多囊卵巢综合征PCOS

一一.简介简介二二.病因及发病机制病因及发病机制六六.治疗治疗四四.临床表现及易感疾病临床表现及易感疾病三三.病理及病理生理病理及病理生理五五.诊断诊断多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征polycystic ovary syndrome PCOS 一、简介一、简介一、简介一、简介17211721年，年，VallisneriVallisneri发现一个年轻的农妇，中等发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大手术中发现双卵巢大 ，表面不平，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮像鸽子蛋一样色白且发亮 1844 1844 年，年，Chereau Chereau 也发现了卵巢硬化性改变也发现了卵巢硬化性改变19351935年，年，Stein and LeventhalStein and Leventhal发现发现 7 7 例妇女，例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚一、简介一、简介男性化男性化 月经异常月经异常 无排卵性不孕无排卵性不孕 成为多囊卵巢综合征成为多囊卵巢综合征(PCOS)(PCOS)Stein and Leventhal(1935)Stein and Leventhal(1935)将典型的卵将典型的卵巢多囊样形态（巢多囊样形态（PCOMPCOM）与以下表现相联系）与以下表现相联系 一、简介一、简介二、病因及发病机制二、病因及发病机制宫内因素宫内因素1.1.宫内高雄激素水平宫内高雄激素水平 2.2.胎儿生长受限胎儿生长受限 3.3.出生低出生低/高体重高体重宫外因素宫外因素药物、环境型内分泌干扰素（药物、环境型内分泌干扰素（EEDEED）心理因素心理因素1.PCOS1.PCOS家系精神心理疾病发生率高家系精神心理疾病发生率高 2.2.应激影响垂体应激影响垂体GnGn的分泌的分泌 EEDEED 一次性塑料杯一次性塑料杯 厨房油烟厨房油烟 室内装潢室内装潢二、病因及发病机制二、病因及发病机制以性腺轴失调为主（无排卵）以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经全身性神经-内分泌内分泌-代谢网络失调代谢网络失调异质性综合征异质性综合征相关因素：相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等基因、环境、生活方式、情绪等不明不明二、病因及发病机制二、病因及发病机制 卵巢卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡增大、包膜厚、囊性卵泡 （闭锁）（闭锁）子宫内膜子宫内膜增生增生 （单纯型、复杂型、不典型）（单纯型、复杂型、不典型）三、病理及病理生理三、病理及病理生理LHFSH下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢GnRH血血E2正正反反馈馈LH峰峰排排卵卵三、病理及病理生理三、病理及病理生理-James(1993)Yu(1997)20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮雄烯二酮 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 T 60T 60 4 4A DHEA DHEASA DHEA DHEAS10%30%睾酮睾酮肾上腺皮肾上腺皮质质卵卵 巢巢男性男性女性女性多毛女性多毛女性总睾酮总睾酮78与与SHBG结合结合80与与SHBG结合结合79与与SHBG结合结合19与与白蛋白结合白蛋白结合19与白蛋白结合与白蛋白结合19与白蛋白结合与白蛋白结合游离睾酮游离睾酮312 与白蛋白结合的睾酮与白蛋白结合的睾酮 （19%）游离睾酮游离睾酮（1%）与与SHBG结合的睾酮结合的睾酮（80%）游离雄激素指数（游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮总睾酮/SHBG浓度浓度100（T/SHBG100）垂体对垂体对GnRHGnRH敏感性敏感性LHLH/P450c17/P450c17酶活性酶活性很多小卵泡分泌雌激素很多小卵泡分泌雌激素 雄激素雄激素高雌激素高雌激素 LHLH正反馈正反馈 雄激素雄激素 FSHFSH负反馈负反馈 雄激素雄激素 1.