇长屈肌腱游离肌腱移植游离肌腱移植游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修复。但游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。游离肌腱的供腱游离肌腱的供腱 掌长肌腱、趾长掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱。和指浅屈肌腱。掌长肌腱掌长肌腱扁长，最长可切取扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱的首选。趾长伸肌腱较长，是移植肌腱的首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联合较多，常切取呈扁平，肌腱间腱联合较多，常切取第第23趾的伸肌腱。趾的伸肌腱。跖肌腱跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍，该肌腱存在率为腱的一倍，该肌腱存在率为93%。由。由于术前不易检查该肌腱是否缺如，且于术前不易检查该肌腱是否缺如，且位置较深不易切取，现用者较少。位置较深不易切取，现用者较少。示指固有伸肌腱示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌腱较短，一般可切取移植，其肌腱较短，一般可切取8cm。指浅屈肌腱指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较粗大，移植后容易粘连，较少使用。较少使用。进展自体肌腱的来源限制异体肌腱移植的免疫排斥反应碳纤维、硅橡胶和胶原纤维等达不到理想修复材料应具备的不粘连、可吸收、无免疫排斥反应、可腱化、有一定强度等条件。碳纤维增强PGA 加胶原表面涂层与肌腱细胞体外培养形成一种永久性的有生命活性的组织工程肌腱谢谢谢谢！