紫癜性肾炎诊治策略ppt课件

紫癜性肾炎诊治策略 1 过敏性紫癜概述 以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾 病 三联症 :紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关 节炎 发病率 国外 :20.4 /10万 台湾 :12.9/10万 4 6岁高 : 70.3 /10万 2 过敏性紫癜概述 多见于 3 10 岁儿童 ,发病高峰 5 6岁 男多于女 ,男 :女 =2:1 冬春季 发病居多 3 过敏性紫癜的病因 病因不清 ,可能与遗传、感染、食物及药物等因素有 关 22.26%因接触过敏原 感染 :细菌 (结核菌 ,幽门螺杆菌 ),病毒 (腺病毒 ,柯萨 奇病毒 ),寄生虫 感染 食物 :鱼 ,虾 ,蟹 ,蛋 ,鸡 ,奶 药物 :青霉素 ,链霉素 ,头孢菌素 ,解热镇痛 ,磺胺类等 其它 :花粉 ,尘埃 ,菌苗 ,虫咬 ,受凉 4 过敏性紫癜的发病机制 由免疫复合物介导的系统性小血管炎 ,血管 壁因免疫损伤而通透性增高 ,血液和淋巴液 渗出 ,从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多 部位病变 主要为体液免疫异常 ,但也涉及细胞免疫 ,同 时有细胞因子与炎症递质的参与 ,遗传免疫 因素的作用也同时存在 5 过敏性紫癜的病理 主要病理为小血管壁纤维素样坏死 ,炎细胞 浸润等 ,血管壁有 IgA沉积 右下图示急性坏死性小动脉炎 (HE 染 色 , 300) 6 过敏性紫癜的临床表现 单纯型 (紫癜型 ):最多见 腹型 (Henoch型 ) 关节型 (Schonlein型 ) 肾型 :危害最大 , 是影响预后的重要因素 混合型 7 紫癜性肾炎概述 仅 25%有过敏史 ,故应取消 “ 过敏性 ” ,统用 “ 紫癜性肾炎 ” 全世界分布 ,但非洲少 儿童紫癜性肾炎多见 ,仅次于急性肾炎和原发 性肾病综合征 占儿童肾病的 9.6% 19.3% 在儿童继发性肾病中占 40% 70% 8 紫癜性肾炎概述 过敏性紫癜的肾炎发生率 国外 :40% 50% 我国 :29.1% 55.1% 儿童 :33% 成人 :63% 9 紫癜性肾炎概述 肾炎发生时间早 (早期无肾损者 ,以后肾损可 能很小 ) 4周内 :85% 6周内 : 91% 6个月内 :97% 10 紫癜性肾炎概述 肾受累危险性增高的因素 年龄大 皮疹分布广、有腹痛和消化道出血 早期出现症状多 :如出现所有表现者 ,受累率 50%以上 11 紫癜性肾炎概述 肾损害持续的因素 皮疹持续长 血尿并蛋白尿 (尿蛋白 1.0 g/d) 12 紫癜性肾炎发病机制 引起机体异常免疫应答 ,激发 B细胞克隆增殖 感染源或变应原 遗传背景的个体 免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻 肾损害 + IgA介导的系统性免疫性血管炎 13 紫癜性肾炎的病理 -1977年国际儿童肾脏病研究会病理分类 I 度 :微小病变 II 度 :仅有系膜增生 III 度 :(a)局灶性和 (b)弥漫性系膜增生或硬化 ,新月体 75 VI 度 :膜增生性病变 2000年中华儿科学分会 :将节段性病变 (硬化 ,黏连 ,血栓 ,坏死 )列入 (b)和 (b)中 14 紫癜性肾炎的病理 I 度 :轻微病变型 (PASM染色 , 400) 15 紫癜性肾炎的病理 II 度 :系膜增生型 (PASM染色 , 400) 16 紫癜性肾炎的病理 III 度 (光镜 PAS染色 ,x150):肾小球有局灶节段性 肾小球系膜细胞增殖 ,毛细血管腔有白细胞 (箭 头 ) 17 紫癜性肾炎的病理 -新月体的意义 新月体是影响预后的重要因素 , 新月体 50%预 后差 过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见 的原因 40%的患者活检有新月体 ,其中 ,新月体 75%罕见 18 紫癜性肾炎的病理 -免疫荧光 有特点的是 :颗粒状系膜 IgA,常伴 C3、纤维蛋 白原和轻链 ,较少有 IgG和或 IgM 增生损害明显者 :毛细血管壁常有节段性 IgA 下图 :系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性 IgA沉 积 (x160) 19 紫癜性肾炎的病理 -电镜 系膜区电子致密物沉积 ,常为小而分散 活动明显者 ,系膜区可有大而多的沉积 ,伴毛细血管壁 受累 (包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮 下沉积 ) 图 :系膜有电子致密物沉积 , 内皮下有节段性电子致密物 沉积 (x3250) 20 紫癜性肾炎的病理 应加肾小管间质病变分级 :因肾小管间质损伤 较肾小球病变对预后更有评估价值 应加病理损伤指标 活动性 :细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间 质水肿伴单核细胞浸润 慢性 :纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、 肾间质纤维化 21 