下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能异常卵巢轴调节功能异常抑制卵泡成熟抑制卵泡成熟合成甾体激素的酶活性增强合成甾体激素的酶活性增强对促肾上腺皮质激素（对促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）敏感性增强）敏感性增强脱氢表雄酮（脱氢表雄酮（DHEADHEA）脱氢表雄酮硫酸盐（脱氢表雄酮硫酸盐（DHEASDHEAS）增加增加2.肾上腺内分泌功能异常肾上腺内分泌功能异常PCOS患者肥胖者居多患者肥胖者居多卵泡成熟障碍卵泡成熟障碍严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗 （雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮症）（雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮症）PCOS患者中高胰岛素血症和患者中高胰岛素血症和IR发生率约为发生率约为50%3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗 PCOS PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导受体信号传导途径缺陷途径缺陷。发生机制不清楚。发生机制不清楚。Dunaif Dunaif 等研究体外培养等研究体外培养PCOSPCOS妇女皮肤成纤维妇女皮肤成纤维细胞，发现细胞，发现50%50%的病人成纤维细胞存在的病人成纤维细胞存在胰岛素受体胰岛素受体自我磷酸化缺陷。自我磷酸化缺陷。4.胰岛素信号转到途径缺陷胰岛素信号转到途径缺陷发病多因性发病多因性临床表现异质性临床表现异质性临床特征临床特征持续无排卵、雄激素过多持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗和胰岛素抵抗四、临床表现四、临床表现雄性激素过多雄性激素过多雌酮过多雌酮过多促性腺激素（促性腺激素（LH/FSH）比例失常）比例失常胰岛素过多胰岛素过多四、临床表现四、临床表现月经异常月经异常不孕不孕肥胖肥胖多毛、痤多毛、痤疮疮黑棘皮症黑棘皮症月经稀发月经稀发 月经周期月经周期35d-635d-6个月个月闭经闭经 原发原发1616岁尚无明显初潮岁尚无明显初潮 继发继发停经时间停经时间6 6个月个月不规则月经出血不规则月经出血 月经周期月经周期 or or 经期经期or or 经量经量无规则性无规则性月经异常月经异常正常性生活，无避孕措施正常性生活，无避孕措施1 1年以上未孕年以上未孕每年每年3 3个月不排卵的患者为稀发排卵个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕不孕分类分类 BMI（kg/m2）相关疾病的危险性相关疾病的危险性*体重过低体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性增加）低（但其他疾病危险性增加）正常范围正常范围 18.5-22.9 平均水平平均水平超重超重 23肥胖前期肥胖前期 23-24.9 增加增加I度肥胖度肥胖 25-29.9 中度增加中度增加II度肥胖度肥胖 30 重度增加重度增加注：注：*疾病危险：糖尿病，高血压，疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据亚洲成人根据BMI对体重进行分类对体重进行分类 肥胖肥胖 臀围比（腰围臀围比（腰围cm/cm/臀围臀围cmcm）WHRWHR表示向心性肥胖的切点表示向心性肥胖的切点 男性男性0.90.9，女性，女性0.80.8 （中国预防医学科学院等对（中国预防医学科学院等对1111个省市城乡个省市城乡4 