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骨骼肌肉系统影像诊断（第6版）,三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院放射科,骨骼系统,检查技术 影像观察与分析 疾病诊断,检查技术,X线检查 CT检查 MRI检查 超声成像检查,影像观察与分析,原则 必须联系正常的局部解剖 全面、细致观察密度和信号改变，推测其病理学基础 结合临床表现和实验室检查综合分析 内容（主要掌握X线平片） 骨骼系统正常表现 骨骼系统病变的基本表现,骨骼系统正常X线表现,（一）骨的结构与发育,一、骨的结构 按形状分长、短、扁、不规则骨。 密质骨：由多数哈氏系统组成。 松质骨：由多数骨小梁组成。 二、骨的发育 骨化：膜化骨（颅盖诸骨和面骨）、软骨内化骨（躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨） 生长：破骨细胞的骨质吸收和成骨细胞的成骨活动。 三、影响骨发育的因素 骨组织生长的两个条件：成骨细胞形成的骨样组织和矿物盐在骨样组织上的沉积。 骨的改建塑形由破骨细胞完成。 影响以上活动的因素都可影响骨的发育：钙磷代谢、内分泌激素和维生素等。,（二）长骨,1、小儿骨,特点：有骺软骨，且未完全骨化 骨干（diaphysis） 骨皮质：中部厚两端薄均匀致密影 骨髓腔：含造血组织和脂肪 无结构半透明区 骨膜：骨皮质内外两侧不显影 干骺端（metaphysis） 骨干两端向骺移行的较粗大部分。 临时钙化带：骺板软骨基质的钙化。 骺（epiphysis） 为未完成发育的长骨末端，出现二次骨化中心时才显影。 骺板（epiphyseal plate） 干骺端与骺之间的软骨，二者骨性联合后骺线消失。,小儿骨骼,2、骨龄（Bone age） 定义：二次骨化中心出现和融合时的年龄，称骨龄。可制成骨龄表（P29）。 作用：协助诊断内分泌和发育障碍性骨病；法医判断年龄。 3、成人骨骼（Adult skeleton） 骺板消失，变成骨端，骨端粗糙有粗隆或结节。 骨皮质厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。 关节附近常见子骨和副骨（未融合的额外骨化中心），勿误认为骨折片。,骨 龄,7岁正常儿童,19岁克丁病患者,子 骨 和 副 骨,(三)脊柱,组成 脊椎：椎体和椎弓 椎间盘：由上下纤维软骨板，髓核和周围的纤维环组成。 椎间隙（intervertebral space） 椎间盘所在的位置软组织不显影，表现为宽度均匀的横行半透明影。,脊柱X线表现,脊柱X线表现,骨骼基本病变X线表现,骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜异常,骨质坏死 骨内与软骨内钙化 矿物质沉积 骨胳变形 周围软组织病变,骨质疏松（osteoporosis）,定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少，骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比例正常 X线表现：骨密度减低（长骨、椎体中表现） 常见病 广泛性老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或内分泌障碍 局限性废用性,骨质疏松,废用性骨质疏松,类风湿骨质疏松,骨质软化（osteomalacia）,定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少 X线表现：骨密度减低 与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等 常见病 佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等,骨质软化,佝偻病 骨质密度的普遍减低 骨皮质变薄 骨小梁稀疏、模糊 骨骼弯曲、骨折 干骺端宽大呈杯口状并有毛刷样致密影 骺与干骺端距离增宽,骨质破坏（destruction of bone）,定义：局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失 X线表现：骨质局限性密度降低 骨小梁稀疏消失则形成骨质缺损，其中全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状。 常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤样病变,骨质破坏,溶骨性骨肉瘤,骨质增生硬化(hyperostosis osteosclerosis),定义：一定单位体积内骨量的增多 X线表现 骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大；骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。 