《影像诊断学》教学课件：3 影像诊断学（咽）

潞河医院影像教研室 蔡建新重点内容各种检查方法的应用价值正常解剖：鼻咽、口咽、喉咽的分界；咽后壁软组织厚度疾病：腺样体增生、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌检查方法-平片侧位：主要观察鼻咽顶后壁、咽后壁、颈前组织、软腭、舌根、会厌及咽腔气道 对较小病变和周围软组织内部情况难于显示 颏顶位：主要观察鼻咽顶后壁及鼻后孔，同时观察颅底骨质 特殊检查：体层摄影、钡餐造影检查方法CT 螺旋扫描，多方位重建（冠状位：颅底，矢状位：咽后壁），层厚 5mm 基线：平行听眦线或硬腭，与咽喉部长轴相垂直 骨窗及软组织窗 怀疑占位性病变或血管性病变应增强扫描MRI 软组织病变分辨佳，尤其在区别放疗后纤维化与肿瘤复发方面占有优势咽部解剖咽部解剖分区：鼻咽口咽喉咽鼻咽解剖界限 前界：后鼻孔、鼻中隔 上界：颅底（碟、枕骨）下界：硬腭？后界：咽后壁 侧壁：咽鼓管咽口、圆枕、侧隐窝软组织厚度 顶壁：4.5mm，后壁：3mm 成人不超过5mm，儿童不超过8mm口咽解剖呼吸、消化道的共同通道界限 前界：软腭、口腔后部、舌根 上界：软腭 下界：会厌游离缘 后界：咽后壁 侧壁：舌腭弓和咽腭弓，其间形成扁桃体窝，内有腭扁桃体后壁平均厚度3mm，超过5mm有病理意义喉咽解剖又称下咽部界限 前界：喉 上界：会厌游离缘 下界：环状软骨下缘接食管 后界：咽后壁 侧壁：梨状隐窝喉咽后壁软组织厚度不超过10mm咽咽周间隙周间隙咽旁间隙：左右各一，上起颅底，下至舌骨平面，呈倒置锥形，主要含脂肪、血管及神经，其受压移位常有利于对病变来源的判定。咽后间隙：潜在间隙，正常不易显示。位于咽后壁与椎前肌肉之间，内含结缔组织及淋巴组织。椎旁间隙：脊椎骨与椎前筋膜之间的间隙。颈椎结核常扩展至此形成椎旁脓肿。鼻咽侧位鼻咽侧位显示：咽部气道鼻咽顶壁咽后壁软腭舌根会厌咽部吞钡正侧位：会厌谷、梨状窝 两侧咽隐窝对称 咽鼓管咽口 咽鼓管圆枕 鼻咽粘膜 咽旁间隙 外侧肌群鼻咽部鼻咽部CTMRI正正 常常 表表 现现常见疾病腺样体增生咽部脓肿咽部肿瘤 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽癌腺样体增生腺样体是位于鼻咽顶后部的淋巴组织，又称咽扁桃体在儿童期可呈生理性肥大，腺样体增生5岁时最明显，以后逐渐缩小反复炎症刺激可发生病理性增生，引起相应症状者，称腺样体肥大，多见于儿童（35岁），常与慢性扁桃体炎合并存在临床表现有鼻塞、张口呼吸、打鼾，影响咽鼓管时导致渗出性中耳炎影像学表现-侧位平片鼻咽顶后壁局限性软组织增厚，表面光滑鼻咽腔气道狭窄鼻咽侧位片的测量方法评估腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况A/N值（腺样体-鼻咽腔比率）腺样体(Adenoid，A)厚度 鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)宽度鼻咽侧位片的测量方法腺样体厚度(A)的测量：腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直距为腺样体厚度 13mm，就会出现鼻咽腔气道变窄，甚至闭塞ABACDN鼻咽侧位片的测量方法鼻咽腔的宽度(N)测量：1.硬腭后端至翼板与颅底交点间的距 2.腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，即垂线的反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘的交点和枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离ABAN考虑到儿童在212岁期间腺样体有生理性肥大，故腺样体在儿童生长的不同年龄的生理变化，提出：A/N比值：0.5-0.6为正常；0.61-0.70为中度肥大；0.71以上为病理性肥大；0.80以上为显著肥大；A/N参考值CT：顶壁、后壁软组织对称性增厚，两侧咽隐窝受压狭窄、变浅影像学表现-CT 平扫平扫:鼻咽顶后壁明显增厚，表面不平，T1WI（A）信号中等，T2WI（C）为均匀高信号，与深部结构界限清楚增强：增强：T1WI+c明显均匀强化影像学表现-MRI ABC咽部脓肿咽部脓肿咽周为疏松结缔组织、肌肉、筋膜构成的间隙。急性脓肿多见于儿童，常因咽壁损伤、异物刺入、耳部感染、化脓性淋巴结炎等引起。