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糖尿病 （ Diabetis mellitus） 上海瑞金医院内分泌科 糖尿病 定义： 以高血糖为特点的代谢性疾病群 由胰岛素分泌不足和 /或作用减退引起 可导致多种器官，如心血管、神经、肾 脏、视网膜病变 可出现急性代谢紊乱 环境、免疫和遗传共同参与 糖尿病的分型 1型糖尿病： 占 5 10 2型糖尿病： 占 90 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 糖尿病分型 1型糖尿病： 自身免疫性 胰岛 细胞受到破坏，胰岛素绝对不足 有多种自身抗体存在 IAA： 胰岛素自身抗体 GAD： 谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2： 酪氨酸硫酸酶抗体 糖尿病分型 1型糖尿病： 多于青少年起病 也可发生于任何年龄 慢性过程 可以急性起病 糖尿病分型 1型糖尿病： 特发性 有 1型糖尿病的表现 无自身免疫受损的依据 1型糖尿病的病程 自身免疫应答（ T细胞） 胰岛素分泌第 1相丧失 葡萄糖不耐受 形成自身抗体 (ICA, IAA, GAD抗体等 ) 环境因素的刺激 临床起病 时间 细胞数量 糖尿病 糖尿病 前期 遗传易感性 胰岛炎， 细 胞受损 2型糖尿病的病因 胰岛素抵抗 (机体对胰岛素的反应减退 ) 2型 糖尿病 (高血糖 ) -细胞功能减退 (机体胰岛素生成不足 ) 慢性并发症 血糖 胰岛素 口服糖耐量试验 (OGTT) 300 250 200 150 100 50 0 350 300 250 200 150 100 50 0 血糖 (m g/d L) 胰岛素 (u U/ml) 0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180 DM IGT NGT DM IGT NGT 时间 (min) NGT 正常人 IGT 糖耐量减退 DM 糖尿病 2型糖尿病的发生过程 2型糖尿病的自然病程 糖尿病病程 *IGT =糖耐量减退 肥胖 IGT* 糖尿病 未治疗的高血糖患者 -细胞功能 100 (%) -20 -10 0 10 20 30 血糖 胰岛素抵抗 胰岛素水平 120 (mg/dL) Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. 空腹血糖 餐后血糖 2型糖尿病的易感因素 缺乏运动 年龄 遗传 体型肥胖者 生产过重婴儿 （四公斤或以上） 的母亲。 瑞 金 糖尿病分型 特殊类型糖尿病： MODY(青年人中的成人起病型糖尿病 )： 诊断年龄 7.8 mmol/L者行 100g糖耐量试验 糖尿病的分期 正常血糖 : 空腹血糖 (FPG) 6.1mmol/L(110mg/dl) 空腹血糖受损 (IFG): 6.1 FPG 7.0mmol/L (126mg/dl) 口服糖耐量试验 (OGTT， 75g葡萄糖 )2h 血糖 (2hPG) 7.8mmol/L(140mg/dl) 糖尿病的分期 糖耐量减退 (IGT): FPG 7.0 mmol/L OGTT 2h PG 7.8 mmol/L 临床糖尿病 : FPG 7.0 mmol/L OGTT 2hPG或随机血糖 11.1 mmol/L 糖尿病的性质 可以控制 终身疾病 可有波动或暂时缓解 轻度的 2型糖尿病可经饮食和运动控 制 无临床症状不等于没有病 糖尿病的表现 典型症状： 多饮、多食、多尿、 体重下降，也可无症状， 反应性低血糖： 餐后 3 5小时低 血糖 急性并发症： 低血糖昏迷、高血 糖昏迷 糖尿病 慢性并 发症 糖尿病慢性并发症的发病机制 遗传易感性 葡萄糖毒性作用 非酶促糖基化反应 氧化应激 多元醇通路活跃 蛋白激酶 C HbA1c 是 2型糖尿病微血管和 大血管并发症的预报因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6% 7% 8% 9% 10% 11% HbA1c 水平 估计的风险值 微血管 大血管 S. Haffner 2000/Turner et al BMJ Adapted from Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:64756 Stamler J. In: Chatterjee K, et al, eds. Cardiology 1991:7.27.35 CHD 死亡率 /1000 血清胆固醇 四分位 (mg/dL) 1 = 140 mg/dl; HDL 15 uU/ml 则提示本病 