常见病 局限性慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤，如骨肉瘤或成骨性转移瘤。 普遍性某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病。,骨质增生硬化,成骨型骨肉瘤,骨膜异常(periosteal proliferation),定义：包括骨膜反应和骨膜新生骨，是骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜新生骨。 X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异。 骨膜三角： 常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血等,骨膜增生,骨髓炎,骨质坏死（necrosis of bone）,定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨质称为死骨。 X线表现：骨质局限性密度增高 原因绝对高密度和相对高密度 常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死和外伤骨折后等。,骨质坏死,慢性骨髓炎,密度减低的病变 骨质疏松，骨质软化，骨质破坏密度增高的病变 骨质增生硬化，骨膜增生，骨质坏死，骨内与软骨内钙化,骨骼疾病诊断,骨创伤 骨感染 骨肿瘤及瘤样病变,骨创伤,骨折 （一）长骨骨折 （二）脊柱骨折,（一）长骨骨折,骨折的基本X线表现 在骨皮质显示为不规则透明线，骨松质表现为骨小梁中断、扭曲、错位。嵌入或压缩性骨折可表现为局部骨密度增高的致密带。 骨折的类型 根据骨折程度分 根据骨折线的形态和走向分 骨折对位与对线关系 确定移位长骨以近端为准，脊椎以下位脊椎为准。 骨折断端的内外、前后和上下移位称为对们不良，成角移位称为对线不良。,骨折的类型,横行骨折 斜形骨折 Y形骨折 纵形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌入骨折 撕脱骨折,骨骺分离 青枝骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 裂纹骨折,骨折的对位与对线关系,儿童骨折的特点,骺离骨折 骺线增宽，骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱 青枝骨折（green stick fracture） X线上不见骨折线，仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突,骨折愈合,肉芽组织修复期 血肿 纤维性骨痂 骨样骨痂，X线不显影 原发骨痂连接期 1-2周 骨性骨痂 临床愈合期，可见骨痂及骨折线 骨性愈合期 3-12月，骨折线消失 塑型期 骨折再建,常见部位的骨折,Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折） 桡骨远端2-3cm以内的骨折，远段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折。 肱骨髁上骨折 多见于儿童 股骨颈骨折 多见于老人 肱骨外科颈骨折,Colles骨折,肱骨髁上骨折,股骨颈骨折,肱骨外科颈骨折,CT在骨折中的应用,用于解剖复杂部位。 三维重建对临床有帮助。 对于X线平片难以确定的骨折和软骨骨折有很大帮助。,髋臼粉碎性骨折,股骨颈骨折,MRI在骨折中的应用,显示骨折线差，但显示断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况和邻近组织和脏器情况好。 骨挫伤（bone bruise）：外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。 T1WI模糊不清低信号，T2WI高信号 多局限于干骺端，也可伸延到骨干 可自愈,MR骨挫伤,脊柱骨折,常见于活动范围较大的脊椎，如颈5,6、胸11,12、腰1,2等，单个椎体多见 X线表现 椎体呈楔形，可见横形不规则致密带，椎间隙多正常。可伴脱位。,脊柱骨折,CT和MR在脊柱骨折中的应用 CT优势：能显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄及椎管内骨折片或椎管内血肿等。 MR优势：可观察椎间盘突出、韧带撕裂和脊髓损伤情况。,骨感染,化脓性骨髓炎 骨结核,（一）化脓性骨髓炎,致病菌：金葡菌 感染途径：血行，附近软组织或关节直接延伸，开放性骨折或火器伤进入,1、急性化脓性骨髓炎,临床表现：发病急、高热和明显中毒症状；患肢活动障碍和深部疼痛；局部红肿和压痛。 