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消化系统反流性食管炎：耐磨的地方都是鳞状上皮。发病机制：1、食管下端括约肌一过性松弛，2、食管的酸的廓清能力下降。3、胃排空延迟。4、食管的黏膜屏障破坏。与幽门螺旋杆菌无关系。 （松、降、迟、坏）临床表现：典型表现：烧心、反酸、胸骨后灼烧感。餐后1小时出现。 非典型表现：胸痛、吞咽困难。 食管外表现：咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。袭击因子：胃酸和胃蛋白酶。胆汁反流的袭击因子：非结合型胆盐和胰酶。 实验室：确诊胃镜活检，看食管粘膜的损害限度并分级。 确诊有没有反酸24小时食管PH检测（临床表现）。并发症：反复刺激鳞状上皮被柱状上皮取代barreet食管，是癌前病变，所有癌前病变都需要定期复查，而不是做手术。治疗：1、质子泵克制剂（PPI）。2、防止：避免使用高脂肪，咖啡，浓茶。食管癌：、分段：颈（咽-食管入口）。胸上（食管入口-主A弓/食管分叉）。胸中（主A-肺下V）。胸下(肺下V-喷门)病理分型：髓质型（食管壁变厚）。缩窄型（易梗阻）。蕈伞型（突出）。.溃疡型（易发生食管、气管瘘） 厚 梗 蕈 溃疡最常见的转移方式：淋巴转移。临床表现：初期：最特异-进食哽噎感。X线：局限性管壁僵硬 中晚期：进行性吞咽困难。 X线：充盈缺损、狭窄、梗阻。实验室：确诊靠胃镜活检。筛查：食管拉网脱落细胞检查。鉴别诊断：1、喷门迟缓症-X线鸟嘴状。乙状结肠扭转也可见鸟嘴状。 2、食管静脉曲张-串珠状，蚯蚓样。 3、食管息憩室-吞咽时有咕噜声。 4、胃底静脉曲张-菊把戏。 5、食管平滑肌瘤：试管中最常见的良性肿瘤，X线半月状。绝对禁忌粘膜活检 治疗：首选手术治疗。1、70岁、身体不能耐受首选放疗，白细胞3或血小板80必须暂停放疗。2、只要严重进食困难先造瘘。 手术：除胸下端（弓上吻合术），其他都选颈部吻合术。急性胃炎： 发病机制：感染 分类：1、急性糜烂性出血性胃炎 2、急性幽门螺旋杆菌感染性胃炎 3、应激性胃炎急性糜烂性出血性胃炎：最常见，又叫急性胃粘膜病变。1.非甾体消炎药，在胃里分解为：COX1和COX2。COX2克制前列腺素合成破坏碳酸氢钠屏障。2.急性胃炎（急性幽门螺旋杆菌胃炎）。3.应激性胃炎，.Cushing(醒)，脑部疾病出现。.Curling，烧伤出现。实验室：急诊胃镜，发病后24-48小时内。治疗：PPI。慢性胃炎：幽门螺杆菌在胃窦部（幽门），HP分泌：1、粘附素。2、尿素酶（碱性物质，破坏胃酸）。3、空泡毒素A。4、致病力是鞭毛。分类：1、慢性浅表性胃炎： 2、慢性萎缩性胃炎：A型（胃体、底）胃体分泌壁细胞（分泌盐酸、内因子）胃酸、VB12贫血。B型（胃窦部） 幽门螺杆菌。G细胞（胃泌素）爱(A型胃炎)看（内因子、壁细胞抗体）自己的身（自身免疫性）体（胃底、体）。别(B)多（胃窦部）问为什么（幽门，胃泌素）病理改变：1、炎症、萎缩、肠化生、不典型增生（癌前病变。只有中度以上增生不典型增生才是癌前病变，一定要定期复查）。2、判断胃炎有无活动，看有无中性粒细胞临床表现：实验室：胃镜活检。慢性浅表性胃炎：粘膜红白相间以红为主，花瓣样 萎缩性胃炎：粘膜红白相间以白为主，颗粒状，粘膜血管透见。治疗：根治幽门螺杆菌，三联疗法：PPI+2种抗生素，PKA(PPI+克拉霉素+阿莫西林)1周，国外2周。 贫血：补充VB12， 中度不典型增生，定期复查。