心肌梗死新定义陈可冀

全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义陈可冀陈可冀 蒋跃绒蒋跃绒2009年年7月月5日日 天津天津什么是心肌梗死？什么是心肌梗死？o 1979年年 WHO定义定义o 2000年年 ESC/ACC再定义再定义o 2007年年 ESC/ACCF/AHA/WHF 全球统一定义全球统一定义心肌梗死诊断心肌梗死诊断ECG血清生物血清生物标志物标志物胸痛胸痛1979年年WHO定义定义满足以下满足以下3项中任何项中任何2项：项：o 病史：胸痛或胸部不病史：胸痛或胸部不适适o 心电图特征性动态改心电图特征性动态改变变o 心肌酶学（或标志物）心肌酶学（或标志物）的升高的升高2000年年 ESC/ACC再定义再定义o 心肌坏死生化标志物肌钙蛋白典型的升高后逐心肌坏死生化标志物肌钙蛋白典型的升高后逐渐降低或渐降低或CK-MB的快速升高后回落的快速升高后回落，加下列，加下列任何任何1项：项：n 心肌缺血症状；心肌缺血症状；n 心电图病理性心电图病理性Q波形成；波形成；n 心电图缺血性改变（心电图缺血性改变（ST段抬高或压低）；段抬高或压低）；n 冠状动脉介入术（如冠脉血管成形术）冠状动脉介入术（如冠脉血管成形术）（生物标志物升高进一步规定为超过正常值的（生物标志物升高进一步规定为超过正常值的99%，变异度应小于，变异度应小于10%）o AMI的病理证据的病理证据2000年心肌梗死再定义的不足之处年心肌梗死再定义的不足之处o 未考虑非侵入性影像技术在诊断中的应用；未考虑非侵入性影像技术在诊断中的应用；o 未包括未包括CABG病人的信息病人的信息；心肌梗死的病理学定义心肌梗死的病理学定义定义为缺血时间过定义为缺血时间过长导致的心肌细胞长导致的心肌细胞坏死坏死-没有改变没有改变心肌梗死标志物的测定心肌梗死标志物的测定o 优先选择肌钙蛋白优先选择肌钙蛋白n 检测肌钙蛋白升高和检测肌钙蛋白升高和/或降低，其中至少一次超或降低，其中至少一次超过参考值上限的过参考值上限的99百分位值，其变异系数百分位值，其变异系数10%o 不具备肌钙蛋白测定时不具备肌钙蛋白测定时n 检测检测CK-MB用用8种不同检测方法测得的不同性别和人种的种不同检测方法测得的不同性别和人种的cTn 99百分位值百分位值用用7种不同检测方法测得的不同性别和人种的种不同检测方法测得的不同性别和人种的CKMB mass百分位值百分位值心肌梗死全球统一定义（2007）o Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force 由 欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合发布o 专家共识文件专家共识文件n Circulation.2007;116:2634-2653.n Eur Heart J.2007;28:2525-2538.n J Am Coll Cardiol.2007;50:2173-2195.关于参考值上限的关于参考值上限的99百分位值百分位值o 有研究者对有研究者对696名健康志愿者（名健康志愿者（18-84岁）按性别和种岁）按性别和种族分层，获取肝素抗凝血浆，用目前市场上的族分层，获取肝素抗凝血浆，用目前市场上的8种检测种检测法检测法检测cTnI、cTnT和和CKMB。结果：。结果：cTnI 99百分百分位值测量值的最低值（位值测量值的最低值（0.06g/L)和最高值（和最高值（0.8g/L)差差13倍倍,且有两种且有两种cTnI检测法显示男性平均检测法显示男性平均值高于女性值高于女性(1.2-2.5倍倍),两种两种cTnI检测法也显示黑色检测法也显示黑色人种高于高加索人种人种高于高加索人种(1.2-2.6倍倍)。心肌梗死全球统一定义（心肌梗死全球统一定义（2007）o Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force 由由 欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病）和美国心脏病学会（学会（ACC）、美国心脏协会（）、美国心脏协会（AHA）和）和世界心脏联盟（世界心脏联盟（WHF）联合发布）联合发布o 专家共识文件专家共识文件n Circulation.2007;116:2634-2653.n Eur Heart J.2007;28:2525-2538.n J Am Coll Cardiol.2007;50:2173-2195.新定义关于急性心肌梗死的诊断标准新定义关于急性心肌梗死的诊断标准（1）o 心脏生物标志物（最好是心脏生物标志物（最好是cTn）升高或升高后降）升高或升高后降低，至少有一次超过参考值上限（低，至少有一次超过参考值上限（URL）99百百分位值，再加上以下至少一项心肌缺血的证据：分位值，再加上以下至少一项心肌缺血的证据：n 缺血症状；缺血症状；n 指示新的心肌缺血的心电图改变（新出现的指示新的心肌缺血的心电图改变（新出现的ST-T改变或左束支传导阻滞）；改变或左束支传导阻滞）；n 心电图出现病理性心电图出现病理性Q波；波；n 影像学证据示新发存活心肌丧失或新发区域性室影像学证据示新发存活心肌丧失或新发区域性室壁运动异常（新）。