病变过程 细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。其蔓延途径为： 直接破入骨髓腔。 突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔。 如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入关节内。,骨髓炎蔓延途径,急性化脓性骨髓炎X线表现,2周内仅见软组织改变 肌间隙模糊或消失。 皮下组织与肌肉间分界模糊。 皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列，近外侧呈网状。 2周后见骨骼改变 不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨,股骨急性化脓性骨髓炎,胫骨急性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎CT、MR应用,CT 很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其是小的破坏区和小的死骨。 MRI 在确定髓腔侵犯和软组织感染范围方面有优势。,2、慢性化脓性骨髓炎,是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。 X线表现 明显的骨质增生和骨膜反应。 大片死骨、死腔。 骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成。,胫骨慢性骨髓炎,股骨慢性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎的两种特殊形态,慢性骨脓肿（Brodie Abscess） 长骨干骺端中心部位的类圆形或不规则骨质破坏区，边缘光整，围绕硬化带。 硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎） 骨内外膜的明显增生，局部高密度。,慢性骨脓肿,胫骨硬化性骨髓炎,（二）骨结核,多发生于儿童和青年 系继发结核病，结核杆菌经血行到骨松质 是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性骨感染 临床发病缓慢，多为单发，局部可有肿、痛和功能障碍，血红细胞沉降率可增快。伴或不伴其他部位结核。,长骨结核X线表现,好发于骺和干骺端 形成脓肿 类圆形、边界清楚骨质破坏区，邻近无明显骨质增生，骨膜反应少见，有时可见泥沙状死骨与化脓性骨髓炎区别 蔓延途径 破坏骺而侵入关节。 破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织形成瘘管。 很少向骨干发展。,干骺端结核,骨干结核,长骨少见，侵犯短骨者多发生于5岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀。骨囊样结核或骨气鼓,脊椎结核X线表现,腰椎多见，多累及相邻的两个椎体，附件较少受累 典型表现 骨质破坏。 椎间隙变窄或消失。 脊柱变形。 冷脓肿形成和钙化。,腰椎结核伴冷脓肿,CT及MR在脊柱结核中的应用 CT检查显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片。 MRI检查对脓肿的部位、大小形态和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。,颈椎结核MRI,脊椎结核鉴别诊断,压缩性骨折：有外伤史，仅有椎体变形，无骨质破坏，早期椎间隙不窄。 椎体转移瘤：病变较局限，边缘较清晰，常侵犯椎弓根，一般无椎间隙改变及椎旁软组织影。可找到原发灶。,骨肿瘤及瘤样病变,良性骨肿瘤：骨巨细胞瘤、骨囊肿 原发恶性骨肿瘤：骨肉瘤 转移性骨肿瘤：,骨肿瘤的影像诊断要求,是否为肿瘤 良性还是恶性，原发还是转移 组织学类型 侵犯范围,骨肿瘤诊断时观察要点,发病部位：骨巨长骨骨端、肉瘤长骨干骺端、骨髓瘤扁骨和不规则骨。 病变数目：原发多单发，转移和骨髓瘤常多发。 骨质变化：骨质破坏、骨质增生 骨膜新生骨：良性均匀致密完整，恶性可出现Codman三角。 周围软组织变化：恶性多有软组织肿块。,骨肿瘤诊断需结合临床,发病率 年龄 症状与体征 实验室检查 骨肉瘤AKP升高；骨髓瘤尿中Bence-Jones蛋白等。,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断（P50）,生长情况 局部骨变化 骨膜新生骨 周围软组织变化,（一）骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）,又名破骨细胞瘤。 