重度不典型增生-防止性手术（胃粘膜切除术） 胆汁反流性胃炎：增强胃动力，首选多潘立酮+碳酸镁（达喜）。功能型消化不良：1、非器质性病变。2、上腹疼痛，灼烧，餐后饱胀，6个月以上。3、检查一切正常，精神因素可加重。治疗：对症治疗。消化性溃疡：1、消化性溃疡好发于胃小弯，胃窦部，胃角处。2.胃溃疡发病因素： 保护因素 （碳酸氢盐、前列腺素） 胃酸不高 十二指肠： 胃酸，胃蛋白酶 胃酸高3.临床表现：十二指肠溃疡（DU） 饥饿痛 迷走N bao pao （杜十娘饿了很迷人） 胃溃疡(GU) 进食疼 上腹疼痛 + *年就是消化性溃疡。胃癌，萎缩性胃炎： Bao（胃酸基础分泌） pao（胃酸最大分泌量）4.并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变。出血最常见，上消化道出血最常见是消化性溃疡。出血量 1000休克 200-300呕血 十二指肠溃疡出血常见于球部后壁 600六神无主 50-100黑便穿孔：十二指肠前壁好发前壁。1、腹痛、压痛、反跳痛、板状腹，肠鸣音减弱。最特异的表现是肝浊音区。 立位腹平片确诊，隔下有游离气体。穿孔时间8小时内胃大切 8小时 修补梗阻：1、幽门梗阻呕吐隔夜宿食。2、不含胆汁，低钾，低氯碱中毒。3、首选盐水负荷实验（空腹下往胃里注射700ml，半小时后抽吸，350ml为阳性）。4、治疗首选胃大切。5、禁用抗胆碱药（加重胃潴留）癌变：十二指肠绝不癌变，胃溃疡可癌变 1%。5、实验室：确诊：胃镜活检。：查HP:.侵入性（首选快速尿素酶实验）.非侵入性（首选碳13.14呼吸实验，治疗后复查的首选检查方法）6、鉴别诊断：1、良性溃疡：粘膜皱襞集中，龛影在胃轮廓之外。 恶性溃疡：粘膜皱襞中断，龛影在胃轮廓之内。 2、容易合并出血的溃疡：球后溃疡、后壁溃疡、幽门管溃疡、胰源性溃疡。 3、抗酸剂无效的溃疡：低胃酸溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡，碱性反流性胃炎。（见癌门后低） 4、球后溃疡：（十二指肠降段后壁溃疡） 5、幽门管溃疡：发病快，穿孔快，无规律，药物无效（2快2无）。 6、促胃液素瘤（卓艾综合症）：胃酸 bao15 pao 30。 好发于十二指肠横、降、空场下段。 7、治疗：原则；先抗HP，在治胃酸。因素：不仅促进溃疡的愈合，并且复发率低。抗HP1周，在抗酸3周。1、克制胃酸的药物：阿托品、丙谷胺、H2受体拮抗剂、PPI。2、保护胃黏膜的药物（可以克制幽门螺杆菌是秘剂）：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素。3、抗酸药：氢氧化铝（止痛效果最佳）。 8、外科治疗：胃大切：毕：胃溃疡首选，胃、十二指肠吻合术。 毕：十二指肠溃疡首选，胃、空肠吻合术,除胃溃疡选B1，其他都选B2，B2是消化性溃疡万能术式 迷走切：只能用于十二指肠溃疡（没有选B2）胃大部术后并发症：出血：24小时-术中止血不确切 1周后-吻合口粘膜的坏死脱落。、15天内-缝线处感染。术后梗阻：急性输入性梗阻：少量食物，无胆汁。慢性不完全性输入梗阻：大量胆汁，无食物。 急性吻合口梗阻：只有食物，无胆汁。 急性输出端梗阻：有食物，有胆汁。 倾倒综合征：初期：进食后30分钟内，因素是一过性血容量局限性 晚期：2-4小时， 低血糖。 碱性反流性胃炎：上腹灼烧，呕吐胆汁，体重减轻（三联征）。 残胃癌：（良性病变） 胃大部切除后5年以上。