4万余人抽样调查结果）万余人抽样调查结果）腰围表示向心性肥胖的切点腰围表示向心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性中国肥胖问题工作组：男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥更适合于测量向心性肥胖胖肥胖肥胖向心性肥胖向心性肥胖多毛、痤疮多毛、痤疮高雄激素临床表现之一高雄激素临床表现之一性毛增多性毛增多 性毛（性毛（sexual hair）：）：对性激素有反应的毛发对性激素有反应的毛发 主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位房、耻骨区和腋窝等部位性毛增多性毛增多 1961年至今沿用年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛）多毛评分法，评分法，7分正常，分正常，7分为多毛分为多毛 毛发的生长有种族差异毛发的生长有种族差异 济南市汉族研究：济南市汉族研究：F-G2分分适合适合PCOS多毛标准多毛标准 缺乏中国人群、大样本、多中心研究缺乏中国人群、大样本、多中心研究性毛增多性毛增多 F-G评分评分上唇上唇：外侧少许毛外侧少许毛 外侧小胡须外侧小胡须 胡须向内延伸一半胡须向内延伸一半 胡须延伸至中线胡须延伸至中线 下颌：下颌：少许散在毛少许散在毛 有小丛毛有小丛毛 和完全覆盖、轻和重和完全覆盖、轻和重少少 而色深；而色深；胸部：胸部：乳晕周围数根粗毛乳晕周围数根粗毛 加中线有毛加中线有毛 覆盖面积达胸中线覆盖面积达胸中线3/43/4 完全覆盖完全覆盖背上部背上部 少许散在毛少许散在毛 较多但分散较多但分散 和完全覆盖、轻和重；和完全覆盖、轻和重；背下部背下部 骶部一簇毛骶部一簇毛 一些横向延伸一些横向延伸 覆盖覆盖3/43/4 完全覆盖；完全覆盖；上腹部上腹部 少许中线毛少许中线毛 较多但在中线较多但在中线 和一半和完全覆盖；和一半和完全覆盖；下腹部：下腹部：少许中线毛少许中线毛 一条沿中线毛一条沿中线毛 一条带状中线毛一条带状中线毛 倒倒V V型生长型生长上臂部：上臂部：少许稀疏分布少于少许稀疏分布少于1/41/4 的臂外侧的臂外侧 较多未完全覆盖较多未完全覆盖 完全覆盖，少而色深完全覆盖，少而色深 完全覆盖外侧表面完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮多毛、痤疮高雄激素临床表现之二高雄激素临床表现之二痤疮痤疮 很轻：很轻：仅在仔细观察时发现少量散在分布粉刺或丘疹仅在仔细观察时发现少量散在分布粉刺或丘疹 轻度：轻度：粉刺及小丘疹（粉刺及小丘疹（6-126-12个）累及约个）累及约1/41/4的面部皮肤，偶可的面部皮肤，偶可见少量脓疱或较大突出的丘疹见少量脓疱或较大突出的丘疹 中度：中度：小丘疹和大小粉刺累及约小丘疹和大小粉刺累及约1/21/2的面部皮肤，可见少量脓的面部皮肤，可见少量脓疱或较大突出的丘疹，如果皮损普遍较大，即使受累面积小疱或较大突出的丘疹，如果皮损普遍较大，即使受累面积小于于1/21/2，也可评为此级，也可评为此级 重度：重度：丘疹和丘疹和/或大的开放型的粉刺累及约或大的开放型的粉刺累及约3/43/4的面部皮肤，的面部皮肤，（若炎性皮损较大，受累面积可小于（若炎性皮损较大，受累面积可小于3/43/4），可见大量脓疱），可见大量脓疱 极重度：极重度：皮损累及所有面部皮肤，常可见大而明显的脓疱，皮损累及所有面部皮肤，常可见大而明显的脓疱，皮损炎性程度重，可出现聚合型痤疮皮损炎性程度重，可出现聚合型痤疮皮损部位分为皮损部位分为6 6区区 经典的面部经典的面部5 5区（额、左颊、右颊、鼻、下颌）再加上前区（额、左颊、右颊、鼻、下颌）再加上前胸及后背共胸及后背共6 6区区各区评分各区评分 额、左颊、右颊各额、左颊、右颊各2 2分，鼻、下颌各分，鼻、下颌各1 1分，前胸及后背分，前胸及后背3 3分分皮损严重程度分为皮损严重程度分为4 4级级 0 0为无皮损；为无皮损；1 1为为1 1个粉刺；个粉刺；2 2为为1 1个丘疹；个丘疹；3 3为为1 1个脓个脓疱；疱；4 4为为1 1个结节囊肿个结节囊肿每区最严重皮损类型分值与分区评分相乘，再总和相加得每区最严重皮损类型分值与分区评分相乘，再总和相加得一分值一分值 总分值总分值0 