医疗机构依法执业综合检查表

附件2： 医疗机构依法执业综合检查表 医疗机构名称：序号项目重点检查内容检查结果1卫生监督管理档案医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，医疗机构执 业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、放射诊疗许可证副本复印件，医疗机构执业许可证变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等V2机构管理医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务许可证、放射诊疗许可证是否按期效验；是 否将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖 、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许 可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点医疗机构执业许可证办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒放射诊疗许可证正在审验医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制 临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。无3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护 士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规 范。无4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的 保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记 录完成时间是否符合要求。符合要求6处方管理处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定;执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品 的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；医师是否在注册的医 疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方；进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗 机构对其进行认定后授予相应的处方权。符合要求7医疗技术临床应检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展限制临床应用的医疗技术（2015版）在列未开展限制性医疗技术用管理医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗 机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展 造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面 外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织 移植治疗技术等是否符合规范。8医疗广告医疗机构发布户外医疗广告应是否取得医疗广告审查证明。未发布广告9血液安全是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放B、O 、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；是否有超温报警装置 ，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在 岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。现用现领10医疗事故统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。V医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二O六年六月二日医疗机构名称襄阳新华医院负责人沈正钦地址襄阳市人民西路58号邮编441003防护管理部门联系人及电话放射诊疗许可证号：（襄阳）卫放证字2012 第003号发证日期：2012年2月1日已校验口未校验（正在校验）许可项目：放射治疗口核医学口介入放射口 X射线诊断医疗机构类别三级医院口 二级医院“ 一级医院口 其他口放射诊疗建设项目拟建项目在建项拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有口 无口；数量. 项目名称：工程地址：有口无口；数量.性质：新建口 改建口 扩建口请医院交加盖有公章的放射诊疗可证副本复印件一份工程地址:项目名称:设备情况（名称、厂家、型号、参数：预评报告：有口 无口 报告编制单位：预评报告批复：有口无口批复机关及文号:本年度完工项目:有口无口 数量个控评报告:验收项有口 无口报告编制单位：竣工验放射工作人员体检应体检人数3实体检人数3检出疑似放射病人数检出职业禁忌或健康损害人数调离人数应急体检人数个人剂量监测应监测人数3建立个人剂量监测档案数实监测人数3外照射年剂量可能25mS v人数 及处理情况人已处理口未处理口防护性能检测应检测场所数实检测场所数应检测设备数实检测设备数放射 治 疗1钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；加速器台：X刀台：调强适形加速器台：其他放射治疗装置共台，名称及数量超许可范围：无口 有（共 台，名称：）2放疗剂量仪：有口 无:是否检定：是口 