肥胖 （ Obesity） BMI 25 kg/m2 腰围 /臀围 0.85 腰围 100 cm 高血压（ Hypertension） SBP 140 mm HG DBP 90 mm HG 糖尿病动脉粥样硬化 危险因素 家族史、 性别 过度肥胖、 运动少、 酗酒 高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿 高血脂、 血黏度增加 临床表现 心绞痛、 (无痛性 )心肌梗塞、心衰 糖尿病周围血管病变 间歇性跛行 四肢发冷 足背动脉减弱或消失 皮肤苍白，严重时变为紫黑色 糖尿病脑血管病变 缺血性出血 出血性出血 症状： 一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹 口角歪斜、口齿不清 听不清、或听不明白他人说话 剧烈头痛、呕吐 突然眩晕、站立不稳、摔倒 糖尿病肾脏病变 （ Diabetic nephropathy） 病理： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：最常见 渗出性： 糖尿病肾脏病变 分期： I： 肾小球高滤过期 II： 间隙性白蛋白尿期 III： 微量白蛋白尿期： AER 20 200ug/min IV： 大量白蛋白尿期： AER 200ug/min， 尿白蛋白 300mg/天，或尿蛋白 500mg/ 天，高血压、肾功能逐渐减退 V： 尿毒症期 糖尿病视网膜病变 （ Diabetic retinopathy） 分期： 背景期视网膜病变： I期：微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性渗出 III期：软性渗出 增殖性视网膜病变： IV： 形成新生血管 V： 机化物增生 VI： 视网膜脱离，失明 糖尿病神经病变 （ Diabetic neropathy） 分类： 周围神经病变： 对称性肢体感觉异常 感觉、运动神经传导速度减慢 自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改 变 糖尿病神经病变 临床症状 汗液有味 呼吸困难 直立性低血压 胃肠道麻痹 糖尿病性腹泻 神经性膀胱 勃起不能 神经性水肿 Charcot 关节炎 亚临床异常 瞳孔反射异常 食道功能紊乱 心血管反射异常 对低血糖的反应 性调节反射减退 外周血流增加 糖尿病足 由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感 染共同引起 表现： 足部疼痛、溃疡 感染、坏疽 Charcot足 实验室检查 尿糖和尿酮体： 不再以尿糖作为监测指标 出现应激时，测定尿酮体 实验室检查 血糖： 空腹血糖和餐后 2h血糖 糖耐量试验： OGTT 糖基化血红蛋白： HbA1c 反映 3个月的平均血糖控制水平 果糖胺： 反映 1个月内的血糖控制水平 实验室检查 血浆胰岛素和 C肽 血浆胰岛素： 反映胰岛功能的一个指标 C肽： 反映内源性胰岛素的产生 糖尿病的诊断 糖尿病症状随机血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT试验中， 2h 血糖 11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，重复 OGTT 鉴别诊断 继发性糖尿病： 肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、 全胰腺切除后等 药物影响 糖尿病的防治 预防糖尿病： 改变生活方式： 控制体重、适当运动、平衡膳食 戒烟 糖尿病的治疗 饮食控制 运动 口服降糖药 胰岛素 自我监测血糖 UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 对血糖的影响 中位数 HbA1c (%) UKPDS Report 33. Lancet 1998. 7.9 7.0 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 传统治疗 (n=1138) 强化治疗 (n=2729) UKPDS Report 33. Lancet 1998. UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 降低并发症风险 风险 降低 (%) -50 -40 0 -30 -10 -20 任何与糖 尿病有关 的终点 微血管 终点 激光治疗 白内障 白蛋白尿 -12 -25 -29 -24 -33 食物中主要营养成份： 糖、脂肪及蛋白质 三类。 