0为无；为无；1-181-18为轻度；为轻度；19-3019-30为中度；为中度；31-3831-38为重度；为重度；3939为极重度为极重度 2001年年11月美国达拉斯召开专题会议将妇女雄月美国达拉斯召开专题会议将妇女雄激素性脱发称为女性型脱发激素性脱发称为女性型脱发 （female pattern hair loss，FPHL）占女性脱发占女性脱发70%2个高峰发病年龄个高峰发病年龄l 20-30岁（青春期亦见）岁（青春期亦见）l 40岁到绝经期（较重）岁到绝经期（较重）特点：头顶部毛发弥漫性稀少、脱落，不侵犯发特点：头顶部毛发弥漫性稀少、脱落，不侵犯发际线，也不会出现光头际线，也不会出现光头高雄激素临床表现之三高雄激素临床表现之三雄激素性脱发雄激素性脱发型：头顶部毛发弥漫性稀少，毛发变细，头皮稍暴露型：头顶部毛发弥漫性稀少，毛发变细，头皮稍暴露型：头顶型：头顶+前头部毛发稀少，毛发变纤细，头皮裸露稍明显前头部毛发稀少，毛发变纤细，头皮裸露稍明显型：前头部型：前头部+头顶部头发明显稀疏，头发纤细，但发际线仍保头顶部头发明显稀疏，头发纤细，但发际线仍保留留脱发区头皮活检：毛囊缩小，位置较浅，休止期毛干增多脱发区头皮活检：毛囊缩小，位置较浅，休止期毛干增多女性型脱发女性型脱发Ludwig分型分型黑棘皮症黑棘皮症 (n=1079,1981)症状症状 欧美女性欧美女性 (n=1794,1995)日本女性日本女性（n=424)月经异常月经异常 80.0 66.8%92.0%不孕不孕 74.0 20.0%99.0%多毛多毛 69.0 48.0%23.0%男性化男性化 21.0 35.0%2.0%肥胖肥胖 41.0 38.0%20.0%l多毛：四肢、下腹、外阴、颜面多毛：四肢、下腹、外阴、颜面l男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑欧美患者与日本患者临床症状比较欧美患者与日本患者临床症状比较 PCOSPCOS异常的激素环境异常的激素环境,可能使患者对胰岛素抵抗、可能使患者对胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感。高雄激素血症有关的几种疾病易感。四、易感疾病四、易感疾病风险肯定或极可能增高的疾病风险肯定或极可能增高的疾病2型糖尿病型糖尿病血脂紊乱血脂紊乱子宫内膜癌子宫内膜癌风险可能增高的疾病风险可能增高的疾病高血压高血压心血管疾病心血管疾病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊高症妊高症卵巢癌卵巢癌风险不太可能增高的疾病风险不太可能增高的疾病乳腺癌乳腺癌主要标准主要标准 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 高雄激素临床特征和高雄激素临床特征和/或高雄激素血症或高雄激素血症 卵巢多囊改变卵巢多囊改变次要标准次要标准 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 LH/FSH23 LH/FSH23 间歇性无排卵间歇性无排卵 多毛症多毛症 五、诊断五、诊断妇产科学（第七版）妇产科学（第七版）PCOS诊断标准若干指南简介诊断标准若干指南简介NIH标准标准（1990）鹿特丹标准鹿特丹标准（2003）AES标准标准中国标准中国标准（2011-12实施）实施）主要诊断标准：主要诊断标准：1.稀发排卵或无稀发排卵或无排卵排卵2.高雄激素（临高雄激素（临床和床和/或生化表现）或生化表现）3.排除其他疾病排除其他疾病1.稀发或无排卵稀发或无排卵2.高雄激素（临高雄激素（临床和床和/或生化表现）或生化表现）3.PCO表现表现4.排除其他疾病排除其他疾病（1-3中任中任2条）条）1.必须条件：必须条件：高雄激素高雄激素2.次要条件次要条件（任其一）：（任其一）：月经失调月经失调 PCO3.排除其他疾病排除其他疾病1.必须条件：必须条件：月经异常月经异常2.次要条件次要条件（任其一）：（任其一）：高雄（临床高雄（临床/生生化）化）PCO 3.排除其他疾病排除其他疾病特点特点人们对人们对PCOS最最初的认识初的认识强调强调PCO改变和改变和高雄激素高雄激素认为认为PCOS首先首先是一种雄激素过是一种雄激素过量性疾病，所以量性疾病，所以高雄是诊断的必高雄是诊断的必需条件需条件基于亚洲于欧洲基于亚洲于欧洲人显著的种族差人显著的种族差异异缺点缺点对对PCOS的临床的临床特征描述不够全特征描述不够全面（例如，面（例如，PCO）月经与内分泌正月经与内分泌正常的常的PCO能否诊能否诊断为断为PCOS？