否口剂量扫描装置配置：有口 无:放射治疗计划系统：有口 无:模拟定位机台，CT模拟定位机台多重安全联锁系统：有口 无口；剂量监测系统：有口 无口；影像监控： 有口 无口；对讲装置：有口 无口；固定式剂量报警核5PET/CT（PET）台：SPECT台：Y相机 台：回旋加速器台：1251粒子医植入：有口无:1311核医学治疗：有口 无:学超许可范围无口有（共 台，名称：)6设有专门的放射性同位素分装场所：有口 无、注射场所：有口 无口、储存场所：有口无口放射性废物屏蔽设备：有口无口及存放场所：有口无口活度计：有口无口放射性表面污染监测仪：有口无口7工作场所电离辐射警告标志：有口无口工作状态指示灯：有口无口8年度场所检测报告：有口无（场所名称： 年度性能检测报告：有口无（设备名称：)介入 放 射 学9800mA以上DSA台：其它X射线机（中、小C等）超许可范围：无口有（共 台，名称：台)10工作场所电离辐射警告标志：有口无口工作状态指示灯：有口无口11年度场所检测报告：有口无（场所名称： 年度性能检测报告：有口无（设备名称：)12工作人员铅橡胶围裙、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子、铅防护眼镜选配：防护用品铅橡胶手套口辅助防护设施：铅悬挂防护屏、铅防护吊帘口、床侧防护帘、床X射 线 影 像 诊 断14CT_ 台 DR 1台CR台荧光屏透视 台 DSA_台X射线摄影机台影像增强器透视一台乳腺屏片摄影台牙片机台骨密度台移动X射线台;乳腺CR台口腔全景机台骨科用小C臂台车载X线机台胃肠造影X线机台乳腺DR台口腔CT台碎石机台共台超许可范围：无“有（共台，名称:15 工作场所电离辐射警告标志：有口7无（场所名称：机房门上）工作状态指示灯：有无（场所名称：机房门上方）16辐射危害告知方式：公告告知口 书面告知口口头告知“未告知口17年度场所检测报告：有口无（场所名称:年度性能检测报告：有口无（设备名称:员防护 用品及 辅助设 施配备 情况铅橡胶围裙选配：铅橡胶帽子、铅橡 胶颈套口、铅橡胶手套、铅橡胶围裙口 选配：铅橡胶帽子 、铅橡胶颈套口铅橡胶围裙口选配：铅橡胶帽子口、铅橡胶颈套、铅橡胶手套口辅助设施：可移动铅防护屏风口未标配场所名称：19患者和 受检者 防护用品 及辅助设 施配备情况是否按照以下标准配备防护用品：是否口普通放射诊断设备透视、拍片：铅橡胶性腺防护围裙或方巾、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子口辅助设施：或可调节防护窗口的立位防护屏口CT扫描、床旁摄影、骨科复位：铅橡胶性腺防护围裙或方巾、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子口内牙片摄影：大领铅橡胶颈套口口腔全景CT：铅橡胶帽子、大领铅橡胶颈套口未标配场所名称：附件4： 医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称:序号项目检查内容检查结果存在问题传染传染病预检、分设立感染性疾病科或传染病分诊点是口否口病疫诊制度及人住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总是口 否口情控员防护措施落数在100张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构有医院感染管理专（兼）职制实人员医疗机构建有应急处置队伍，配备相应的设备、药品。是口否口医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度是口 否口医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训是口 否口医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、 鞋套等防护设施是口 否口医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩是口 否口感染性疾病科感染性疾病科相对独立，通风良好；内部结构布局合理、流程合理，分区清楚.是口否口或分诊点的设置和运行传染病分诊点有明确的标识，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。是口 否口发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良好，有明显标识是口否口肠道门诊设置相对独立，有明显标识。农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的，在门 诊指定专人负责或专桌诊治是口否口发生疫情时，对 传染病病人、疑 似传染病病 人提供诊疗情 况根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。查阅预检分诊登记记录本。是口否口医疗机构对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及 其他有关资料，并妥善保管。查阅病历记录及有关资料。是口否口发现法定传染病病人或者疑似传染病病人按照规定报告。是口否口医疗机构发现甲类传染病时，应当采取及时措施，不具备相应救治能力的，应将患者及其病历记录复 印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构是口否口消毒隔离措施、被污染场所、物品的处理被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置是口 否口传染病病人或者疑似病人的排泄物严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。是口否口按照规定对使用后的医疗器械及时进行消毒或灭菌，对一次性使用医疗器械使用后按照医疗废物管理 规定予以处置是口 v否口传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，并及时密封；传染病病人或疑似传染 病病人产生的生活垃圾按照感染性医疗废物进行处置。