重症医学资质培训急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭前言 急性呼吸衰竭（acute respiratory failure ARF）尽管近年来，在诊断、检测和治疗手段方面有许多技术进步，急性呼吸衰竭依然是重症监护病房最主要的收治和死亡原因。要点 呼吸衰竭的定义、分类 呼吸衰竭的病因与病理生理 治疗原则：呼吸支持疗法呼吸支持疗法呼吸衰竭的定义 肺通气及换气功能严重障碍 缺氧或伴二氧化碳潴留 一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床综合征 海平面、静息、吸空气 PaO260mmHg（8.0kPa）或伴PaCO250mmHg（6.67kPa）血气分析 I型 PaO260mmHg；PaCO2正常或降低 II型 PaO260mmHg；PaCO250mmHg 呼吸功能障碍 换气功能障碍：氧合功能衰竭 通气功能障碍：泵功能衰竭呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的病因 按引起不同类型的呼衰 引起I型/II型呼衰的原因 按基础疾病分：气道阻塞性病变 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓与胸膜病变 神经肌肉疾病须注意常见病因 基础疾病：临床表现的复杂性 COPD急性加重：I/II 型 肺部感染：肺炎 I 型；合并COPD II型 ARDS：I型；晚期 II 型 颅脑损伤：II 型 失代偿性心功能不全：I 型；II型？（肺部病变）低氧血症的病理生理 肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）低氧血症的病理生理 肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）脑干延髓神经根气道神经神经肌肉接头呼吸肌肉肺胸膜胸壁引起低通气的原因低氧血症的病理生理 肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）通气血流的匹配低氧血症的病理生理 肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）分流75%75%100%75%87.5%分流的原因 肺内 肺炎 肺水肿 肺不张 肺泡萎陷 肺出血或肺挫伤 心内 任何原因引起的右向左分流 Fallots，Eisenmenger,肺动脉高压伴卵圆孔开放低氧血症的病理生理 肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）死腔死腔增加的原因 低血容量 低心输出量 肺栓塞 局部气道压力升高 因潮气量或频率加快导致的短暂的补偿反应低氧血症的病理生理 肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔（吸入氧浓度低）弥散功能障碍 弥散面积减少 肺泡毛细血管膜增厚 血液流经肺毛细血管的时间太短 肺毛细血管弥散血量减少急性呼吸衰竭的处理原则 病因治疗 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 控制感染 维持循环稳定 营养支持 预防并发症呼吸支持疗法 建立通畅的气道 氧疗 机械通气 体外膜肺氧合建立通畅的气道 无论何种原因引起的呼吸衰竭，保持气道通畅是最基本、首要的治疗措施，是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。如气道因痰液、异物或人工气道故障完全阻塞，则无论采取什么方法增加吸氧浓度、进行人工通气都无济于事。人工气道 气管插管 气管切开经皮气管切开经皮气管切开规格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0气管套管呼吸支持疗法 建立通畅的气道 氧疗 机械通气 体外膜肺氧合氧疗的方法 提高吸入氧浓度 注意供氧装置与患者的需求相匹配 高浓度与低浓度的供氧系统 高流量与低量的供氧系统氧疗装置鼻导管 100%氧 低流量 0.55.0 L/min 低浓度 FIO2 15 L/min）可以作为急救复苏应用 极少与空气混入 机械通气 应用急跌通气的指征尚无定论。一般认为：若经过一般给氧治疗扔不能纠正低氧血症和（或）二氧化碳蓄积者，均应视为机械通气的适应症。有创机械通气 目前有创机械通气仍是临床上治疗呼吸衰竭的主要手段，特别适用于 以下情况：意识障碍、呼吸 不规则、气道分泌物多且有 排痰障碍，呕吐反流误吸可 能性大，全身状况差，疲乏明显，严重低氧血症或二氧化碳潴留。达危及生命的程度。无创正压通气 无创正压通气是以鼻（面罩）连接患者和呼吸机的一种机械通气方式，其主要优势在于操作无创，减少气管插管或切开的需要，缩短监护室的停留时间，降低呼吸机相关肺炎的发生。主要用于 意识清醒、能够配合、反流 误吸可能性小的患者。无创通气相对禁忌症 意识水平下降 气道保护能力差 分泌物多 心血管功能不稳定 进行性呼吸功能恶化 上消化道出血体外膜肺氧合 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）主要用于治疗患有极度严重但又潜在可逆的肺部疾病的患者。小结 呼吸衰竭的分型：低氧+/-二氧化碳潴留 血气分析：I 型 II 型 低氧血症最常见的病理生理改变：通气/血流比例失调 二氧化碳潴留：肺泡分钟通气量 呼吸衰竭的治疗原则：改善缺氧与保障通气