迷走N切断术后并发症： 迷走N分类： (SV)迷走N切断 （SHV）高选择迷走N切断（保存了鸭爪支） 最大的并发症： 胃潴留。 无胃潴留，复发率高(保存鸭爪至不发生胃潴留)胃癌分类：初期胃癌：病变在粘膜在粘膜下层（无论大小及转移）。微小胃癌：直径0.5cm。 小胃癌：0.6-1。病变超过粘膜下就是进展期胃癌 1、普通型：乳头状腺癌、管状、低分化、粘液、印戒细胞癌 2、特殊类型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌（4类）。好发因素：幽门螺杆菌感染，60%有感染转移途径：淋巴结最常见，左锁骨上淋巴结。（右侧是肺癌），血转移：肝脏。种植转移：盆腔，叫：krubenbreg瘤。临床表现：上腹疼痛，体重减轻提醒进展期胃癌。实验室：胃镜活检。治疗：手术，胃癌根治术。1、距离肿瘤边沿5 cm。2、喷门、幽门距离3cm。肝硬化因素：病毒性肝炎，HAV ,HEV不引起肝癌。国外是酒精中毒（除西藏地区）。机制：假小叶的形成，肝细胞变性坏死，但肝细胞无癌变。分类：小结节：最常见，直径3mm 大结节：3mm 大小混合型：大小都有。临床表现：代偿期：乏力，食欲减退，腹胀不适。 失代偿期：肝功能减退：1、易出现夜盲（却VA）。2、黄疸。3、出血、贫血：肝细胞合成因子减少、脾亢。4、雌激素灭活减少，乳房发育，毛发脱落，蜘蛛痣（上半身）。 门脉高压：1、给肝脏供血的重要是门静脉（包块脾V，肠系膜上V），25%的肝A。脾大、脾亢，（脾亢出现全血细胞减少）。2、门静脉高压形成腹水，腹水是门脉高压的最突出表现。3、侧支循环形成是门脉高压是最特异，最具有诊断价值的临床表现。在侧支循环中最重要的是食管胃底V曲张。食管胃底V曲张：为蓝色血管，假如变为“红色征”，强烈提醒要出血，需防止性手术治疗。腹壁V脉曲张：脐上往上，下往下，都往上提下腔V堵塞，都往下提醒上腔V堵塞。腹水因素：门V高压-血浆渗透压减少有效血容量局限性心房钠钛增高抗利尿激素增高尿量减少。并发症：最常见-上消化道出血。最严重肝性脑病，也是肝硬化最常见的死亡因素。肝硬化病人出现发热、腹痛、腹水短期增长，就考虑发生了自发性腹膜炎：A致病菌：大肠杆菌。B可见白细胞500X106/L，多形核细胞250。C确诊靠腹水细菌培养。D治疗：首选三代头孢，初期，足量，联合应用。只要一个严重肝硬化病人出现了低氧血症，就出现了肝肺综合征。出现少尿肝肾综合征。电解质低钾低氯碱中毒。实验室：1、脾亢全血减少。2黄疸尿胆原增高，胆红素增高。3、肝脏纤维化指标：穿了3（血清3型前胶原肽）层（胆层素）还透明（透明质酸）。4、肝硬化腹水漏出液，腹膜炎腹水渗出液，肝硬化自发性腹膜炎腹水鉴于渗漏之间。5、确诊肝脏穿刺活检，找假小叶。治疗：1、高蛋白饮食，肝性脑病禁蛋白。2、抗纤维化，抗病毒：拉米夫定、干扰素。3、治疗腹水一方面利尿剂螺内酯（拮抗醛固酮），无效加用呋塞米。有腹水，无水肿，天天减体重500g,有腹水，有水肿，天天减体重1000g。 腹腔颈静脉引流术最容易引起肝性脑病。最佳治疗方法肝移植。颈静脉怒张用来区分心衰和腹水。门脉高压门V是肝脏的功能血管，肝A是肝脏的营养血管。格里生巧（母鸡感动郭德纲MJ 门V、GD肝A、 GDG肝胆管）临床表现：1、脾大、脾亢、全血减少。2、腹水。3、侧支循环。治疗：目的防止出血。1、首选喷门、幽门周边离断术。离端-冠状V、胃短V、胃后V、左隔下V(该当何罪）GDHZ)。2、分流术：门腔V分流术、脾肾V分流术。门腔V分流容易引起肝性脑病（肝血流减少，毒素增多）。