《影像诊断学》教学课件：6影像诊断学（口腔颌面）

影像诊断学影像诊断学 -口腔颌面口腔颌面潞河医院影像教研室 蔡建新检查方法检查方法-X线口内片根尖片：局部牙及牙周组织咬翼片：牙冠部、牙槽顶咬合片：颌骨口外片曲面断层片上颌骨：鼻额位、侧位、颅底位等下颌骨：前后位（正位）、侧位涎腺造影检查方法-X线检查方法-CTCT 扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节 常规：横轴、冠状位 必要时：矢状位（或斜矢）、曲面、三维 层厚3mm5mmMRI 头线圈，横、冠、矢状位扫描 常规T1WI、T2WI；必要时脂肪抑制增强检查正常解剖 上颌骨 体部，额突，颧突，腭突、牙槽突 下颌骨 体部（下牙槽），升支（髁状骨、喙突）牙齿 牙釉质，牙本质，牙髓，牙周膜 舌与口底 腮腺：内含有脂肪、腺体口腔颌面部结构口腔颌面部结构髁突喙突喙突髁突颧突腭突额突颧突牙槽突牙槽突下颌角下颌角PAlateralPAoblique腮腺影像解剖 腮腺左右各一 位置：耳屏，下颌角，颧弓组成的三角形区域内 浅部:三角形或者不规则形,位于外耳道的前下方，覆盖于咬肌后份的浅面 深部:位于下颌后窝内和下颌支的深面。略似不规则锥体形，底向外侧，尖向内侧 富含脂肪，CT呈低密度，MR T1WI及T2WI均为高信号颌面部正常腮腺、颌下腺CT（图）富含脂肪，腺体呈低密度颈外动脉、面后静脉穿越腮腺，颈内静脉位于腺体和茎突内侧正常腮腺MRIT1WIT2WI正正 常常 腮腮 腺腺16颌骨肿瘤 良性牙源性 上皮性 造釉细胞瘤 牙源性腺样瘤 牙源性钙化上皮瘤 牙源性钙化囊肿 间叶性 牙源性粘液瘤 牙源性纤维瘤 化牙骨质纤维瘤 良性牙骨质母细胞瘤 混合性 牙瘤 造釉细胞牙瘤 良性非牙源性 骨巨细胞瘤 骨化性纤维瘤 骨纤维异常增殖症 神经纤维瘤 血管瘤恶性肿瘤 骨肉瘤 骨髓瘤 转移瘤17造釉细胞瘤 最常见的牙源性肿瘤（约63.2%）20-40男性多见，好发于下颌骨体和升支 来源于造釉器、牙板和牙周组织残余上皮 多呈囊-实混合性，单房或多房 易造成邻近骨质破坏，可穿破周围骨皮质造成周围软组织侵犯 部分瘤细胞分化不良，具有潜在或低度恶性（4.7%）恶变 术后易复发，复发率高达55%90%18影像学表现（平片）颌骨膨隆，不规则单房或多房性囊性透光区，边缘不光整，有半月状切迹，分房大小悬殊波及牙槽骨者可有明显的“根尖浸润征”牙根尖呈不规则的破坏与吸收，多呈锯齿状或截断样吸收如有迅速长大同时伴疼痛溃疡等症状，X线表现骨间隔破坏消失，呈斑点状影时，应疑有恶性变单囊型造釉细胞瘤单囊型造釉细胞瘤下颌骨左侧单房椭圆形骨破坏区边缘不规整呈半月形切迹周围包绕一层致密的骨带多房造釉细胞多房造釉细胞瘤瘤下颌骨膨大，多发分隔囊状透亮区，边缘硬化伴牙根截断样吸收破坏21影像学表现 CT 肿瘤呈低密度与等密度混合的囊状区，边界清晰、呈锐利高密度 对肿瘤位置、内部结构、边缘及周围组织情况观察佳 MRI 液性部分T1WI低信号，T2WI高信号 实性部分呈软组织信号 囊壁及分隔呈低信号 增强扫描显示病灶实性部分明显强化 多房造釉细胞瘤多房造釉细胞瘤多房造釉细胞瘤 CT平扫横断面（A）：右侧下颌骨体及磨牙区多房的囊性病变，颌骨皮质受压变薄，以唇颊侧膨胀明显（）；MRI增强扫描（B）：壁结节明显强化（）25鉴别诊断牙源性囊肿 类圆形低密度区，无分隔，囊壁硬化完整，牙根或牙可在囊肿中骨巨细胞瘤 多房膨胀改变（泡面状），瘤壁无硬化根尖囊肿含牙囊肿造釉细胞瘤：比较影像学造釉细胞瘤：比较影像学X X线平片对本病诊断有重要作用线平片对本病诊断有重要作用CTCT对病变观察优于对病变观察优于X X线平线平片片MRIMRI增强扫描肿瘤实性部分显示较佳增强扫描肿瘤实性部分显示较佳舌癌舌癌（Carcinoma of Tongue）占占口腔癌的口腔癌的31.5%31.5%。