壁运动异常（新）。急性心肌梗死的诊断标准（急性心肌梗死的诊断标准（2）o 突发、未预料到的心脏性死亡，突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停搏，常伴有心肌缺血的症状、伴随涉及心脏停搏，常伴有心肌缺血的症状、伴随新的新的ST段抬高或新的左束支传导阻滞，冠状段抬高或新的左束支传导阻滞，冠状动脉造影或病理有新鲜血栓的证据。死亡发动脉造影或病理有新鲜血栓的证据。死亡发生于可取得血样之前或生物标志物在血中出生于可取得血样之前或生物标志物在血中出现之前。现之前。（新）（新）急性心肌梗死的诊断标准（急性心肌梗死的诊断标准（3）o 基线肌钙蛋白正常的经皮冠状动脉介入治疗基线肌钙蛋白正常的经皮冠状动脉介入治疗术（术（PCI）治疗的患者，生物标志物升高超）治疗的患者，生物标志物升高超过正常上限的过正常上限的99百分位值提示围手术期心肌百分位值提示围手术期心肌坏死。坏死。生物标志物升高超过正常上限的生物标志物升高超过正常上限的3倍定倍定义为与义为与PCI相关的心肌梗死。（新）相关的心肌梗死。（新）已经认识到一种与证实的支架血栓形成相关已经认识到一种与证实的支架血栓形成相关的亚型。的亚型。急性心肌梗死的诊断标准（急性心肌梗死的诊断标准（4）o 基线肌钙蛋白正常的冠状动脉旁路移植术基线肌钙蛋白正常的冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，生物标志物升高超过正常）患者，生物标志物升高超过正常上限的上限的99百分位值提示围手术期心肌坏死。百分位值提示围手术期心肌坏死。o 生物标志物升高超过正常上限的生物标志物升高超过正常上限的5倍加上新的倍加上新的病理性病理性Q波或新的左束支传导阻滞（波或新的左束支传导阻滞（LBBB），），或冠状动脉造影证实新的移植血管或自身冠或冠状动脉造影证实新的移植血管或自身冠状动脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证状动脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定义为据，定义为CABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。（新）（新）急性心肌梗死的诊断标准（急性心肌梗死的诊断标准（5）o 有急性心肌梗死的病理学发现。有急性心肌梗死的病理学发现。陈旧性心肌梗死的诊断标准陈旧性心肌梗死的诊断标准o 符合下列标准之一符合下列标准之一n 发生新的病理性发生新的病理性Q波，伴或不伴临床症状；波，伴或不伴临床症状；n 影像学证据显示局部活力心肌丧失，变薄和不影像学证据显示局部活力心肌丧失，变薄和不能收缩，缺乏非缺血性原因（新）能收缩，缺乏非缺血性原因（新）；n 病理发现已愈合和愈合中的心肌梗死。病理发现已愈合和愈合中的心肌梗死。心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（1）o 1型：型：与缺血相关的自发性与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原心肌梗死，由一次原发性冠状动脉事件如发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和（或）破斑块侵蚀和（或）破裂、裂隙或夹层引起裂、裂隙或夹层引起心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（2）o 2型：继发于缺血的心肌梗继发于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧减死，由于心肌供氧减少或需氧增加引起，少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或心律失常、高血压或低血压。低血压。心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（3）o 3型：突发心脏性死亡，常伴突发心脏性死亡，常伴有心肌缺血的症状，伴有心肌缺血的症状，伴随新发随新发ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB，或冠脉造影和，或冠脉造影和/或病理证实的新鲜血栓或病理证实的新鲜血栓证据，但死亡发生于取证据，但死亡发生于取得血样或心脏标志物升得血样或心脏标志物升高之前高之前 心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（4）o 4a型：伴发于伴发于PCI的心肌梗死的心肌梗死 o 