脾V、左肾V狭窄不能做脾肾V分流术。3、门脉高压腹水1000ml（移动性浊音+）或黄疸，此时肝功能严重损害，无法耐受手术，严禁手术。门脉高压胃食管V破裂出血首选胃镜止血，次选药物生长抑素，第三三腔二囊管。肝性脑病病因：最常见：肝硬化诱因：1、药物：安定和麻醉剂。2、低血容量：利尿、腹泻、大量放腹水。3、氨的产生：高蛋白饮食。4、原发性肝癌。机制：1、NH3有毒，NH4无毒（NH3碰到碱变为NH3，NH4不能通过血脑屏障），用弱酸灌肠。2、NH3进入大脑干扰三羧酸循环（能量代谢）。NH3谷氨酸谷氨酰胺脑水肿。谷氨酰胺增高和脑星型细胞有关。临床表现：一前驱期：最早出现性格改变，睡眠、行为异常。 二昏迷前期：典型表现：扑翼样震颤 三昏睡期：能叫醒 四昏迷期：无法叫醒实验室：1、典型表现+典型脑电图（每秒4-7次波）。2、血氨。治疗：1、禁蛋白。2、弱酸灌肠，绝对不能用肥皂水。3、减少肠内氨吸取首选乳果糖。4、肝性脑病伴有PH增高（碱中毒）首选精氨酸。 5、减少氨药物：谷氨酸钠、谷氨酰酸钾，降氨药物对重症肝性脑病无效。6、抗生素：新霉素，甲硝唑（只能口服才有效）。7、氨基酸不平衡、紊乱用支链氨基酸。脂肪肝1、甘油三酯在肝内堆积。2、易感因素：肥胖、糖尿病、高脂血症。3、实验室：首选B超，确诊：肝穿刺活检。4、治疗：控制病因后可逆转恢复，减肥、运动时肥胖相关脂肪肝最佳治疗措施，减肥和运动是减少胰岛素对抗。肝脓肿1、最重要发病因素来自胆道系统，最常见致病菌：大肠杆菌。2、临床表现：寒颤、高热+肝区疼痛、肿大3、实验室：一方面B超，确诊：穿刺活检。4、治疗：最佳是经皮肝穿刺脓肿引流术+抗生素（不明确病菌情况下首选喹诺酮类）肝癌病因：最常见肝硬化。1、于肝癌有关肝硬化：乙肝，丙肝，酒精性肝硬化2、于肝癌无关肝硬化：血吸虫、胆汁，淤血型肝癌发病：黄曲霉素。分类：外科学：巨块、结节、弥漫型，最常见是结节性 内科学：结节、块状、弥漫、小癌型。最常见的是块状型（和病理分型同样） 来源：肝细胞、胆管癌。90%来于肝。区分：肝细胞癌AFP，胆管癌AFP 根据大小：微小：2mm，小 ：2-5，大： 5，巨大：10。最常见的转移是通过门V肝内转移。肝外转移：通过肝V肺。淋巴转移肝门淋巴结临床表现：1、最早的表现：肝区疼痛。2、最常见的临床表现：进行性肝肿大（95%）。3、伴癌综合症：二高（高血脂、高钙）红多（红细胞增多）低血（低血糖）类伴（类癌综合症）。实验室检查：1、首选AFP：400，连续1月（4周），或200，连续2月（8周）。2、次选：B超+CT。3、确诊：肝脏穿刺活检。治疗：1、首选根治性肝切除，是肝癌最有效的方法。（合用征：二小二大单（单发）多发小于3）。2、非手术首选：TACE（肝动脉化疗栓塞）3、肝癌病人原则不做全身化疗。4、放疗：放疗对于肝癌不敏感。胆道疾病肝脏一天分泌800-1000ml胆汁，胆道有自净作用，95%的胆囊炎来自胆结石。1、胆总管：胆囊管+肝总管，长7-9cm，直径0.5-0.8cm，只要胆总管直径1cm，就叫胆总管扩张，必须要行胆总管探查。2、分段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、壁内段段。3、胆囊三角：胆囊管+肝总管+肝脏下缘，内有胆囊A（来源于肝右A），手术易损伤。Vater壶腹，胆胰共同合成，开口于十二指肠降部。Oddis 括约肌：防止胆胰反流。检查：所有胆道疾病首选B超。胆囊结石：1.诱因：进食油腻食物。2.睡眠中、体位改变时好发。临床表现：1、胆绞痛，右肩部放射。