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骨骼肌肉系统影像诊断(第6版),三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院放射科,骨骼系统,检查技术 影像观察与分析 疾病诊断,检查技术,X线检查 CT检查 MRI检查 超声成像检查,影像观察与分析,原则 必须联系正常的局部解剖 全面、细致观察密度和信号改变,推测其病理学基础 结合临床表现和实验室检查综合分析 内容(主要掌握X线平片) 骨骼系统正常表现 骨骼系统病变的基本表现,骨骼系统正常X线表现,(一)骨的结构与发育,一、骨的结构 按形状分长、短、扁、不规则骨。 密质骨:由多数哈氏系统组成。 松质骨:由多数骨小梁组成。 二、骨的发育 骨化:膜化骨(颅盖诸骨和面骨)、软骨内化骨(躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨) 生长:破骨细胞的骨质吸收和成骨细胞的成骨活动。 三、影响骨发育的因素 骨组织生长的两个条件:成骨细胞形成的骨样组织和矿物盐在骨样组织上的沉积。 骨的改建塑形由破骨细胞完成。 影响以上活动的因素都可影响骨的发育:钙磷代谢、内分泌激素和维生素等。,(二)长骨,1、小儿骨,特点:有骺软骨,且未完全骨化 骨干(diaphysis) 骨皮质:中部厚两端薄均匀致密影 骨髓腔:含造血组织和脂肪 无结构半透明区 骨膜:骨皮质内外两侧不显影 干骺端(metaphysis) 骨干两端向骺移行的较粗大部分。 临时钙化带:骺板软骨基质的钙化。 骺(epiphysis) 为未完成发育的长骨末端,出现二次骨化中心时才显影。 骺板(epiphyseal plate) 干骺端与骺之间的软骨,二者骨性联合后骺线消失。,小儿骨骼,2、骨龄(Bone age) 定义:二次骨化中心出现和融合时的年龄,称骨龄。可制成骨龄表(P29)。 作用:协助诊断内分泌和发育障碍性骨病;法医判断年龄。 3、成人骨骼(Adult skeleton) 骺板消失,变成骨端,骨端粗糙有粗隆或结节。 骨皮质厚,骨密度高,骨小梁按功能排列。 关节附近常见子骨和副骨(未融合的额外骨化中心),勿误认为骨折片。,骨 龄,7岁正常儿童,19岁克丁病患者,子 骨 和 副 骨,(三)脊柱,组成 脊椎:椎体和椎弓 椎间盘:由上下纤维软骨板,髓核和周围的纤维环组成。 椎间隙(intervertebral space) 椎间盘所在的位置软组织不显影,表现为宽度均匀的横行半透明影。,脊柱X线表现,脊柱X线表现,骨骼基本病变X线表现,骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜异常,骨质坏死 骨内与软骨内钙化 矿物质沉积 骨胳变形 周围软组织病变,骨质疏松(osteoporosis),定义:一定体积内正常钙化的骨组织减少,骨组织中有机成分和钙盐都减少,但二者比例正常 X线表现:骨密度减低(长骨、椎体中表现) 常见病 广泛性老人,绝经后妇女,营养不良,代谢或内分泌障碍 局限性废用性,骨质疏松,废用性骨质疏松,类风湿骨质疏松,骨质软化(osteomalacia),定义:一定单位体积内骨组织有机成分正常,而矿物质含量减少 X线表现:骨密度减低 与骨质疏松鉴别:骨小梁和骨皮质边缘模糊;承重骨胳变形;假骨折线等 常见病 佝偻病,骨软化症,其它代谢性骨病等,骨质软化,佝偻病 骨质密度的普遍减低 骨皮质变薄 骨小梁稀疏、模糊 骨骼弯曲、骨折 干骺端宽大呈杯口状并有毛刷样致密影 骺与干骺端距离增宽,骨质破坏(destruction of bone),定义:局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失 X线表现:骨质局限性密度降低 骨小梁稀疏消失则形成骨质缺损,其中全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状。 常见病:炎症,肉芽肿,肿瘤或肿瘤样病变,骨质破坏,溶骨性骨肉瘤,骨质增生硬化(hyperostosis osteosclerosis),定义:一定单位体积内骨量的增多 X线表现 骨质密度增高,伴或不伴骨骼增大;骨小梁增粗、增多、密集,骨皮质增厚、致密。 常见病 局限性慢性炎症,外伤,某些原发性骨肿瘤,如骨肉瘤或成骨性转移瘤。 普遍性某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病。,骨质增生硬化,成骨型骨肉瘤,骨膜异常(periosteal proliferation),定义:包括骨膜反应和骨膜新生骨,是骨膜受刺激,骨膜水肿、增厚,内层成骨细胞活动增加,最终形成骨膜新生骨。 X线表现:形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异。 骨膜三角: 常见病:炎症,肿瘤,外伤,骨膜下出血等,骨膜增生,骨髓炎,骨质坏死(necrosis of bone),定义:骨组织局部代谢的停止。坏死骨质称为死骨。 X线表现:骨质局限性密度增高 原因绝对高密度和相对高密度 常见病:慢性化脓性骨髓炎,骨缺血性坏死和外伤骨折后等。