叉神经疼痛的发病病理.ppt

三叉神经 疼痛的发病病理 面部三叉神经痛 三叉神经 三叉神经痛 面神经麻痹 三叉神经痛 （ trigeminal neuralgia) 定义： 三叉神经痛是指在三叉神经 分布区域内出现 阵发性 电击 样 剧烈疼痛 ， 历时数秒至数 分钟 ， 间歇期无症状； 疼痛可由于口腔頜面部的任 何刺激引起； 以中老年人多见 ， 多为单侧 性 。 三叉神经痛 （ trigeminal neuralgia) 分类： 原发性： （ 1）应用现有的各种检查手段未发现明显与发病有关的器质性病变； （ 2）无神经系统体征，如三叉神经分布区的感觉、运动正常，角膜反射无异常。 继发性： （ 1）有明确病因可查，三叉神经痛只是由机体其他病变如炎症、肿瘤、多发性 硬化等疾病侵犯三叉神经所引起的一种临床症状； （ 2）一般尚有神经系统体征，如三叉神经分布区内的感觉减退、麻木、角膜反 射迟钝或消失、疼痛呈持续性，并常合并其他脑神经麻痹。 病因 原发性 TN的病因学说： 中枢病变学说 认为三叉神经痛是属于一种感觉性癫痫发作，其发放 部位可能在三叉神经脊束核内； 病变在脑干； 病变在丘脑。 周围病变学说 认为病变在周围部，在三叉神经感觉根、半月神经节 或其周围支及末梢。 病因 原发性 TN的病因学说： 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN 周围病变学说： 1.血管神经压迫学说： 脑桥小脑角部的微血管压迫邻近的 神经感觉根是引起 TN的主要原因 ， 其压迫血管常见的有小 脑上动脉 、 小脑下前动脉 、 椎动脉 、 岩静脉 、 或多血管压 迫 ， 血管的压迫可导致神经出现切迹 、 神经移位或扭曲 ， 并发生 脱髓鞘性变 ， 这种脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维 发生 “ 短路 ” ， 轻微的触觉刺激即可通过 “ 短路 ” 传入中 枢 ， 而中枢的传出冲动亦可再通过 “ 短路 ” 而成为传入冲 动 ， 如此很快达到一定的 “ 总和 ” 引起一阵疼痛发作 。 病因 原发性 TN的病因学说： 周围病变学说： 1、 解剖结构异常： 三叉神经压迹处尖锐的小骨刺 、 颞骨岩部 肥厚 、 岩嵴过高 、 局部硬脑膜增厚等 ， 对神经根和半月神经节 产生局部压迫 。 2、 颈内动脉管前端的骨质缺陷 ， 使该动脉与半月神经节接近 ， 它的搏动长期影响半月神经节和感觉根 ， 使之发生脱髓鞘性变 。 3、 高血压 ， 供应神经血运的动脉硬化 ， 血管张力的破坏 。 病因 继发性 TN的病因： 颅内病变 多发性硬化 颅内肿瘤（脑桥小脑角部、三叉神经根部、半月神经节） 颅底蛛网膜炎 脑血管动脉瘤 病灶感染 鼻窦炎 中耳炎 牙源性感染 某些 TN病例中 ， 其上 、 下颌骨内 可查出病变性骨腔 ， 在病理上属于 慢性炎症病灶 ， 位置多在以前的拔 牙部位 ， 彻底刮除感染性病灶后可 或得一定疗效 。 病理 有关 TN病理组织学改变意见不一致 。 有人认为 TN并无神经组织的明显病理性改变 。 多数人认为在三叉神经半月神经节及感觉根内有明显的变化 。 主要变化为髓鞘的病变：表现为节细胞轴突上常有不规则的球状茎块；受损的髓鞘 明显增厚 ， 失去原有的层次结构；有的髓鞘破碎形成椭圆形颗粒 ， 甚至成粉末状 ， 其内的轴突显得不规则并有节段性的断裂改变；有的发生退行性变；有的轴突只剩 下残余物或完全消失 。 目前已公认：脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化。 临床表现 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN 1.主要临床特点：在三叉神经分布区域内 ， 骤然发生 、 电击样 、 阵发性 、 短暂性 、 剧烈疼痛 ；中老年人多见；多为单侧；疼痛可自发 ， 也可由轻微刺激扳机点所激 发；多在 白天 发作；每次持续数秒至 12分钟；间歇期无症状 ， 或仅有轻微钝痛 。 2.扳机点 （ trigger point） ：是指在三叉神经分支区域内 ， 存在某个固定的 、 局限的 、 小块皮肤或粘膜特别敏感 ， 对此点稍加触碰 ， 立即引起疼痛发作 。 扳机点有一个或 多个 ， 取决于罹患分支的数目 。 扳机点常位于牙龈 、 牙齿 、 唇 、 鼻翼 、 口角 、 颊粘 膜等处 。 此点一触即发 ， 常在刷牙洗脸 、 进食 、 说话 、 微笑等情况下触发疼痛 ， 因 此病人常不敢刷牙洗脸而导致颜面及口腔卫生不良 、 牙石堆积 、 舌苔增厚；不敢说 话微笑而导致面部表情呆滞 、 木僵；不敢进食导致身体消瘦 。 