4b型：冠脉造影或尸检证实的冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的心肌梗死心肌梗死 心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（5）o 5型：伴发于伴发于CABG的心肌的心肌梗死梗死 肌钙蛋白升高的非缺血性心脏病原因肌钙蛋白升高的非缺血性心脏病原因心脏挫伤，或由手术、消融、起搏等引起的心脏损伤心脏挫伤，或由手术、消融、起搏等引起的心脏损伤急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞心尖球形综合征心尖球形综合征伴心肌损伤的横纹肌溶解症伴心肌损伤的横纹肌溶解症肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压肌钙蛋白升高的非缺血性心脏病原因（续）肌钙蛋白升高的非缺血性心脏病原因（续）肾功能衰竭肾功能衰竭急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病，如淀粉样变形、血色病、肉状瘤病、硬皮病浸润性疾病，如淀粉样变形、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病，如心肌炎、心肌扩展性疾病、心内膜炎、心包炎炎症性疾病，如心肌炎、心肌扩展性疾病、心内膜炎、心包炎药物毒性或毒素药物毒性或毒素危急患者，尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者危急患者，尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤，尤其是烧伤烧伤，尤其是烧伤30%30%体表面积者体表面积者过度劳累过度劳累可能发生可能发生AMI的缺血性的缺血性ECG改变改变o ST段抬高段抬高n 相邻相邻2个导联新发个导联新发ST段段J点抬高：点抬高：V2-V3导联导联男性男性0.2mv，女性，女性0.15mv，和（或）其，和（或）其他导联他导联0.1mvo ST段压低和段压低和T波改变波改变n 相邻相邻2个导联新发个导联新发ST段水平或下斜型压低段水平或下斜型压低0.05mv，和（或）相邻，和（或）相邻2个导联个导联T波倒置波倒置0.1mv合并高大合并高大R波或波或R/S1陈旧性陈旧性MI的的ECG表现表现o V2V3导联任何导联任何Q波宽度波宽度0.02s或或V2和和V3导导联为联为QS波；波；o 在在I、II、aVL、aVF或或V4V6导联任何两个相导联任何两个相邻导联上邻导联上Q波宽度波宽度0.03s，深度，深度0.1 mV或为或为QS波；波；o 在在V1-V2导联上导联上R波宽度波宽度0.04s，和，和R/S1伴同伴同向直立向直立T波而不存在传导障碍波而不存在传导障碍。新定义带来的影响新定义带来的影响“据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依据时，大约有诊断依据时，大约有30%的过去诊断为的过去诊断为UA的病人，实际上诊断为的病人，实际上诊断为NSTEMI。”Abstract 1204:Incidence of Myocardial Infarction:Impact of the Universal Definition in the Community.Circulation.2008;118:S_1085新定义对公共卫生政策的可能影响新定义对公共卫生政策的可能影响o 卫生统计：官方、人寿保险卫生统计：官方、人寿保险o 赔偿率赔偿率o 驾车、驾机执照驾车、驾机执照o 病离退政策病离退政策o 药物或其他临床试验药物或其他临床试验o 临床指南临床指南新定义有何不足？新定义有何不足？o 很多实验室肌钙蛋白检测精确度达不到很多实验室肌钙蛋白检测精确度达不到99百分位值变异系数百分位值变异系数10%的要求。的要求。n 目前肌钙蛋白目前肌钙蛋白T仅有一家生产，标准化较易实现仅有一家生产，标准化较易实现n 肌钙蛋白肌钙蛋白I生产厂商有数十家，标准化问题尚待生产厂商有数十家，标准化问题尚待解决解决o 随着科学的发展，新的诊断方法和技术的出随着科学的发展，新的诊断方法和技术的出现，心肌梗死的定义将随着变化。现，心肌梗死的定义将随着变化。CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE （中国结合医学杂志）（中国结合医学杂志）基本情况基本情况19951995年创刊年创刊,季刊季刊,80,80页页年改为双月刊年改为双月刊年与年与SpringerSpringer合作合作主管单位主管单位:国家中医药管理局国家中医药管理局主办单位主办单位:中国中西医结合学会中国中西医结合学会 中国中医科学院中国中医科学院20052005年美国年美国医学索引医学索引(IM/Medline)(IM/Medline)收录收录20082008年美国年美国科学引文索引（扩展库）科学引文索引（扩展库）(SCI-E)(SCI-E)收录收录谢谢谢谢谢谢