,骨质坏死,慢性骨髓炎,密度减低的病变 骨质疏松,骨质软化,骨质破坏密度增高的病变 骨质增生硬化,骨膜增生,骨质坏死,骨内与软骨内钙化,骨骼疾病诊断,骨创伤 骨感染 骨肿瘤及瘤样病变,骨创伤,骨折 (一)长骨骨折 (二)脊柱骨折,(一)长骨骨折,骨折的基本X线表现 在骨皮质显示为不规则透明线,骨松质表现为骨小梁中断、扭曲、错位。嵌入或压缩性骨折可表现为局部骨密度增高的致密带。 骨折的类型 根据骨折程度分 根据骨折线的形态和走向分 骨折对位与对线关系 确定移位长骨以近端为准,脊椎以下位脊椎为准。 骨折断端的内外、前后和上下移位称为对们不良,成角移位称为对线不良。,骨折的类型,横行骨折 斜形骨折 Y形骨折 纵形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌入骨折 撕脱骨折,骨骺分离 青枝骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 裂纹骨折,骨折的对位与对线关系,儿童骨折的特点,骺离骨折 骺线增宽,骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱 青枝骨折(green stick fracture) X线上不见骨折线,仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突,骨折愈合,肉芽组织修复期 血肿 纤维性骨痂 骨样骨痂,X线不显影 原发骨痂连接期 1-2周 骨性骨痂 临床愈合期,可见骨痂及骨折线 骨性愈合期 3-12月,骨折线消失 塑型期 骨折再建,常见部位的骨折,Colles骨折(伸展型桡骨远端骨折) 桡骨远端2-3cm以内的骨折,远段向背侧或桡侧移位,断端向掌侧成角,可伴尺骨茎突骨折。 肱骨髁上骨折 多见于儿童 股骨颈骨折 多见于老人 肱骨外科颈骨折,Colles骨折,肱骨髁上骨折,股骨颈骨折,肱骨外科颈骨折,CT在骨折中的应用,用于解剖复杂部位。 三维重建对临床有帮助。 对于X线平片难以确定的骨折和软骨骨折有很大帮助。,髋臼粉碎性骨折,股骨颈骨折,MRI在骨折中的应用,显示骨折线差,但显示断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况和邻近组织和脏器情况好。 骨挫伤(bone bruise):外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。 T1WI模糊不清低信号,T2WI高信号 多局限于干骺端,也可伸延到骨干 可自愈,MR骨挫伤,脊柱骨折,常见于活动范围较大的脊椎,如颈5,6、胸11,12、腰1,2等,单个椎体多见 X线表现 椎体呈楔形,可见横形不规则致密带,椎间隙多正常。可伴脱位。,脊柱骨折,CT和MR在脊柱骨折中的应用 CT优势:能显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄及椎管内骨折片或椎管内血肿等。 MR优势:可观察椎间盘突出、韧带撕裂和脊髓损伤情况。,骨感染,化脓性骨髓炎 骨结核,(一)化脓性骨髓炎,致病菌:金葡菌 感染途径:血行,附近软组织或关节直接延伸,开放性骨折或火器伤进入,1、急性化脓性骨髓炎,临床表现:发病急、高热和明显中毒症状;患肢活动障碍和深部疼痛;局部红肿和压痛。 病变过程 细菌栓子经滋养动脉进入骨髓,常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。其蔓延途径为: 直接破入骨髓腔。 突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿,再经哈氏管进入骨髓腔。 如干骺端在关节内,感染可穿通骨皮质进入关节内。,骨髓炎蔓延途径,急性化脓性骨髓炎X线表现,2周内仅见软组织改变 肌间隙模糊或消失。 皮下组织与肌肉间分界模糊。 皮下脂肪内致密条纹影,近肌肉侧纵行排列,近外侧呈网状。 2周后见骨骼改变 不同范围的骨质破坏,不同程度的骨膜增生和死骨,股骨急性化脓性骨髓炎,胫骨急性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎CT、MR应用,CT 很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其是小的破坏区和小的死骨。 MRI 在确定髓腔侵犯和软组织感染范围方面有优势。,2、慢性化脓性骨髓炎,是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。 X线表现 明显的骨质增生和骨膜反应。 大片死骨、死腔。 骨性包壳,骨瘘孔、窦道形成。,胫骨慢性骨髓炎,股骨慢性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎的两种特殊形态,慢性骨脓肿(Brodie Abscess) 长骨干骺端中心部位的类圆形或不规则骨质破坏区,边缘光整,围绕硬化带。 硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎) 骨内外膜的明显增生,局部高密度。