多多见于见于舌体舌体（8585%，其次为舌腹、舌背、，其次为舌腹、舌背、舌尖舌尖少见少见），），9898%为为鳞癌鳞癌。临床表现为舌痛，肿瘤可呈溃疡、外生及浸润临床表现为舌痛，肿瘤可呈溃疡、外生及浸润状状淋巴结淋巴结转移转移40%-80%40%-80%。多见。多见颈深上淋巴结颈深上淋巴结，其次为，其次为颌下淋巴结、颈深中淋巴结、颏下淋巴结、颈深颌下淋巴结、颈深中淋巴结、颏下淋巴结、颈深下下淋巴结。淋巴结。舌癌舌癌X线线 病变早期无异常病变早期无异常发现发现 病变侵犯下颌骨时显示局部骨质病变侵犯下颌骨时显示局部骨质破坏破坏CT/MRI CT呈呈低密度低密度肿块；肿块；T1WI低信号、低信号、T2WI高高信号信号，境界，境界不不清清 侵犯侵犯舌根时见舌根局部不规则膨舌根时见舌根局部不规则膨突突 颈颈淋巴结淋巴结肿大肿大 增强扫描增强扫描不均匀强化不均匀强化舌舌癌癌CT平扫（A、B）示右侧舌根部可见一类圆形等密度肿块，边界欠清；增强扫描（D、E）后病灶呈不均匀强化（D，），并可见颏下、右颌下及颈动脉鞘区淋巴结转移（F，）舌癌MRI扫描示右侧舌部见一椭圆形软组织肿块，T1WI（AC）呈等信号，T2WI（D、E）呈高信号；增强扫描（F）病灶呈明显强化（）诊断及鉴别诊断及鉴别诊断诊断临床检查方便，容易确诊。影像学检查目临床检查方便，容易确诊。影像学检查目的是的是了解病变侵犯范围和了解病变侵犯范围和淋巴结转移淋巴结转移。鉴别诊断鉴别诊断：舌结核：多舌结核：多伴发肺结核病史，临床检查为边缘伴发肺结核病史，临床检查为边缘厚而不规则厚而不规则溃疡溃疡 颗粒细胞瘤：常见于颗粒细胞瘤：常见于舌背和舌根，多呈境界较舌背和舌根，多呈境界较清楚包清楚包块块 恶性恶性纤维组织细胞纤维组织细胞瘤：影像瘤：影像学表现与舌癌相似学表现与舌癌相似，诊断依靠病理学，诊断依靠病理学证实证实腮腺腮腺肿瘤肿瘤多数来源于多数来源于腺上皮腺上皮 良性肿瘤占约良性肿瘤占约2/32/3，其中，其中以以良性良性混合瘤最多见混合瘤最多见 恶性以黏液表皮样癌多见，其次是恶性混合瘤、腺癌、恶性以黏液表皮样癌多见，其次是恶性混合瘤、腺癌、腺泡细胞癌等腺泡细胞癌等间叶组织来源肿瘤间叶组织来源肿瘤 血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤其他：面神经鞘瘤、淋巴瘤其他：面神经鞘瘤、淋巴瘤腮腺良性肿瘤腮腺良性肿瘤好发于腮腺好发于腮腺浅叶浅叶，圆形或椭圆形，包膜完整，圆形或椭圆形，包膜完整混合瘤约占混合瘤约占70%，由，由上皮及其分泌物即粘液样组织上皮及其分泌物即粘液样组织、软骨软骨样组织构成，又称样组织构成，又称多形性腺瘤多形性腺瘤常见常见30-50岁青壮年，病程长，生长缓慢岁青壮年，病程长，生长缓慢常无明显症状，体检发现腮腺常无明显症状，体检发现腮腺无痛性肿块无痛性肿块肿块表面光滑，结节状，活动肿块表面光滑，结节状，活动，边界清晰边界清晰腮腺恶性肿瘤腮腺恶性肿瘤常见为粘液表皮样癌、恶性混合瘤常见为粘液表皮样癌、恶性混合瘤、腺、腺癌等癌等生长快，浸润性生长，包膜多不完整或生长快，浸润性生长，包膜多不完整或无包膜无包膜发病年龄较大发病年龄较大粘连粘连固定肿块，质硬，边缘不清。易侵固定肿块，质硬，边缘不清。易侵犯面神经、咬肌等出现疼痛、面神经麻犯面神经、咬肌等出现疼痛、面神经麻痹、张口困难痹、张口困难等等腮腺腮腺肿瘤肿瘤-X-X线线肿瘤较小时常无异常发现。肿瘤较小时常无异常发现。