紫癜性肾炎的临床表现 主要为短暂或持续血尿 (镜下或肉眼 )和 (或 )蛋 白尿 部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血 压和不同程度肾损害 数周内可恢复 ,但易复发 与成人相反的是 ,儿童患者较易出现终末期肾 病 ,在终末期肾病中的比例为 2.21%-5.1% 22 紫癜性肾炎的临床表现 2000 年中华儿科学分会临床分 6型 孤立性血尿或孤立性蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 23 紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹 多以典型紫癜皮损为首发 多为瘀点呈棕红色斑丘疹 ,也可为荨麻疹及瘀斑 可单独或互相融合 ,对称 ,分批出现 ,颜色深浅不 一 ,以四肢伸侧及臂部多 ,微痒 24 紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹 重者 :紫癜可融合成大血疱 ,中心坏死 病理 :白细胞破碎性血管炎表现 25 紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现 多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛 ,多位于脐周和 (或 ) 上腹部 ,部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛 52%有不同程度胃肠道出血 ,多自限性 , 严重肠道出血 发生率为 0-8.2% 肠套叠发生率 3%,肠穿孔和肠梗阻发生率均为 0.5% 可伴呕吐和腹泻 ,可有腹部压痛 ,但无肌紧张 26 紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现 内镜特点 粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂 和溃疡 ,糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布 ,与 肠道血管走行相符 病变多发、范围广泛 ,与临床症状严重程度 及病变持续不愈的病程相关 以小肠为重 ,十二指肠降部和回肠病变重于 胃和结肠 27 紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现 右下图 :胃镜下显示 ,在十二指肠降部有粘膜 下红斑和出血 28 紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现 结肠镜 :回肠末端溃疡 ,粘膜下出血 29 紫癜肾炎的肾外表现 -关节表现 四肢关节以膝、腕、肘、踝受累多见 主要为局部疼痛肿胀 呈游走性、反复性发作 经数日而愈 ,不留关节畸形 30 紫癜性肾炎的实验室检查 毛细血管脆性试验 :半数以上阳性 毛细血管镜 :毛细血管扩张 ,扭曲及渗出性炎性反应 尿常规 :血尿 ,蛋白尿 ,管型尿 血小板计数、功能及凝血 均正常 无特异性血清学试验指标 , IgA, IgA-RF, 含 IgA的 免疫复合物可增高 31 紫癜性肾炎的诊断标准 -2000年中华儿科学分会肾脏病学组 过敏性紫癜病程中 (多数在 6个月内 ) ,出现血 尿和 (或 )蛋白尿 注意 血小板计数、功能及凝血检查正常 小部分患儿即使多次尿常规正常 ,肾活检已有肾 小球及小管间质病变 32 紫癜性肾炎的早期诊断 尿微量清蛋白增高 :提示肾小球滤过膜屏障 损伤 尿 N-乙酰 -氨基葡萄糖苷酶 (NAG) 、尿视 黄醇结合蛋白、尿 2 微球蛋白增高 :肾小管 早期损伤指标 33 紫癜性肾炎与 IgA肾病的比较 紫癜性肾炎 IgA肾病 仅 18.6%完全缓解 ,48.6%留无症 状性血尿和 (或 )蛋白尿 多 ,均有皮肤紫癜 ,59.2%胃肠症 状 ,46.7%有关节痛 肾外症状 少 ,仅 3.2%有腹痛 光 镜 46.2%有球性硬化、 40.0%节段硬化 , 12.9%节段内皮增生 4.5%球性硬化 , 7.5%节段硬化 , 56.7%节段内皮增生 电 镜 电子致密物稀疏、松散 ,沉积部位分布较广泛 ,位于肾小球系膜、内 皮下甚至基底膜内 电子致密物成密集团块状 ,主要 局限于系膜区及旁系膜区 62.7%肾小球免疫沉积物中含 IgG 8.1%肾小球免疫沉积物中含 IgG, 多为 IgA伴 IgM和 (或 )C3沉积 随访 2年预后 62.7%完全缓解 免疫荧光 张启东 , 等 .