必须每天摄取足够三类营养素 :肉类、奶类、 蔬果及五谷类。 每天总热量应分配如下： 糖： 50%-60% 蛋白质 ： 15%-20% 脂肪： 低于 30% 饮食管理 糖尿病患者的饮食计划 最多摄入， 将这些食物作为每餐 的基础 ,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、 小麦、大米、新鲜水果（不含糖 )、 蔬菜 中等量摄入 ， 少量供应含蛋白食 物 如：鱼 、 海产品 、 蛋 、 瘦肉 、 无 皮鸡肉 、 坚果 、 低脂奶酪 、 酸乳酪 、 牛奶 最少摄入 ， 最少量摄入脂肪 、 糖 和酒 ， 如：脂肪 、 黄油 、 油类 运动疗法 运动的益处 ： 降低血糖 增强胰岛素敏感性 降低血脂 减轻体重 体 重 减 轻 对 血 糖 和 胰 岛 素 的 影 响 体重下降前 体重下降后 血 浆 葡 萄 糖 （mmol/l ） (a) 血 浆 胰 岛 素 （pmol/l ） (b) 胰 岛 素 分 泌 （pmol/min/m 2 ）(C) 时间（分钟） 体育锻炼 运动的选择及次数的建议： 运动项目： 快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太 极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。 每星期 3至 4次，每次至少维持 30分钟 针对病理生理的药物治疗 葡萄糖来源 过多 高血糖 胰岛素分泌 肝糖输出 外周葡萄糖 摄取 -糖苷酶 抑制剂 二甲双胍 （ 噻唑烷二酮 ） 噻唑烷二酮 (二甲双胍 ) 胰岛素及 其促泌剂 口服降糖药的作用部位 磺脲类 促进胰岛素 分泌 二甲双胍 抑制过度产 生葡萄糖 I 阿卡波糖 延缓碳水化合物的 消化和吸收 TZD 增加胰岛素敏感性 磺脲类降糖药 作用机理： 促进胰岛素分泌 可能还有不依赖胰岛素的降糖作用 胰岛素分泌 分泌颗粒 葡萄糖 葡萄糖 G-6-P 代谢 信号 GLUT-2 葡萄糖激酶 去极化 Ca + Ca KATP + ATP ADP 葡萄糖代谢和磺脲类作用于 K-ATP通道刺激胰岛素分泌 磺脲类 结合位点 + ADP = 二磷酸腺苷 磺 脲 类 疗效： 大多数 2型糖尿病患者开始时有效 空腹和餐后血糖、 HbA1c都下降 随着病程延长，疗效渐差 继发性磺脲类失效 副作用： 低血糖 磺 脲 类 用法： 餐前 30分钟服用 格列齐特或达美康： 80 160mg/天 格列吡嗪或美比哒： 2.5 20mg/天，瑞 怡宁 5 10mg/天 格列喹酮： 30 180mg/天 双 胍 类 作用机理： 增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖 的利用，减少葡萄糖的吸收 用法： 餐中或餐后服用 二甲双胍或格华止： 0.25 0.5 Bid, 或 Tid 双 胍 类 疗效： 降低空腹、餐后血糖和 HbA1c 对血脂有利 不增加体重，体重略有下降 副作用： 消化道反应 - 糖苷酶抑制剂 作用机理： 延缓碳水化合物的吸收 增加胰岛素敏感性 用法： 与第一口饭时服用 拜唐平：小剂量开始， 50 100mg， Tid; 倍欣： 0.2 Tid -糖苷酶抑制剂 疗效： 明显降低餐后血糖 空腹血糖可有轻度下降 不增加体重，少数人体重可下降 副作用： 消化道反应 噻唑烷二酮类 作用机理： 胰岛素增敏剂 增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗 用法： 罗格列酮： 2 4mg， Qd 或 Bid 注意事项： 监测肝功能 胰岛素治疗 适应征： 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征 合并严重慢性并发症 妊娠、分娩 2型糖尿病口服降糖药效果不佳 胰腺切除引起的糖尿病 胰岛素的结构及其来源 根据来源不同： 动物（猪和牛） 基因工程合成 类似物 胰岛素治疗 胰岛素制剂： 速效： Lispro胰岛素 短效： 正规胰岛素 中效： NPH胰岛素 长效： PZI，甘精胰岛素 胰岛素治疗 1型糖尿病 胰岛素 (U/mL) 血糖 (mg/dL) 正常人 24小时胰岛素分泌谱 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M. P.M. 