肿瘤肿瘤较大时可显示腮腺区软组织包块，内可见散较大时可显示腮腺区软组织包块，内可见散在钙化。在钙化。恶性肿瘤晚期发现下颌骨升支骨质侵犯破坏。恶性肿瘤晚期发现下颌骨升支骨质侵犯破坏。腮腺造影腮腺造影见良性肿瘤区腮腺导管纤细、变直、撑见良性肿瘤区腮腺导管纤细、变直、撑开、聚拢、消失、移位等改变。恶性肿瘤见腮腺开、聚拢、消失、移位等改变。恶性肿瘤见腮腺导管受压移位、破坏、缺损、中断及造影碘油外导管受压移位、破坏、缺损、中断及造影碘油外溢。溢。正常腮腺造影正常腮腺造影腮腺腺瘤造影腮腺腺瘤造影38腮腺良性肿瘤-CT 形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度腺体分界清楚 中心可为低密度，提示肿瘤有囊变 偶尔，多形性腺瘤可出现点状钙化 增强扫描呈均匀或环状强化39腮腺良性肿瘤-MRI 肿瘤较小时信号较均匀，T1为等信号，T2为等或略高信号，周边常可见低信号的包膜影像 肿瘤较大时，中心可出现坏死囊变区，囊变区呈长T1低信号、长T2高信号 T2高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔和条索 肿瘤实体部分为轻中度强化，囊性部分无强化左侧腮腺混合瘤左侧腮腺混合瘤右侧腮腺混合瘤右侧腮腺混合瘤左左侧侧腺腺混混合合瘤瘤腮腺恶性肿瘤CT/MRI-CT/MRI-恶性：恶性：腮腺腮腺内较大体积肿块，形状不规则，内较大体积肿块，形状不规则，边边界界不清，相邻脂肪或筋膜界线消失不清，相邻脂肪或筋膜界线消失 肿块肿块密度密度/信号不均（信号不均（T1WIT1WI稍低、稍低、T2WIT2WI稍稍高），中央坏死高），中央坏死 增强扫描增强扫描后轻后轻-中度不中度不均匀均匀强化强化 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移44左腮腺粘液上皮样癌T1WIT1WI fs+C45鳞状细胞癌T1WI fs+CT2WI fs腮腮腺腺癌癌腮腮腺腺癌癌右侧腮腺癌并颈部淋巴结转移右侧腮腺癌并颈部淋巴结转移腮腺肿瘤腮腺肿瘤比较影像学比较影像学 X X线对本病的诊断作用有限，线对本病的诊断作用有限，USGUSG检查普及、价廉，检查普及、价廉，CTCT和和MRIMRI对病变的位置、范围及与邻近组对病变的位置、范围及与邻近组织器官关系显示优于织器官关系显示优于USGUSG。颌面部 复习题复习题造釉细胞瘤的影像学表现造釉细胞瘤的影像学表现舌癌的影像学表现舌癌的影像学表现良恶性腮腺肿瘤的鉴别良恶性腮腺肿瘤的鉴别诊断诊断51腮腺解剖 呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳突肌及二腹肌后腹 被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝 腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第2磨牙牙冠的黏膜处 副腮腺的出现率约为20%，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入腮腺管 颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺52Warthin瘤 50岁以上高龄男性，通常为多发或双侧发病，多位于腮腺浅叶下极，肿瘤常有较薄的包膜和大小不等的囊腔 组织学上有嗜酸性上皮细胞和淋巴样间质成分 分叶和多发小囊样表现Warthin瘤较易形成蛋白含量高的囊腔，T1WI、PDWI和T2WI均呈高信号，颇具特征 53Warthin瘤左腮腺脂肪瘤左腮腺脂肪瘤