临床和实验医学杂志 ,2005,3 34 紫癜性肾炎的治疗 -消除致病因素 防治感染 清除局部病灶 (如扁桃体炎等 ),驱除肠道寄 生虫 切断过敏原接触途径 ,避免可能致敏的食物 及药物等 35 紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害 荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 用抗组胺药氯雷他定 (开瑞坦 )5 mg( 30kg),每日 1次 ,也可用 扑尔敏 (氯 苯那敏 )或 异丙嗪 改善血管通透性药 :维生素 C,芦丁等 36 紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害 荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 静脉用钙剂 H2 受体阻滞剂西咪替丁 竞争性拮抗组胺 ,改善血管通透性 ,减轻皮肤 粘膜及内脏水肿及出血 2040mg/(kgd),分 2 次静滴 ,12周后改 1520mg/(kgd),分 3次服 ,持续 1 2周 37 紫癜性肾炎的治疗 对尿常规轻度改变 (即镜下血尿 ,轻微蛋白 尿 ) 、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性 系膜增生者 , 先对症处理 (水肿、高血压者 , 予利尿及降压 ),随访观察 ,定期监测 症状较明显 :用激素 ,激素对大多数患者有效 , 38 紫癜性肾炎的治疗 -激素适应证 临床表现为肾炎综合征或肾病综合征 ,急进 性肾炎 病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫 性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者 39 紫癜性肾炎的治疗 -激素用法 泼尼松 12 mg/(kgd) ,疗程 3 个月 ,必要时可 适当延长 甲泼尼松龙冲击 1530mg/(kgd),每日或隔日 1 次 ,3 次为 1 疗程 静滴 1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏 ,治疗 前常规做心电图 冲击间隙及完成后 ,继续泼尼松 1mg/kg, 渐减量 停用 40 紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂 适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综 合征和急进性肾炎 与激素联用 ,使肾功能和组织学改善 ,尤其 对有明显新月体形成并肾功不全和 (或 )高 血压、少尿的肾病综合征 41 紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂 霉酚酸酯 (骁悉 ) 重症基本药 及时有效地控制急性血管炎 ,缩短病程 ,改 善预后 口服 1530mg/(kgd),至少 6 个月 ,一般 12 年 42 紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂 环磷酰胺 (CTX) 重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时 2.5mg/(kgd) ,口服 (分 3 次 ) 或静滴 ,疗程 812 周 总量口服 250mg/kg,静注 150mg/kg ,减 少性腺损害 43 紫癜性肾炎的治疗 -血小板抑制剂 无血小板数量变化 ,但呈现血小板活化亢进 双嘧达莫 3 5 mg/(kgd), 分次口服 阿司匹林 3 5 mg/ ( kgd), 或 25 50mg/d , 每天 1 次 44 紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂 血液粘稠度增高 ,易使免疫复合物沉积 , 血小 板粘附聚集增加 ,而激素又加重高凝 ,以致疾 病不易缓解 高凝状态诊断标准 : 血浆白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原 1mg/L 45 紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂 肝素 :120 150u/kg+GS静滴 ,1/日 ,12 周 低分子肝素速避凝 : (60-100)抗因子 Xa 活性单 位 /(kgd),皮下注射 ,1 2次 /d ,连用 7 10d,Ccr20 ml/min时 ,剂量减半 尿激酶 :1000 1500u/(kgd) ,VD,14d为 1疗程 ,根 据病情用 1 2 个疗程 尿激酶静脉冲击 :重症者可用 ,每次 2500 3000u/kg 46 紫癜性肾炎的治疗 -钙通道拮抗剂 能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛 , 并有抑制血小板聚集作用 硝苯吡啶 :0.25 1.0mg/(kgd),分 3次口服 47 紫癜性肾炎的治疗 -血管紧张素转换酶 (或受体 )抑制剂 通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小 球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展 福辛普利 5 mg ( 30kg体重者 )每天 1次口服 氯沙坦 48 紫癜性肾炎的治疗 -抗氧化剂 对消除迁延性镜下血尿有效 常用维生素 E或维生素 C,6 周为 1 疗程 维生素 E: 0.10.2g,12/日 ,不宜太大剂量 ,防 止血液高凝状态 49 紫癜性肾炎的治疗 -免疫球蛋白 用于治疗难治性及重症者 ,尤其是激素抵抗 者 对消除症状 ,缩短病程 ,预防复发疗效显著 有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报 道 仍处于试验阶段 ,缺乏大组病例的统计和对 照研究 ,避免盲目用 50 紫癜性肾炎的治疗 -中成药 雷公藤多甙 较强抗炎和免疫抑制作用 ,可改善肾小球 毛细血管壁通透性 ,消除尿中蛋白和红细 胞 ,减轻肾损伤 激素疗效不佳者 ,可试用 1 mg/ (kgd) ,分 2 3 次口服 ,疗程 3 6个月 51 紫癜性肾炎的治疗 -中成药 大黄素 抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生 对成人疗效明显 缺乏在儿童中应用经验 52 紫癜性肾炎的治疗方案 结合病理分级和临床分型的个体化治疗 ,长期 随访 高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变 尽早用激素和免疫抑制剂 泼尼松 1.52.0mg/(kgd) (最大 60mg/d)4周 ,后移 行或直接改为隔日用 ,后渐减 ,全程 912月 同时环磷酰胺 2025mg/(kgd),812周 ,总量 1.0g/ d)或病理 IIb、 IIIa 级 : 雷公藤 ,疗程 3 6 个月 56 紫癜性肾炎的治疗方案 -中华医学会儿科分会 (2000年 ) 肾病综合征型或病理 IIIb、 IV 级 : 泼尼松 + 雷公藤 ,或泼尼松 + 环磷酰胺冲击 ,泼尼松不 宜大量长期用 ,一般 4 周后改为隔日顿服 急进性肾炎型或病理 、 级 : 甲泼尼松龙 冲击 + 环磷酰胺 + 肝素 + 双嘧达莫四联疗法 , 必要时透析或血浆臵换 57 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 主要是针对成人患者方案 ,儿童缺乏经验 ,推 荐参照应用 分为轻、中、重三型 以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗 核心 58 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 轻度 泼尼松 0.6 mg/(kgd),服 4周后渐减至隔日 顿服 ,维持量隔日 10 mg 同时服雷公藤多甙 1mg/ (kgd) 和大黄素 100mg,2 次 /d 尿蛋白持续转阴者 ,可停激素 ,用雷公藤多甙 片和大黄素维持 ,总疗程 1 年 59 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 中度 甲泼尼松龙 0.5 g VD,1/日 ,3d,后服泼尼松 0.5mg/(kgd),4 周后渐减至隔日顿服 ,维持隔日 10 mg 同时服雷公藤 1mg/(kgd) 和大黄素 100mg,2次 /d 尿蛋白持续转阴者 ,可停激素 ,用雷公藤多甙片和大 黄素维持 维持期加血管紧张素转换酶 (或受体 )抑制剂 ,总疗 程 2 年 60 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 重度 甲泼尼松龙 0.5g VD,1/日 ,3d(根据病情可加 1疗程 ),后 服泼尼松 0.5mg/(kgd), 渐减至隔日顿服 ,维持 10 mg, 隔日 1 次 甲泼尼松龙结束后 , 用 MMF 2.0g/d ,6个月后减至 1.5g/d ,继用 6个月后减至 1.0g/d ,再服 1年 ,总疗程为 2 年 无条件用 MMF,可用环磷酰胺 慢性期后 ,停激素 ,加雷公藤多甙 1mg/(kgd),大黄素 100mg,2次 /d 和血管紧张素转换酶 (或受体 )抑制剂 , 总疗程超过 2 年 61 紫癜性肾炎的预后 演变为永久性肾病 1%20% 肾功衰竭引起死亡者 0.373% 62 紫癜性肾炎的预后因素 -年龄 儿童病情轻 ,病程短 ,复发少 ,肾脏和胃肠道表现少 , 且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多 需行肾活检者 (尿蛋白 1g/d和或肾功不全 ),儿童 发生慢性肾衰为 18%,成人为 28% 成人发生肾受累更多更严重 ,更需用激素和 (或 )细 胞毒药物治疗 最终预后均不错 ,完全康复在儿童 93.9%,成人为 89.2% 63 紫癜性肾炎的预后因素 -临床表现 仅有镜下血尿者一般可完全康复 ,而一发病 就有急性肾炎综合征或尿蛋白 1g/d者 (尤 其是肾病综合症 )预后差 肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差 严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在 7岁 者提示发生肾衰竭危险性大 64 紫癜性肾炎的预后因素 -病理 最准确的预后判定因素 与慢性肾衰危险性相关因素 :新月体比例、 间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积 儿童如果新月体 50%的危险性是最高的 成人即使新月体 50%也提示预后差 病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾 病复发情况 65