是口否口消毒管理组织、制度及落实情况查阅消毒管理组织设置文件。具体组织形式符合医疗机构自身情况，总的要求是有人、有制度、有职 责组织开展活动情况是口否口隔离制度查阅文件等资料。包括医疗机构根据医疗服务环节不同特点，制定的消毒管理制度、消毒灭菌程序、 消毒灭菌效果监测和不同部门消毒隔离的工作制度等是口否口执行制度符合国家相关法律、法规和规范、标准等要求，并符合医疗机构实际情况；具有科学性和可操作 性。是口否口查阅制度执行的工作计划及落实情况的检查记录，及对存在的问题进行分析和落实整改的情况记录。是口否口消毒技术培训、查阅针对医疗卫生人员进行消毒隔离的相关法律法规、工作规范、标准的培训计划。是口否口掌握消毒知识、 执行消毒隔 离制度的情况按计划对本机构医疗卫生人员组织培训情况，可以查阅培训工作的相关记录，包括培训内容、时间、 培训方式、参加培训人员签到等。是口否口对医疗卫生人员掌握消毒知识情况的监督可以采取针对其工作岗位进行现场提问的方法。是口否口情况消毒产品进消毒产品索证。检查各类证明材料。是口否口货检查验收、核实检查证件的合法性、有效性；许可证有效期与产品有效期的相符情况；使用方法、适用范围与许可是口否口使用和管理情的一致性；产品标签说明书与卫生许可批件或与备案的一致性；生产企业名称或华责任单位名称、况产品类别与许可批件或卫生安全评价报告和备案凭证一致。检查购置与领用记录登记造册本。购置记录包括进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、规是口否口格、单价、产品批号（生产日期）经办人等；领用记录包括领用时间、领用单位、产品名称、数检查消毒产品的使用其方法、适用范围是否与产品标签说明书一致，且在有效期内。使用中的手消毒剂是口否口在启封后使用有效期内使用；易挥发性的醇类手消毒剂开瓶后的使用期不超过30天，不易挥发的开瓶后的使用期不超60天消毒与灭菌效果检测情况可采取查阅消毒与灭菌效果检测记录或检测报告的方法，有检测结果不合格记录时，应同时查阅其整 改情况的记录。是口否口医院开展的消毒监测项目：1空气2物体表面3医务人员手4紫外线灯口，5使用中消毒 液口，6无菌器械保存液口，7消毒灭菌器8内窥镜9透析液消毒供应中心现场检查功能分区、物流及通道设施等是否符合标准要求。基本原则：明确分区，物品由污到洁，不 交叉、不逆流，空气流向由洁到污是口否口检查去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区的设备配备情况是口否口检查去污区工作人员个人防护用品的配备与穿戴情况。接触隔离：手卫生、手套、圆帽、专用胶鞋； 飞沫隔离：医用外科口罩；液体喷溅：防水围裙、防护面罩或护目镜、洗眼器。是口否口清洗物品充分接触水流；器械轴节充分打开；可拆卸的部分拆卸后清洗；容器开口朝下或倾斜摆放。是口否口灭菌前应充分干燥；禁止采用放置在空气中自然干燥的方法进行干燥；是口否口器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。器 械保养禁用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。是口否口无菌物品储存于柜橱或架上，排列有序、固定位置、设置标识且离地2025厘米，离天花板50厘米， 离墙510厘米；是口否口灭菌包标识齐全；一次性使用的无菌医疗用品有无除外包装。是口否口外来医疗器械和植入物实行集中管理，要求医疗器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环是口否口参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方可发放；查看相关记录并查看对监测不合格的处理。是口否口基层医疗机构设消毒供应室的，重点监督其消毒、灭菌的操作，严格按规定对可重复使用的医疗器械进 行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托其它医院消毒 供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌，但需符合当地市级卫生计生行政部门 的规定或取得认可。是口否口内镜诊疗室（中心）建筑布局及工作流程符合有关规定是口否口配备相应的内镜及清洗消毒设备是口否口有清洗、消毒、灭菌工作记录是口 否口规范开展消毒与灭菌效果检测是口否口检测结果不合格有整改记录是口否口进入人体组织或无菌器官的内镜一人一用一灭菌是口否口接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒是口 否口使用的消毒产品符合国家有关规定是口否口对工作人员开展消毒隔离技术培训是口否口血液透析室（中建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开是口否口心）根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测是口 否口开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量）结果不合格有整改记录是口否口是口否口进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌是口否口接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是口否口使用的消毒产品符合国家有关规定是口否口每次透析结束有消毒、灭菌工作记录是口否口医疗废物处置医疗废物管 理规章制 度及执行情 况的检查是否建立健全医疗废物管理责任制有关书面资料（责任制主要指单位第一责任人、部门责任人、有关 环节工作的专职责任人对医疗废物管理或处置的责任规定）是口否口是否建立医疗废物分类收集、内部转运、暂时贮存、处置、交接登记等工作的管理制度和工作要求发 