2040岁多见。 好发于四肢长骨骨端。 临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛，较大者可有局部发热和静脉曲张。 有良性、成长活跃和恶性之分。,X线表现,骨质破坏：侵犯骨端，边界清，无硬化。 偏心性：晚期在中央。 膨胀性：膨胀明显时只有薄层骨壳。 分房型：多见，可见数量不等，纤细的骨嵴皂泡状改变。 溶骨型：少见，无皂泡状骨性间隔。 破坏区内无钙化、骨化。 邻近无反应性骨增生、无骨膜新生骨。 恶性征象 肿瘤边缘筛孔状和虫蚀状破坏，骨嵴残缺紊乱，侵犯软组织出现肿块等。,骨巨细胞瘤,肱骨骨巨细胞瘤,诊断与鉴别诊断,发病年龄相对较高（2040岁） 好发于骺板已闭合的四肢长骨骨端 股骨下端、胫骨上端、桡骨下端 特征性影像学表现 偏心性、膨胀性骨质破坏；肥皂泡样分隔；少有骨膜反应。,（二）骨肉瘤（osteogenic sarcoma）,多见于男性青少年。 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。 临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮温高可伴浅静脉怒张。 早期可发生远处转移。 血清AKP常增高。,骨肉瘤X线表现,基本X线表现 骨质破坏 肿瘤骨形成 云絮状、针状、斑块状致密影。 骨膜新生骨及其再破坏 多层葱皮样、垂直针状等。 软组织肿块,骨肉瘤X线表现,根据骨破坏和骨增生的多少分以下三型 成骨型骨肉瘤 骨质增生、硬化（瘤骨或反应骨）为主，骨破坏较少，软组织肿块中多有肿瘤骨生成，骨膜增生明显。 溶骨型骨肉瘤 骨质破坏为主，少有骨质增生。骨膜增生易被肿瘤破坏，形成骨膜三角。软组织肿块中多无瘤骨生成。骨质破坏广泛易引起病理骨折。 混合型骨肉瘤 骨增生与骨破坏的程度大致相同。可有不同程度的骨膜增生。,溶骨型骨肉瘤,混合型骨肉瘤,骨肉瘤CT、MRI应用,CT 发现肿瘤骨比平片敏感。 能很好显示肿瘤与邻近结构的关系。 能较好显示肿瘤在髓腔的蔓延范围。 MR 可多平面成像。 能清楚显示肿瘤与周围正常结构的关系。 能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延。,诊断与鉴别诊断,发病年龄轻 起病较缓慢 病变相对局限 特征性影像学表现 肿瘤骨、软组织肿块、Codman三角,（三）转移性骨肿瘤,最常见的恶性骨肿瘤。主要经血行转移而来。常多发。多见于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。 临床症状：进行性骨痛、病理性骨折、截瘫。血清碱性磷酸酶和血钙可增高。,X线表现,溶骨型 占大多数，多发生于长骨骨干或邻近的干骺端及骨端，呈虫噬样或大片骨质破坏区。少有骨膜反应，常并发病理骨折。发生于脊椎者可见椎体破坏变形，椎间隙多正常，椎弓根多受侵蚀、破坏。 成骨型 少见，多见于前列腺癌转移。骨松质内的斑片状或结节状高密度影，密度均匀，骨皮质多完整。多发生在腰椎及骨盆，常多发，椎体不变形。 混合型,转移性骨肿瘤,溶骨性转移,成骨性转移,CT、MRI的应用,CT 比平片敏感，能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小及与邻近脏器的关系。 MRI 对含脂肪的骨髓组织中的肿瘤组织及其周围的水肿非常敏感。 能检出平片、CT甚至核素不能发现的转移灶。 能发现未引起明显骨质破坏的骨转移瘤。 能明确数目、大小、分布和邻近组织是否受累。,前列腺癌转移,诊断与鉴别诊断,高龄发病 多发 侵犯长骨时少见骨膜增生及软组织肿块 较少侵犯膝关节与肘关节以远骨骼,各种影像检查的比较与优选,X线检查,优点 骨骼与周围软组织有鲜明的对比；本身皮质骨和松质骨也有鲜明的对比。故可显示病变范围和程度，作出定性诊断。 缺点 X线表现比病理改变和临床表现出现晚 很多骨关节疾病缺乏典型或特殊X线表现,X线检查,CT检查,优缺点 优点：密度分辨率高，脂肪、肌肉、软骨等均能很好识别；CT值的测量是其优势之一；无影像重叠，能观察解剖关系复杂的部位。 缺点：体内外的金属易产生伪影。 检查方法 平扫：最好双侧对照；软组织窗和骨窗并用 增强：确定病变范围和性质。,CT,MRI检查,优缺点 优点：良好的软组织分辨率；能任意平面成像；不用对比剂即可显示动、静脉。 缺点：对钙化和细小骨化显示差。 检查方法 平扫：线圈、序列、层面等选择 增强：Gd-DTPA（二乙三胺五乙酸钆）,MRI,各种检查方法的选择原则,应根据疾病的性质、临床诊治的要求和不同成像手段的特点适当选用。 四肢骨骼及全身性骨病首选X线检查。 复杂部位的检查可首选CT或MR。 软组织病变一般首选MR检查。 X线表现定性、定位困难的，可进一步选择CT或MR检查。,结束,谢谢大家！,
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