2、胆囊结石出现白色胆汁说明胆囊管完全堵塞。3、胆囊炎一般不出现黄疸，胆囊结石出现黄疸叫mirizzi（米氏综合征）。治疗：腹腔镜胆囊切除：缺陷：容易损伤胆总管。 开腹胆囊切除术： 胆囊切除适应症：2类人群 2种质地 3个数值 3个合并 心肺功能不全）（小孩、野外工作人员），（胆囊壁厚、磁化胆囊），（直接3cm，囊腔息肉1cm囊腔病史2023），（合并糖尿病、开腹手术小孩在野外 黄猴直呲牙 山腰腰里哭 有糖开心笑 静止性胆囊结石：观测结石，无需手术。急性结石性胆囊炎（急性胆囊炎）：好发于40岁以上肥胖女性。诱因：油腻食物。临床表现：胆绞痛，右肩放射，墨菲征+。首选检查：B超。治疗：腹腔镜胆囊切除。最严重的并发症：腹膜炎。急性非结石型胆囊炎1、好发老年男性。2、胆绞痛，腹痛往往被掩盖，常发生坏疽穿孔。3、首选检查：MRI。4、治疗：腹腔镜胆囊切除。肝外结石（胆总管结石）表现：夏科三联征：腹痛发热黄疸（顺序发生） 和胆囊炎鉴别，胆囊炎无黄疸治疗：胆管切除取石+T管引流（2周后拔管）首选检查：首选B超，假如有梗阻性可用ERCP（易诱发胆管炎、胰腺炎）。急性梗阻性化脓性胆管炎：表现：夏科三联征+休克+精神、神经系统症状雷洛综合症。肝内结石 肝外结石 胆囊炎表现：连续性闷胀痛。 阵发性绞痛 连续疼痛，阵法加剧，右肩放射胆管癌典型表现：无痛性进行性黄疸（黄疸进行性加重）。有痛性黄疸是结石。假如发生在左右肝管叫上端（肝门）胆管癌黄疸发生早，最大的特点：胆囊不肿大。下端胆管癌（胰头癌）黄疸出现晚，胆囊明显肿大。壶腹周边癌：波动性黄疸。胰腺疾病病因：最常见是胆道疾病引起，国外是饮酒。诱因：暴饮暴食、高血脂、高血钙、药物（留-硫唑嘌呤，神-肾上腺素糖皮质激素，秦-噻嗪类利尿剂，始-四环素，皇-磺胺类）。高血糖是胰腺疾病病情加重的表现，不是诱因。发病机制：自身消化。激活胰蛋白酶原（最先激活）自身消化，激活弹力蛋白酶血管坏死，激活磷脂酶A细胞坏死。临床表现：1、最重要的表现就是腹痛，。向腰背部放射，呕吐后不减轻。2、腹胀，出现腹胀说明病情加重。水肿型：只有腹痛，其他无明显表现。 出血坏死性：二征（果然疼（Grey-tung征），两侧腰部、斜腹部青紫。哭了（Grlen征），脐周青紫直接诊断）一斑（钙造斑）一好发（胰腺脓肿 2-3周、胰腺囊肿 3-4周）。 实验室：1、一方面血清淀粉酶：8小时升高，24小时达高峰，3-5天小时（小梅8小时开始发热，1天才退烧，3-5天不能上学），血清淀粉酶的高低与胰腺炎病情不成正比关系。2、尿淀粉酶：12-24小时出现，可以连续2周。（半天尿一次，尿一次顶半月）。3、血清脂肪酶：出现最晚，3天开始增高。4、血糖增高，血钙下降提醒愈后不佳，血钙2.0提醒坏死性胰腺炎。5、出血坏死性确诊：增强CT。首选是CT。治疗：1、禁食、胃肠减压。2、补液、防治休克。3、减痉止痛，首选杜冷丁，不能单用吗啡（可致奥蒂括约肌痉挛，可用 吗啡+654-2）。4、克制胰液分泌：首选生长抑素：奥曲肽。胰头癌1、胰头癌和乳腺癌是导管细胞癌。2、无痛性黄疸，出现时间晚。3、胆囊无压痛性增大（Courvolsier征）。4、实验室：首选B超，判断胰头癌病人是否侵犯血管用CT。X线特点反3征。肠道疾病克罗恩病1、好发于回肠末端，病变部位是肠壁全程。2、阶段性分布。3、易发生瘘管。4、內镜特点：圃行沟槽样、裂隙纵型溃疡、鹅卵石、铺路石。5、非干烙性肉芽肿（最典型表现）。6最常见并发症：肠梗阻。7、柳氮磺吡啶、糖皮质激素。 （攻打城门） 临床表现：疼痛部位：右下腹，绝对不出现脓血便。