生及医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时的应急方案（查书面资料）是口否口是否对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业是口否口是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员（查书面资料）是口否口自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果是口否口周期：医疗废物分类对医疗废物管理和处置工作是否实施督查、考核和责任追究制度（查书面资料）是口否口是否设置专门的分类收集点是否口收集（抽查二个设置的分类收集点是否做到相对独立是口否口医疗废物产生设置的收集地点是否标明收集医疗废物类别的文字说明或示意图是口否口较多的部门（注是否全部使用专用包装袋（盒）分类收集医疗废物，是否有医疗废物警示标识是口否口射室、口腔、手专用包装物（容器）是否有中文标识（医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等）是口否口术、化验室、产不同类别的医疗废物是否有混合收集的情况是口 否口科等）部门内的地面上是否有丢充的医疗废物是口否口/在操作台以外的场所是否存在未及时收集整理的医疗废物是口 否口去向、经办人签名等项目）口否填写内 容：是口否口医疗废物运送是否将医疗废物包装物载于周转箱（桶）或封闭容器中转运是口否口外包公司运送医疗废物容器或工具上是否印有医疗废物警示标识或文字说明是口否口运送医疗废物的时间和路线未作具体规定，运送线路是否符合要求（查书面资料）是口否口是否在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和 生活垃圾是口否口使用后的医疗废物运送工具是否在指定的地点消毒和清洁（查书面记录）是口否口医疗废物暂时检查医疗废物暂时贮存设施、设备是否存在以下问题是口否口贮存（1）是否建立医疗废物暂存设施或设备是口 否口（2）是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存入场所（区）是口否口（3）是否有严密的封闭措施：不上锁、可开启的窗安装铁栅栏、洞穴大、半墙等是口否口（4）是否有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施（缝隙较大，直通外界、可开启窗未装窗纱等）是口 否口（5）是否不易清洁和消毒（墙面、地面不光滑平整，缝隙多、线路暴路多）是口否口(6)是否设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识是口 否口医疗废物暂时贮存管理人员是否不在现场，但暂时贮存设施的门未上锁是口否口暂时贮存的医疗废物是否按类别堆放是口 否口暂时贮存的医疗废物包装袋是否有破损是口否口暂时贮存的医疗废物包装袋是是否系上标签是口否口查三袋医疗废物所系标签，填写内容是否完整是口 否口暂时贮存的医疗废物是否使用专用包装袋包装是口 否口暂时贮存设施内是否有苍蝇、蟑螂和鼠粪等是口否口暂时贮存设施地面、墙面和有关设备污垢是否较严重是口否口暂时贮存的医疗废物是否超过48小时是口否口暂时贮存的病理性医疗废物是否采取低温贮存或防腐措施是口否口医疗废物处置是否将暂存的全部医疗废物交接给有资质的集中处置单位处置是口否口危险废物转移联单填写内容是否有漏缺，双方签收是否有漏缺是口否口对暂存医疗废物是否实行登记制度，是否保存三年是口否口对暂存医疗废物是否漏登或登记不完整是口否作业人员在对医疗废物处置时，未穿载工作衣帽、靴、口罩、手套等防护用品是口否口对收治的传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾，是否按照医疗废物进行管理和处置是口 否口在单位非医疗废物暂存地点或场所是否有堆放、倾倒的医疗废物是口否口对含有病原体的培养基、标本和菌种保存液等高危险医疗废物是否实施灭活处理是口否口在单位生活垃圾存入地点是否有混入的医疗废物是口否口是否有买卖、转让医疗废物的行为是口否口是否按照规定对污水、传染病病人或者疑似传染病人的的排渠物，进行严格消毒，或者未达到国家规 定的排放标准，排入医疗卫生机构的污水处理系统是口否口不具备集中处置医疗废物条件的农村医疗卫生机构是否按要求，自行就地处置其产生的医疗废物。焚烧：是否 V深埋：是口否医疗卫生机构是否口采取职业卫 生防护措 施和应急处 理措施的 情况检发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构是否有急救方案。是否口检查人查员：王顺龙检查日期：2016.6.2附件5： 计划生育服务监督检查表医疗机构名称：序号项目重点检查内容检查结果1助产技术检查从事助产技术服务的机构和人员是否具有“助产技术”资质V2终止妊娠手术检查从事终止妊娠手术的机构和人员是否具有施行“终止妊娠手术”资质V3防控“两非”是否加强了防控非医学需要的胎儿性别鉴定的管理措施、是否加强防控非医学需要的选择性别 的人工终止妊娠管理措施、是否存在违反规定，非法为他人鉴定胎儿性别或非法为符合计划生 育规定怀孕妇女终止妊娠的行为。V4出生医学证明是否按要求公示;签发机构签发出生医学证明、新生儿出生超过3个月后签发管理以及出 生医学证明出入库登记管理管理是否规范。V5产前诊断检查从事产前诊断的机构、人员是否具有“产前诊断”资质以及产前诊断技术管理是否符合技 术规范。未开展6人类辅助 生殖技术从事人类生殖技术的医疗机构，是否取得人类辅助生殖技术批准证书；是否超出了人类 辅助生殖技术批准证书核准范围；开展人类辅助生殖技术管理是否符合技术规范。未开展7新生儿筛查设有产科或者儿科的医疗机构，是否开展了新生儿遗传代谢病血片采集及送检、新生儿听未开展技术服务力初筛及复筛工作，符合符合技术规范，是否履行告知程序；开展新生儿遗传代谢病筛查实验 室检测是否经省卫生计生行政部门指定。8母乳代用品是否接受产品馈赠和赞助；是否张贴、发放有关广告资料；是否宣传或提供母乳代用品否9婚前医学检查检查婚前医学检查机构和人员是否具有相应资质；婚前医学检查室是否分类；设施、布局是否 符合规范；转诊制度是否建全；婚前卫生指导、婚保管理、医学意见是否符合技术规范。未开展医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2