将无高雄证据的将无高雄证据的PCO患者排除在患者排除在外是否合理？外是否合理？将月经正常的将月经正常的PCO患者排除在患者排除在外是否合理？外是否合理？中华医学会妇科内分泌学组织中华医学会妇科内分泌学组织 根据汉族女性特点，大样本资料研究根据汉族女性特点，大样本资料研究 于于2011年年7月完成，拟月完成，拟2011年年12月实施月实施中国标准（中国标准（2011-12）五、诊断五、诊断一、术语和定义一、术语和定义 育龄妇女常见的育龄妇女常见的内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病。临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样表现等。同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常，成为表现等。同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者生活质量影响患者生活质量中国标准（中国标准（2011-12）多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOS）代谢综合征（代谢综合征（MS）心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态多囊卵巢（多囊卵巢（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数卵泡数12个，或卵巢体个，或卵巢体10cm30.5长径长径横径横径前前后径后径2型糖尿病型糖尿病高血压高血压肥胖肥胖早发冠心病早发冠心病性毛过多性毛过多PCOS阳性家族史阳性家族史二、诊断依据二、诊断依据中国标准（中国标准（2011-12）1、危险因素、危险因素2、临床表现、临床表现症状与体征：症状与体征：月经异常月经异常高雄激素症状高雄激素症状肥胖肥胖黑棘皮症黑棘皮症1）基础体温测定：）基础体温测定：单相体温单相体温3、辅助检查、辅助检查中国标准（中国标准（2011-12）二、诊断依据二、诊断依据子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征项链征/车轮征车轮征 （10个以上个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道）阴道/直肠直肠B超超3、辅助检查、辅助检查中国标准（中国标准（2011-12）二、诊断依据二、诊断依据时间：月经前数日时间：月经前数日/月经来潮月经来潮6h6h内内表现：增生期，无分泌期变化表现：增生期，无分泌期变化3535岁，常规进行岁，常规进行早期发现子宫内膜早期发现子宫内膜不典型增生不典型增生/子宫内膜癌子宫内膜癌3）诊断性刮宫）诊断性刮宫3、辅助检查、辅助检查中国标准（中国标准（2011-12）二、诊断依据二、诊断依据卵巢增大卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象包膜下多个卵泡，无排卵征象活检活检4）腹腔镜）腹腔镜3、辅助检查、辅助检查中国标准（中国标准（2011-12）二、诊断依据二、诊断依据血清血清FSHLHFSHLH，LH/FSH2-3LH/FSH2-3，LHLH无峰值无峰值血清睾酮血清睾酮，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度尿尿17-17-酮类固醇：正常或轻度酮类固醇：正常或轻度血清雌激素：正常或轻度血清雌激素：正常或轻度，E1E1/E2/E2 血清催乳素：部分轻度血清催乳素：部分轻度其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放5）激素检查）激素检查3、辅助检查、辅助检查中国标准（中国标准（2011-12）二、诊断依据二、诊断依据血清生殖激素浓度测定（血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血症高雄激素血症临床可将血清临床可将血清“总睾酮总睾酮”作为常规检查项目，但与临床作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系。