3.痛性抽搐 ：在一些三叉神经痛患者，疼痛发作时，常伴有颜面部表情肌的痉挛性 抽搐，口角被牵向患侧。 临床表现 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN 4.伴随动作： TN疼痛如电击样 、 刀割样 、 撕裂样剧痛 ， 疼痛发作时患者表情极度 痛苦 ， 为了减轻疼痛 ， 患者常作出各种特殊的动作 ， 如咬紧牙关 、 咬唇 、 伸舌 、 一连串迅速咀嚼动作 、 用手紧按痛处 、 用力揉搓面部 （ 导致皮肤粗糙 、 增厚 、 色 素沉着 、 甚至擦伤并继发感染 ） 等 。 5.周期性：病程可呈周期性发作 ， 每次发作期持续数周至数月；然后有一段自动的 暂时缓解期 ， 缓解期可为数天至数年 ， 期间疼痛缓解甚至消失；部分病例发作期与 气候有关 ， 在 春季及冬季易发病 。 6.拔牙史 ：有些 TN患者，由于疼痛牵涉到牙齿，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不 少 TN患者有拔牙史。 7.神经系统检查 ：原发性 TN患者，无阳性体征；继发性 TN患者，伴有面部皮肤感 觉减退或麻木、角膜反射迟钝或消失、听力降低等神经系统阳性体征。 检查与诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN 一 、 定分支检查： 目的：明确罹患分支，即查明发生疼痛症状的分支。 1， 寻找“扳机点” ：以由轻至重的刺激强度，按顺序检查各分支常见扳机 点。 刺激强度 拂诊：以棉签轻拂可疑点 触诊：用食指触摸 压诊：用较大的压力进行触诊 揉诊：用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿 扳机点 眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额、颞部等 上颌支： 眶下孔 、 下眼睑 、 鼻唇沟 、 鼻翼 、 上唇 、 鼻孔下方 、 口角 、 上颌结节 、 腭大孔等 下颌支： 颏孔 、 下唇 、 口角 、 耳屏 、 颊粘膜 、 颊脂垫尖 、 颌舌沟等 ， 并须观测 在开闭口及舌运动时有无疼痛发作 检查与诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN 一 、 定分支检查： 目的：明确罹患分支，即查明发生疼痛症状的分支。 2， 诊断性封闭 ：由末梢支向中枢端，在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应 的神经干后，如果疼痛停止， 1h内不发作，则可确定是相应分支的疼痛。 第一支痛 第二支痛 第三支痛 眶上孔 眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜结节、圆孔 颏孔、下牙槽神经孔、卵圆孔 阻 滞 麻 醉 检查与诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN 二 、 三叉神经功能检查： 目的：通过检查感觉、反射、运动功能的改变，以鉴别原发性 TN和继发性 TN。 感觉功能 用探针轻划及轻刺患侧三叉神经分布区内的皮肤粘膜 ， 并与健侧 比较 ， 以检查 触觉 和 痛觉 的改变；若痛觉丧失 ， 需再用试管盛冷 、 热水以检查 温度觉 的改变 。 角膜反射 用棉絮由外向内轻触角膜 ， 反射动作为双侧直接和间接闭眼 。 如 一侧三叉神经受损造成角膜麻痹时 ， 刺激患侧角膜则双侧均无反 应；而刺激健侧角膜时 ， 仍可引起双侧反应 。 腭反射 用探针轻刺软腭边缘，引起软腭上提。当一侧反射消失，表明该侧 上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经的损害。 运动功能 三叉神经运动支功能障碍表现为：咀嚼肌麻痹，咬紧牙时咬肌松弛 无力；下颌舌骨肌与二腹肌前腹麻痹，吞咽时此两肌松弛。 鉴别诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN （一）与牙源性疼痛的鉴别： 临床上有不少 TN患者误认为牙痛而要求拔牙，此时必须认真鉴别。 牙髓炎 疼痛呈持续性 ， 对冷热刺激敏感 ， 夜间疼痛加剧 ， 有病灶牙存在 。 髓石 疼痛多在体位改变时或睡下后发生 ， 无扳机点 ， 无周期性 ， X线查见 牙髓腔内有结石 。 根尖周炎 有病灶牙存在 ， 疼痛呈持续性 ， 叩痛明显 ， X线查见根尖病变 。 其他牙源 性感染 疼痛呈持续性 、 深在性钝痛 ， 有明显病灶可查 ， 无扳机点 ， 除去病灶 后疼痛消失 。 