容易发生瘘管，容易梗阻。实验室检查： 內镜特点：鹅卵石，线样征。治疗：轻中度首选柳氮磺吡啶。有发热、感染、加重首选糖皮质激素。有发热，感染是重度。溃疡性结肠炎1、好发于乙状结肠、直肠。2、发病机制：免疫遗传因素。3、分型；初发慢性复发型慢性连续性急性爆发性，最常见的是慢性复发型。4、 临床表现：左下腹痛，粘液脓血便，抗生素无效。分度：轻1-3次/天，中4-5次/分，重6次/天。5、最常见、最严重并发症：中毒性巨结肠：横结肠最严重。诱因：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱药物。X线表现：枪管状，结肠袋消失直接诊断。肠鸣音减弱消失。6內镜：肠道黏膜颗粒状，有炎性息肉，长伴眼窝脓肿。7、治疗：轻中度柳氮磺吡啶，腹泻6次或出现发热、感染加重首选激素（布地奈德是新型激素药）。有梗阻首选手术。 克罗恩溃疡性结肠炎肠结核好发部位右下腹左下腹回盲部病变部位肠壁全程黏膜、黏膜下层分 布节段性连续性腹痛特点右下腹左下腹大便特点无粘性脓血便粘液脓血便瘘 管多少內 镜圃型沟槽样、鹅卵石、铺路石黏膜颗粒状、炎性息肉、眼窝脓肿干酪性肉芽肿并发症肠梗阻巨结肠X 线线样征枪管状跳跃征治 疗轻重-柳氮磺吡啶，重-激素轻重-柳氮磺吡啶，重-激素抗结核肠易激综合征 （属于功能性疾病）1、腹痛、腹泻，但无脓血便，检查一切正常。2、便前疼痛，便后缓解，精神因素病情加重。3、诊断：病史半年，连续3月腹部不适确诊。4、对症治疗：匹维溴铵（解痉止痛）。肠梗阻分类：机械性：最常见。1肠腔梗阻2、肠腔粘连（最常见）3、肠管自身病变。 动力性：1、麻痹性（低钾）2、痉挛性（铅中毒） 血运性：血运障碍。肠梗阻最常见的是粘连性，新生儿最常见是肠道先天闭锁。2岁以内常见的是肠套叠单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻腹 痛阵发性连续性腹 胀全腹腹部隆起不对称血运障碍无有呕 吐消化液带血X 线阶梯状改变孤立肠畔，不随时间、位置改变临床表现：痛、吐、胀、闭，腹部隆起不对称（闭袢性肠梗阻，需立即手术）。肠梗阻（腹部疾病）+腹胀提醒病情恶化。高位低位呕吐早晚腹胀不明显明显腹部彭隆 特殊类型肠梗阻： 小肠扭转（绞窄性）乙状结肠扭转（绞窄性）肠套叠（晚期为绞窄性）好发年龄小孩好发，饱餐剧烈运动后发生老年男性，习惯性便秘发生2岁以内小孩临床表现高位，呕吐频繁，腹胀不明显，脐周剧痛低位，呕吐不明显，腹胀明显，X线鸟嘴、马蹄状改变。腹痛、腹部包块、血便（果酱样）、X线杯口、弹簧状。治疗扭转复位，及时手术扭转复位，及时手术初期空气钡剂灌肠，晚期手术。治疗：除绞窄性、肿瘤性、先天性肠道畸形需手术，其他均保守治疗。结肠癌因素：1、家族性息肉（100%）。2、绒毛状腺瘤。3、慢性血吸虫病。华支睾吸虫（肝癌）炎症息肉、增生性息肉不癌变。分型：肿块右半结肠癌。溃疡左半结肠。侵润性乙状结肠。亲（侵润）一（乙状结肠）下，有（右伴结肠）种（肿块）的血气方刚揍（左半结肠）Y的（溃疡）。结肠癌溃疡性最常见。好发部位：乙状结肠。侵润性、腺癌。分期：结肠癌0.1.2粘膜粘膜下肌层，B、C穿壁后淋转，C1肠壁C2系膜.D期：广泛转移。临床表现：最早排便习惯，粪便性状改变。（有里急后重是直肠病变） 腹痛：连续性隐痛。 右半：腹部肿块，右半结肠以肿块，贫血等全身表现，不出现肠梗阻（稀大便） 左半：溃疡性肠梗阻、便血等局部表现位置。 最重要的转移是淋巴转移，血转移肝、肺实验室：确诊结肠镜活检。