高雄症状的程度无正相关关系。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。血血LH浓度与浓度与LH/FSH比值比值 PCOS患者患者LH水平增高，水平增高，FSH水平正常或偏低，水平正常或偏低，LH/FSH比值比值2，多见于，多见于无肥胖的无肥胖的PCOS患者。患者。其他其他 血血E2浓度往往相当于中卵泡期水平。部分浓度往往相当于中卵泡期水平。部分PCOS患者可有患者可有PRL轻度增高。轻度增高。稀发月经或规律月经的患者偶见稀发月经或规律月经的患者偶见P浓度相当于黄体期水平。浓度相当于黄体期水平。3、辅助检查、辅助检查中国标准（中国标准（2011-12）二、诊断依据二、诊断依据 激素激素 正常值上限正常值上限 异常率（）异常率（）睾酮睾酮 3.5nmol/L 49.5(155/313)游离睾酮游离睾酮 10.5pmol/L 34.4(11/32)雄烯二酮雄烯二酮 8.4nmol/L 34.7(59/179)脱氢表雄酮脱氢表雄酮 26.0nmol/L 14.3(10/70)硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 7.8mol/L 22.6(26/115)雌酮（雌酮（E1)444.0pmol/L 14.7(17/116)雌二醇（雌二醇（E2)550.0pmol/L 7.7(19/246)尿尿17OHCS 6.8mg/d 25.8(8/31)尿尿17KS 6.5mg/d 57.7(15/26)E1/E2 0.7 87.4(97/111)多种性甾体激素异常值比率（日本）多种性甾体激素异常值比率（日本）3、辅助检查、辅助检查 中国标准（中国标准（2011-12）6）盆腔超声）盆腔超声任意一侧卵巢内任意一侧卵巢内2-9mm卵泡数卵泡数12个，或个，或卵巢体积卵巢体积10cm3 卵巢体积卵巢体积=0.5长径长径横径横径前后径前后径备注：备注：超声检查前停用超声检查前停用OC至少至少1个月个月在月经规则患者的月经在月经规则患者的月经D3-D5天检查天检查在稀发排卵患者，若有卵泡直径在稀发排卵患者，若有卵泡直径10mm或黄体出现，则应在下或黄体出现，则应在下 个月经周期复查。个月经周期复查。PCO并非并非PCOS所特有。正常育龄妇女中所特有。正常育龄妇女中20-30%可有可有PCO。PCO也可见于下丘脑性闭经、高也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症和生长激素肿瘤。血症和生长激素肿瘤。二、诊断依据二、诊断依据 空腹血糖和餐后空腹血糖和餐后2h血糖测定血糖测定 空腹血脂空腹血脂 肝肾功能肝肾功能中国标准（中国标准（2011-12）二、诊断依据二、诊断依据4、筛查代谢并发症、筛查代谢并发症病史询问体格检查辅助检查和实验室检查中国标准（中国标准（2011-12）三、诊断步骤三、诊断步骤 疑似疑似PCOS 必须条件：月经异常必须条件：月经异常 次要条件（之一）：次要条件（之一）：a）高雄激素的临床表现）高雄激素的临床表现 or 高雄激素血症高雄激素血症 b）超声表现为）超声表现为PCO 确定诊断确定诊断 排除其他疾病排除其他疾病中国标准（中国标准（2011-12）三、诊断步骤三、诊断步骤 有无肥胖及中心型肥胖有无肥胖及中心型肥胖有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征经典经典PCOS患者患者月经异常月经异常+高雄，高雄，PCO（）“非典非典”PCOS患者患者月经异常月经异常+PCO，高雄（，高雄（-）中国标准（中国标准（2011-12）四、分型四、分型卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤甲状腺功能异常甲状腺功能异常高催乳素血症高催乳素血症原发性卵巢功能减低或卵巢早衰原发性卵巢功能减低或卵巢早衰功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经其他其他中国标准（中国标准（2011-12）五、鉴别诊断五、鉴别诊断有生育要求者有生育要求者：助孕治疗助孕治疗无生育要求者无生育要求者：-治疗月经紊乱治疗月经紊乱-治疗高雄激素表现治疗高雄激素表现-预防远期并发症预防远期并发症子宫内膜癌子宫内膜癌胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：IIII型糖尿病型糖尿病Wang