慢性脓肿多见于颈椎结核、淋巴结结核所致的脓肿。咽部脓肿临床表现 急性脓肿有全身炎症症状，咽痛，吞咽、呼吸困难等，有时伴有喉头水肿、喉阻闭等表现。脓肿破坏血管可引起出血。慢性脓肿临床上伴有脊柱结核和淋巴结结核症状。检查见咽壁膨隆，位于一侧者多为急性脓肿，位于中央者多为结核脓肿。咽部脓肿影像表现侧位平片见咽后壁肿胀，弧形隆突，咽后 壁组织超过正常厚度，咽气道变形变窄，周围组织受压移位。椎体结核脓肿尚可见椎体、椎间隙破坏。如为产气杆菌感染,则在肿胀的软组织内可见颗粒状气体透光影。咽后壁脓肿咽喉部软组织影增厚吞钡像示咽及食道上段后壁毛糙咽部脓肿咽部脓肿CTCT表现表现颈颈前或咽旁软组织弥漫性增厚伴脂肪间隙消失，前或咽旁软组织弥漫性增厚伴脂肪间隙消失，提示提示蜂窝织炎蜂窝织炎若若肿胀软组织内有一局部水样低密度区，增强扫肿胀软组织内有一局部水样低密度区，增强扫描环形强化，应考虑为脓肿描环形强化，应考虑为脓肿形成形成若若椎前脓肿由结核所致则可伴有脓肿壁钙化，脓椎前脓肿由结核所致则可伴有脓肿壁钙化，脓肿壁一般较厚，且可伴有骨结核表现肿壁一般较厚，且可伴有骨结核表现。平扫：平扫：咽后壁偏左侧软组织明显肿胀（35Hu），边缘不清，内可见均匀低密度区（24Hu），咽腔明显受压变窄增强：增强：明显强化，内部见囊状、片状无强化区（脓腔内坏死组织）咽部脓肿-CT咽部脓肿-CTA：咽后壁偏右侧软组织明显肿胀，密度不均，局部可见气泡影，与周边组织界限不清，咽后壁受推挤向内突起、咽腔变窄B：咽颈部广泛软组织肿胀增厚，涉及咽后壁、咽后间隙、颈动脉鞘区和颈部，内有多个脓腔形成，脓腔内有积气诊断：病史：急性咽部炎症，或椎体、淋巴结结核临床表现 影像学：咽侧壁或后壁肿胀，CT或MRI示肿胀内有液性密度或信号强度鉴别诊断：外伤血肿头颈囊性淋巴管瘤鼻咽血管纤维瘤等咽部脓肿咽部脓肿咽后壁血肿CT：咽后壁增厚，见团片状高密度，边缘较清晰MRI：咽后壁增厚，见梭形异常信号区，T1WI及T2WI均呈高信号咽部囊性淋巴管瘤 大部分病变广泛，位置较表浅，容易鉴别 部分局限与咽旁（如图）：密度低、边界清，增强后无强化咽部肿瘤鼻咽血管纤维瘤鼻咽癌鼻咽纤维鼻咽纤维血管瘤血管瘤又称青少年出血性纤维瘤，多见于1025岁男性病理主要成分为纤维和血管组织，无包膜临床症状 进行性鼻阻（塞）、反复顽固性鼻出血 肿瘤较大时可压迫周围组织出现鼻、鼻窦、耳、眼等症状 鼻咽检查可见突向鼻咽腔粉红色肿块，易出血咽侧位片 可显示鼻咽腔软组织肿块，无定性价值CT 鼻咽腔不规则软组织肿块，边界清晰 增强后明显强化 周围结构受累：鼻腔、碟腭孔、翼腭窝、颞下窝、蝶窦、海绵窦等鼻咽纤维鼻咽纤维血管瘤血管瘤影像影像学表现学表现MRI T1WI略低信号、T2WI等-高信号（和出血有关）瘤内或周围血管流空呈条状或点状低信号影，称“椒盐征”DSA 富血管病变，可显现供血动脉及引流静脉 介入治疗鼻咽纤维鼻咽纤维血管瘤血管瘤影像影像学表现学表现椒盐征椒盐征 DSA示肿瘤富血管诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 本病临床诊断不难。影像学检查主要为明确肿瘤侵犯范围、骨质破坏情况及肿瘤供血。影像上需与腺样体肥大（儿童多见）、鼻咽部恶性肿瘤如鼻咽癌及淋巴瘤鉴别，本病有明显强化，且有延迟增强为其鉴别点。鼻咽部纤维血管瘤鼻咽部纤维血管瘤病理与病理与临床临床 起源于鼻咽粘膜上皮（鳞癌、腺癌、泡状核细胞等）好发于鼻咽的顶壁和侧壁 发病高峰年龄4060岁，男性多见 发病因素:种族、家族因素，EB病毒因素，环境致癌因素 临床主要有涕中带血、鼻出血、鼻塞、颈淋巴结转移等鼻咽癌鼻咽癌nasopharyngeal carcinoma,NPC鼻咽癌鼻咽癌（NPC）CT、MRI：早期早期：一侧后壁增厚，咽隐窝变平、闭塞，两侧鼻咽腔不对称 晚期晚期：鼻咽腔不规则肿块，有强化，咽腔变窄变形，侵犯咽旁结构（翼腭窝、颞下窝等），颅底骨质破坏，颈部淋巴结转移鼻咽癌早期鼻咽癌早期左侧咽侧后壁软组织增厚左侧咽隐窝闭塞、变浅鼻咽癌晚期鼻咽癌晚期鼻咽癌鼻咽癌颅底骨颅底骨质破坏质破坏鼻咽癌颈部淋巴结转移鼻咽癌颈部淋巴结转移T1WIT1WI+cT2WI鼻咽癌鼻咽癌右侧咽侧后壁软组织增厚，等T1等T2信号，侧隐窝变浅增强后明显强化右侧乳突T2高信号（原因？）鼻咽癌鉴别诊断鼻咽癌鉴别诊断诊断诊断：血涕、鼻咽部肿块，影像检查肿块不规则浸润生长（晚期）确诊依赖病理，影像学检查主要目的是评估病变累及范围、有无转移鉴别:咽淋巴瘤：多位于咽壁浅层组织，与早期鼻咽癌鉴别困难鼻咽癌颅内侵犯（增强）鼻咽癌颅内侵犯（增强）