CEA监测愈后和复发。治疗：左半结肠切除术-脾区 做完手术5年存活率：A期80、B期65、C期30右半结肠切除术-肝区肠结核1、好发于回盲部。2、分型：溃疡型，容易腹泻，成带状。增生型，肠梗阻。3、X线跳跃征。4、干酪性肉芽肿。肠息肉最常见：乙状结肠、直肠。治疗：1、青春期家族性肠息肉必须开腹+全结肠切除。2、直肠高位息肉內镜灼烧。3、低位扩肛经肛门切除。直肠息肉2cm必需开腹手术。阑尾炎1、重要发病机制：阑尾腔的堵塞淋巴滤泡增生（60%）。2、易缺血坏死的因素：无侧枝的终末A。3、最常见的位置是回肠前位，最易误诊的是后位。4、临床表现：初期：脐周（牵涉痛）。最典型：转移性右下腹痛。易患类癌（阑尾根部有嗜银细胞）。阑尾炎合并黄疸门V炎（直接诊断）。5、实验室：结肠充气实验腰大肌实验左侧卧位，右下肢向后伸，右下腹痛，提醒阑尾靠近腰大肌闭孔内肌实验病人仰卧，右腿、右髋关节曲奇，右下腹痛6、并发症：最常见：阑尾周边脓肿，不急诊手术、引流，由于引起肠瘘，保守治疗后再手术。最常见的术后并发症：切口感染。出现发热、里急后重盆腔脓肿，首选检查直肠指检，治疗后穹窿穿刺引流。老人、小孩称为特殊类型阑尾炎临床症状不明显，容易缺血坏死，愈后极差。带有“均”“全”的都是错的。阑尾炎无诱因疼痛。 1、直肠：12-15cm。2、上线段：齿状线（腹膜反折处）3、首选：直肠指检（75%确诊，80%直肠癌未做）。4、体位：左侧卧位。胸膝位（直肠肛检最常见的体位）。截石位（手术最常用的体位）截石位+6=膝胸位。蹲位（痔疮、肛管检查体位）。肛裂1、肛裂三联征：前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（齿状线上乳头肥大）。2、排便时肛门疼痛，便后鲜血，排便于疼痛有间歇期。3、肛裂好发于截石位6点，胸膝位12点。肛门周边脓肿1、最常见直肠指检有硬结、压痛、波动感。2、并发症：肛瘘。3、治疗：切开引流。肛瘘1、肛门周边有瘘口，口中有分泌物排出。2、确诊：瘘管造影。3、治疗前提：瘘管于括约肌的关系。高位：挂线疗法，低位：肛瘘切除。痔内痔：、无痛性便后出血，、好发于截石位3、7、11。3、直肠指检外痔：有痛性出血，包块。直肠癌：1、最为常见的临床表现：便血。2、大便变细、变形就是直肠癌。3、易出现里急后重。4、实验室：高位人群筛查：OB。最重要的是直肠指检。确诊：內镜活检。CEA，检测愈后和复发。手术治疗：1、取决于肿瘤的位置，于病理类型无关。2、肿瘤距肛门5cm，经腹腔直肠癌切除术(Dixon)。距肛门5cm经腹部会阴联合直肠癌根治术（miles）。3、身体差，不能耐受手术首选Hartmann。5年生存率60%，初期手术可达80-90%。消化道出血1、屈氏韧带分界。2、上消化道：A、消化性溃疡50%。B、门脉高压。C、应激性溃疡。3、临床表现：呕血、黑便。出血1000休克，200-300呕吐、呕血。600神志不清。50-100-黑便。4、Malloyweiss综合征（喷门粘膜撕裂综合征）-只要剧烈呕吐，吐后出血就是。5、鉴别诊断：血尿素氮-上消化道出血，不变下消化道。6、治疗：上消化道溃疡出血：首选PPI，无效急诊胃镜止血。门脉高压：第一选择急诊胃镜。第二选生长抑素（高血压、冠心病禁用）。第三选三腔二囊管（效果最佳，副作用最大，不作为首选）。腹膜炎1、腹膜（间质细胞形成）。2、大腹腔和小腹腔（网膜空连接）。3、腹膜腔有75-100ml液体。面积和全身体表面积大体相等（1.7-2M2 ）。