Suzhen et al.Practical Gynecological endocrinology 1995,58:798David A.Ehrmann,Polycystic Ovary Syndrome,The new England journal of medicine 2005;352:1223-36六、治疗六、治疗伴肥胖的伴肥胖的PCOSPCOS患者减肥是首选患者减肥是首选 HollmannHollmann等报道体重减少不足等报道体重减少不足1010时即有时即有8080患者月经周期改善，患者月经周期改善，2929妊娠妊娠 Kiddy DSKiddy DS等研究表明患者体重下降等研究表明患者体重下降7 7-15-15，可改变胰岛素抵抗可改变胰岛素抵抗 降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病压、高血脂和心血管等疾病心理治疗心理治疗六、治疗六、治疗节食节食运动运动PCOSPCOS患者子宫内膜癌危险升高患者子宫内膜癌危险升高 月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激的非对抗雌激素刺激方法方法l孕激素定期撤退：安宫黄体酮孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/10mg/日，日，8 8天天l短效口服避孕药：达英短效口服避孕药：达英-35-35、妈富隆、敏、妈富隆、敏定偶等定偶等优点优点l月经规律，保护子宫内膜月经规律，保护子宫内膜l出血较少出血较少l费用较低费用较低不足之处不足之处l内分泌状况无改变内分泌状况无改变l多囊卵巢无改善多囊卵巢无改善l高雄症状无改善高雄症状无改善治疗治疗痤疮痤疮3 3个周期效果即很明显，至痤疮完全不个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月长了再维持三个月治疗治疗多毛多毛需需8-128-12个周期个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好持作用越好达英达英35预防远期并发症：预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少通过改善胰岛素抵抗，减少PCOSPCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生减、糖尿病的发生1500-1700mg/1500-1700mg/日，日，3-63-6个月个月副作用：副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-32-3）周加至足）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍治疗高雄治疗高雄调整规律月经调整规律月经预防代谢综合征预防代谢综合征肥胖肥胖减肥减肥子宫内膜癌子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病冠心病、高血压、糖尿病生生活活方方式式调调整整心理治疗心理治疗助孕治疗助孕治疗六、治疗六、治疗常规用法常规用法月经第月经第5 5天起克罗米酚天起克罗米酚50-150mg/50-150mg/日日5 5天天排卵率排卵率7070 7575，妊娠率，妊娠率2020 3030。70%70%妊娠在有效妊娠在有效治疗的治疗的3 3个月内个月内 1、克罗米芬（、克罗米芬（CC）CC抵抗抵抗20-25%无排卵无排卵PCOS妇女对妇女对CC无反应无反应肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常抵抗的常见原因见原因助孕治疗助孕治疗一级治疗一级治疗 达英达英-35-35 二甲双胍二甲双胍 达英达英-35+-35+二甲双胍二甲双胍 来曲唑来曲唑 HMG HMG二级治疗二级治疗 lap lap卵巢打孔术卵巢打孔术 小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术 IVM-ET IVM-ET再次再次CC？