基值血糖 时间小时 50 25 0 基值胰岛素 早餐 午餐 晚餐 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 血浆胰岛素 理想的基础和即时胰岛素谱 胰岛素治疗对 2型糖尿病患者的作用 胰岛素 抵抗 高血糖 葡萄糖毒性 胰岛素 不足 胰岛素 治疗 + 胰岛素 治疗 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998 诊断后的年数 -细胞 功能 (%) UKPDS中的 -细胞功能 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 0 20 40 60 80 100 睡前注射 NPH 对 2型糖尿病 患者血糖的影响 Cusi, Diabetes Care; 18:843, 1995 20 0 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 基值 睡前注射 NPH胰岛素 时间小时 血糖 (m M) 15 5 10 胰岛素抵抗 胰岛素不足 非药物治疗 磺脲类 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 TZD 2 型糖尿病的治疗 2000 International Diabetes Center. All rights reserved. 联合口服药物 胰岛素 口服药物 糖尿病酮症酸中毒的 诊断和治疗 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 定义： 高血糖 酸中毒 酮症 DKA 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 诱发因素： 37% 21% 14% 10% 5%5%8% 感染 治疗原因 不详 药物和酗酒 心肌梗塞 胰腺炎和其他腹部病变 内分泌和其他问题 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 发病机制： 生长激素 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素 胰岛素 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 诊断 病史和体检 : 精神状况 心肺功能 感染源 脱水状态 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 诊断 症状： 起病快 恶心、呕吐 腹痛、黑便 气促 神志改变、昏迷 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 诊断 体征 : 皮肤弹性差 粘膜干燥 心动过速 低血压 神志：清醒 直至 昏迷 呼吸深大 烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 实验室诊断 血气分析 血 BNN， Cr 血电解质 血渗透压 血、尿酮体 血常规 心电图 胸片 HbA1c 血、尿培养 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 DKA的诊断： 血糖 250 mg/dl 血 pH 7.3 血 HCO3- 7.3: 0.5 0.1U/h/kg iv gtt. 血糖下降速度：每小时： 50 70 mg/dl 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 补钾： 起病时，血钾可能升高 治疗后，血钾下降 血钾 5.5：不补钾，每 2h复查 治疗中使血钾始终保持正常范围 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 补糖： 血糖稳步下降 ，约 60mg/dl/h 血糖 250mg/dl时，用 5 GS或 GNS， 甚至 10 GS 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 补 NaHCO3的问题 过度补碱的后果： CNS酸中毒 CO2 进入脑细胞 加重组织缺氧 加重低血钾 钠负荷过度，加重高渗 pH600mg/dl 血清总渗透压 330 mOsm/kg 动脉血 pH 7.3，血 HCO3- 15 18mmmol/l 没有严重酮症 高渗性非酮症糖尿病昏迷 治疗： 补液： 先生理盐水，必要时低渗盐水 胰岛素： 与 DKA的原则相同 补糖： 高渗未纠正之前，不宜将血糖降 得过低 补钾： 同 DKA 治疗并发症 思考题 1.如何诊断无症状的糖尿病患者？ 2.如何从临床上鉴别 1型和 2型糖尿病？ 3.糖尿病慢性并发症有哪些？ 4.糖尿病治疗的 5大要素？ 5.口服降糖药可分为哪几大类？ 6.胰岛素的适应证？ 7.如何鉴别酮症酸中毒和高渗？ 8.处理酮症酸中毒的原则？