原发性：致病菌肺炎球菌，溶血性链球菌继发性：1.致病菌大肠杆菌。2.最常见的疾病阑尾炎。3.毒性强因素混合感染。4.表现：连续剧烈腹痛。5.腹膜炎重要标志腹膜刺激征。6.病情加重的标志腹胀。诊断：病因诊断诊断性腹穿。治疗：病因不明的腹膜炎破腹探查右旁正中切口。腹部闭合性损伤正中切口（损伤、出血少）。病因不明的半卧位（液体流到盆腔，有利引流），绝大部分继发性腹膜炎选手术治疗。并发症：盆腔脓肿：里急后重，下坠感直接诊断盆腔脓肿。首选直肠指检。已婚女性盆腔脓肿治疗后穹窿穿刺引流。 隔下脓肿：前提一个人得过腹膜炎，或做个腹部手术后出现发热，上腹痛，提醒膈下脓肿。X线膈肌太高。治疗穿刺引流。结核性腹膜炎1.感染途径腹腔结核病灶直接蔓延，肠结核是来源于肺（口）。2.临床分型：粘连：最常见的并发症肠梗阻。 渗出： 干酪：最严重3.临床表现：.低热、盗汗。.腹壁揉面感、腹痛。3.腹水，ADA45。4.确诊：腹腔镜腹膜活检。5.治疗：抗结核，4药合用（必须有H、R）。腹股沟疝1、解剖：成人腹股沟管4-5cm。2.内口：（深环）腹股沟韧带中点上腹2cm，压内口不突出斜疝。3.直疝三角内突出的都是直疝。4.腹股沟前壁有：腹外斜肌筋膜，后壁有：腹横筋膜、腹股沟镰。 前外斜，很（横）脸（镰）后分类：斜疝直疝股疝好发人群好发年轻人好发老年人好发女人机制先天：腹膜鞘突不闭锁，后天：腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌发育不全最容易发生嵌顿分类1.易附性-小肠2.难复性-大网膜。特殊类型：滑动性疝：左侧-乙状结肠、膀胱。右侧-阑尾、盲肠、膀胱，3.嵌顿性-无血运障碍4.绞窄性-有血运障碍：R疝-肠壁卡住。L疝小肠憩室卡住。（梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，容易发生嵌顿，疝囊前-疝囊在精索前，疝囊在前-斜疝，疝囊在后-直疝）。治疗1、1岁以下不手术，保守治疗。2、1-3岁或严重感染，只做单纯疝囊高位结扎。3、疝修补术：F H B S M-前F 后B（H）摸(腹横筋膜)死（S）大(斜疝)屁股（股疝）MM修补腹部损伤：实质脏器：内出血为主，腹膜刺激征不明显。空腔脏器：严重腹膜炎，严重腹膜刺激征。对腹膜刺激最大的是胃液，最小的是血液。腹部损伤诊断不清必须留院观测：1.15-30分钟观测一次B、P、R、BP.30分钟看一次腹部体征。.30-60测一次RBC，HB，血细胞比容。观测期间不能止痛、不能进食、不能随意搬动病人。观测期间发现肠鸣音减弱，肠蠕动消失，严重腹膜刺激征，腹胀-病情加重。检查：金标准：腹穿。银标准：实质脏器-B超，空腔脏器-X线。治疗：实质脏器-边抗休克边手术， 空腔脏器-气管插管全麻。 先探查实质器官，在探查空腔脏器。肝脾肾十二指肠空肠回肠 解决出血：一方面结肠（由于污染重）肝破裂脾破裂胰腺破裂发病率16-20% 开放性损伤最经常40-50% 闭合性损伤最常见1-2% 方向盘、车轮致伤（正中）部位右上腹左上腹正中腹腔内出血+腹膜刺激征不凝血腹膜炎出现晚、轻右侧膈肌太高抢救生命第一，保护脾脏第二，（切脾后易感染肺炎链球菌，死亡率高）。胰腺损伤要探查十二指肠。小肠破裂大肠破裂最常见少见腹部表现出现早，症状重出现晚，症状重治疗立即手术，一期修补右半结肠：立即手术，一期修补左半结肠：线造瘘，3-4周后2期解决
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