埋伏牙、 颌骨肿瘤 压迫神经时可引起神经痛 ， X线检查可确诊 。 鉴别诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN （二）与颞頜关节紊乱病的鉴别： 一般无自发痛 ， 其临床表现为在张大口及咀嚼时诱发颞下颌关节区及 其周围肌群出现疼痛 ， 常伴有关节弹响 、 开口型偏斜歪曲等症状 ， 并 在关节后区 、 髁突部及相应肌群和骨质破坏区有压痛 。 （三）与鼻窦炎的鉴别： 急性上颌窦炎、 额窦炎等 疼痛呈持续性 ， 不如 TN剧烈；多在感冒后发生 ， 可伴有嗅觉障碍 、 流脓性鼻涕 、 鼻阻塞等症状 ， 局部皮肤可有红 、 肿 、 压痛及其他炎症 表现； X线可见鼻窦腔密度增高 ， 呈普遍性模糊阴影 ， 有时可见液平 面 。 鉴别诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN （四）与舌咽神经痛的鉴别： 舌咽神经痛是指发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛 。 疼痛性质与三叉神经痛相似 ， 但疼痛部位在咽后壁 、 舌根 、 软腭 、 扁 桃体 、 咽部 、 耳道深部及下颌后区等处 。 GN与 TN一样 ， 也有扳机点存在 ， 此点常位于扁桃体 、 外耳道 、 舌根等 处 ， 触之即可引起疼痛发作 ， 在吞咽 、 咀嚼 、 打哈欠 、 咳嗽时均可诱发疼 痛；用丁卡因喷雾于咽部 、 扁桃体及舌根部 ， 如能止痛即可确诊 。 疼痛呈间歇性发作 ， 通常早晨或上午发作频繁 ， 下午或傍晚逐渐减少； 但 GN也可在睡眠时发作 ， 这在 TN很少见 。 鉴别诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN （五）与非典型面痛的鉴别： 是指病因不同 ， 性质 、 部位 、 范围均无规律性的颜面部疼痛；一般认为由自主 神经病变所引起；其疼痛特点是不局限于某一感觉神经支配区域内 ， 疼痛范围 广泛 、 深在 ， 部位不定 ， 无扳机点 ， 疼痛发作时常伴有自主神经症状 。 蝶腭神经痛 主要表现为单侧面中部阵发性疼痛 ， 常在夜晚发作 ， 疼痛性质剧烈 ， 发作时常伴有 Horner征 、 结膜及鼻腔粘膜充血水肿 、 流泪 、 流鼻涕 、 鼻塞 、 流涎等自主神经症状；可能伴有鼻窦感染病灶；通过腭大孔行 蝶腭神经节封闭可消除或缓解疼痛 。 中间神经痛 为面神经的感觉纤维和副交感纤维组成的中间神经发生的神经痛；表 现为一侧外耳道 、 乳突部及鼓膜深处的阵发性刺痛 ， 常伴有舌前 2/3 味觉过敏或味觉减退以及听力改变；可合并有带状疱疹 。 耳颞神经痛 由三叉神经下颌支的耳颞神经受损所致 ， 表现为一侧耳颞部阵发性疼 痛 ， 疼痛常由咀嚼食物引起 ， 也可在夜晚发作；疼痛发作时常伴有皮 肤潮红 、 出汗 、 唾液分泌增加以及颞浅动脉搏动增强等自主神经症状 。 鉴别诊断 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN （六）与簇集性头痛的鉴别： 又称为周期性偏头痛性神经痛 ， 病因不明 ， 一般认为是过敏性反应 ， 由身体组 织内迅速游离出组胺 ， 使颞浅动脉或颈内动脉出现急性发作性扩张所致 。 本病特点是发作前无任何先兆 ， 表现为一侧面上部为主的急性阵发性发作性剧 烈头痛 ， 伴有流泪 、 流鼻涕 、 面部潮红 、 畏光等症状 ， 发作常有一定的规律性 和周期性 ， 多在夜晚或中午入睡后 12小时突然发生 。 用磷酸组胺溶液皮下注射能诱发疼痛发作；舌下含化硝酸甘油及饮酒也可引起 发作；在卧位时疼痛加重 ， 站立时疼痛减轻；压迫颞浅动脉或颈动脉可减轻或 缓解疼痛 。 思考题 三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia， TN 名词解释 ： 1，三叉神经痛（ trigeminal neuralgia） 2，扳机点（ trigger point） 1， 关于原发性三叉神经痛的描述 ， 错误的是 （ ） A.疼痛为阵发性剧烈切割痛 B.间隙期无症状 C.中老年多发 D.神经系统检查有阳性体征 E.多单侧发病 单选题： 2，以下关于三叉神经痛的叙述哪项是错误的（ ）。 A.三叉神经痛分原发性和继发性两种 B.疼痛可自发，也可由刺激 “ 扳机点 ” 引起 C.原发性三叉神经痛病员无论病程长短，神经系统检查极少有阳性体征 D.角膜反射的改变常提示为症状性或器质性三叉神经痛 E.目前治疗三叉神经痛的首选药物是苯妥英钠