起始剂量起始剂量助孕治疗助孕治疗促排卵机制：促排卵机制：抑制雄烯二酮抑制雄烯二酮(A)(A)和睾酮和睾酮(T)(T)向向雌酮雌酮(E1)(E1)和雌二醇和雌二醇(E2)(E2)转换，促进卵泡发育转换，促进卵泡发育方案：方案：月经周期第月经周期第3-73-7天，天，2.5mg-5mg/2.5mg-5mg/日或日或月经周期第月经周期第3 3天单次天单次20mg20mg治疗时间治疗时间：6 6个月个月助孕治疗助孕治疗促排卵机制促排卵机制l FSHFSH刺激卵泡膜细胞增生刺激卵泡膜细胞增生l LHLH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达诱发类固醇生成、启动受体的基因表达 适应证适应证l CCCC抵抗（抵抗（6 6个个CCCC促排卵周期后）促排卵周期后）l 持续持续LHLH高分泌高分泌l 宫颈粘液的抗雌激素作用宫颈粘液的抗雌激素作用 助孕治疗助孕治疗种类种类r hMGhMG，imimr 纯纯FSHFSH，imimr 高纯度高纯度FSHFSH（HP-FSHHP-FSH），），ipipr 基因重组基因重组FSHFSH（r-FSHr-FSH），），ipip用法用法r r-FSHr-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.636.6r 高于正常人群受孕率（每周期约高于正常人群受孕率（每周期约2020）r 每个病人妊娠率每个病人妊娠率79.179.1,治疗周期治疗周期2.42.41.31.3个个r 双胎以上发生率双胎以上发生率8.88.8双胍类降糖药的代表双胍类降糖药的代表促排卵机制促排卵机制 增强胰岛素敏感性增强胰岛素敏感性 降低降低T T、LHLH浓度浓度 升高升高FSHFSH浓度浓度剂量：剂量：500mg500mg，tidtid，1500-1700mg/1500-1700mg/日，日，3-63-6个个月月与餐同服、逐渐增加剂量（与餐同服、逐渐增加剂量（1-21-2）周加至足量）周加至足量以减少胃肠道反应以减少胃肠道反应恢复排卵恢复排卵二甲双胍二甲双胍LODLOD小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术IVM-ETIVM-ET二级治疗二级治疗laparoscopic ovarian drilling适应证适应证r CCCC抵抗抵抗 r持续高持续高LHLH分泌？分泌？r需腹腔镜检查盆腔需腹腔镜检查盆腔 r随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测 Al-Fadhlin 1年内排卵率年内排卵率80%，妊娠率为，妊娠率为50-60%n 电凝和激光电凝和激光LOD1年排卵率分别为年排卵率分别为83%和和77.5%n 电凝和激光电凝和激光LOD1年妊娠率分别为年妊娠率分别为65%和和54.5%Gjnnaessn 单极电凝、每侧卵巢上打孔单极电凝、每侧卵巢上打孔8到到15个，个，2到到4mm深深n 排卵率和妊娠率分别为排卵率和妊娠率分别为92和和80n 74在术后在术后20年仍有排卵年仍有排卵 手术操作简单、无需住院手术操作简单、无需住院 安全安全 经济经济 对卵巢损伤小对卵巢损伤小 无不良反应无不良反应 纠正纠正PCOSPCOS异常内分泌改变异常内分泌改变Trounson1994Trounson1994年首先对年首先对PCOSPCOS患者患者IVMIVM而而获临床妊娠获临床妊娠IVMIVM治疗治疗PCOSPCOS不育患者的临床妊娠率和不育患者的临床妊娠率和移植率分别为移植率分别为2020 3535和和1010 1515二级二级治疗治疗CCCC一级一级治疗治疗CCCC 高高 雄雄胰岛素抵抗胰岛素抵抗生生活活方方式式调调整整高雄及胰岛素抵抗高雄及胰岛素抵抗？达英达英3535二甲双胍二甲双胍 来曲唑来曲唑 CC抵抗抵抗HMGCC+HMGLAP 打孔打孔小卵泡穿刺小卵泡穿刺IVM-ET谢谢！谢谢！