,慢性骨脓肿,胫骨硬化性骨髓炎,(二)骨结核,多发生于儿童和青年 系继发结核病,结核杆菌经血行到骨松质 是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性骨感染 临床发病缓慢,多为单发,局部可有肿、痛和功能障碍,血红细胞沉降率可增快。伴或不伴其他部位结核。,长骨结核X线表现,好发于骺和干骺端 形成脓肿 类圆形、边界清楚骨质破坏区,邻近无明显骨质增生,骨膜反应少见,有时可见泥沙状死骨与化脓性骨髓炎区别 蔓延途径 破坏骺而侵入关节。 破坏骨皮质和骨膜,穿破软组织形成瘘管。 很少向骨干发展。,干骺端结核,骨干结核,长骨少见,侵犯短骨者多发生于5岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏,骨皮质变薄,骨干膨胀。骨囊样结核或骨气鼓,脊椎结核X线表现,腰椎多见,多累及相邻的两个椎体,附件较少受累 典型表现 骨质破坏。 椎间隙变窄或消失。 脊柱变形。 冷脓肿形成和钙化。,腰椎结核伴冷脓肿,CT及MR在脊柱结核中的应用 CT检查显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片。 MRI检查对脓肿的部位、大小形态和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。,颈椎结核MRI,脊椎结核鉴别诊断,压缩性骨折:有外伤史,仅有椎体变形,无骨质破坏,早期椎间隙不窄。 椎体转移瘤:病变较局限,边缘较清晰,常侵犯椎弓根,一般无椎间隙改变及椎旁软组织影。可找到原发灶。,骨肿瘤及瘤样病变,良性骨肿瘤:骨巨细胞瘤、骨囊肿 原发恶性骨肿瘤:骨肉瘤 转移性骨肿瘤:,骨肿瘤的影像诊断要求,是否为肿瘤 良性还是恶性,原发还是转移 组织学类型 侵犯范围,骨肿瘤诊断时观察要点,发病部位:骨巨长骨骨端、肉瘤长骨干骺端、骨髓瘤扁骨和不规则骨。 病变数目:原发多单发,转移和骨髓瘤常多发。 骨质变化:骨质破坏、骨质增生 骨膜新生骨:良性均匀致密完整,恶性可出现Codman三角。 周围软组织变化:恶性多有软组织肿块。,骨肿瘤诊断需结合临床,发病率 年龄 症状与体征 实验室检查 骨肉瘤AKP升高;骨髓瘤尿中Bence-Jones蛋白等。,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断(P50),生长情况 局部骨变化 骨膜新生骨 周围软组织变化,(一)骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone),又名破骨细胞瘤。 2040岁多见。 好发于四肢长骨骨端。 临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛,较大者可有局部发热和静脉曲张。 有良性、成长活跃和恶性之分。,X线表现,骨质破坏:侵犯骨端,边界清,无硬化。 偏心性:晚期在中央。 膨胀性:膨胀明显时只有薄层骨壳。 分房型:多见,可见数量不等,纤细的骨嵴皂泡状改变。 溶骨型:少见,无皂泡状骨性间隔。 破坏区内无钙化、骨化。 邻近无反应性骨增生、无骨膜新生骨。 恶性征象 肿瘤边缘筛孔状和虫蚀状破坏,骨嵴残缺紊乱,侵犯软组织出现肿块等。,骨巨细胞瘤,肱骨骨巨细胞瘤,诊断与鉴别诊断,发病年龄相对较高(2040岁) 好发于骺板已闭合的四肢长骨骨端 股骨下端、胫骨上端、桡骨下端 特征性影像学表现 偏心性、膨胀性骨质破坏;肥皂泡样分隔;少有骨膜反应。,(二)骨肉瘤(osteogenic sarcoma),多见于男性青少年。 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。 临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮温高可伴浅静脉怒张。 早期可发生远处转移。 血清AKP常增高。,骨肉瘤X线表现,基本X线表现 骨质破坏 肿瘤骨形成 云絮状、针状、斑块状致密影。 骨膜新生骨及其再破坏 多层葱皮样、垂直针状等。 软组织肿块,骨肉瘤X线表现,根据骨破坏和骨增生的多少分以下三型 成骨型骨肉瘤 骨质增生、硬化(瘤骨或反应骨)为主,骨破坏较少,软组织肿块中多有肿瘤骨生成,骨膜增生明显。 溶骨型骨肉瘤 骨质破坏为主,少有骨质增生。骨膜增生易被肿瘤破坏,形成骨膜三角。软组织肿块中多无瘤骨生成。骨质破坏广泛易引起病理骨折。 混合型骨肉瘤 骨增生与骨破坏的程度大致相同。可有不同程度的骨膜增生。,溶骨型骨肉瘤,混合型骨肉瘤,骨肉瘤CT、MRI应用,CT 发现肿瘤骨比平片敏感。 能很好显示肿瘤与邻近结构的关系。 能较好显示肿瘤在髓腔的蔓延范围。 MR 可多平面成像。 能清楚显示肿瘤与周围正常结构的关系。 能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延。,诊断与鉴别诊断,发病年龄轻 起病较缓慢 病变相对局限 特征性影像学表现 肿瘤骨、软组织肿块、Codman三角,(三)转移性骨肿瘤,最常见的恶性骨肿瘤。主要经血行转移而来。常多发。多见于胸腰椎、肋骨和股骨上段,其次为髂骨、颅骨和肱骨。 临床症状:进行性骨痛、病理性骨折、截瘫。血清碱性磷酸酶和血钙可增高。,X线表现,溶骨型 占大多数,多发生于长骨骨干或邻近的干骺端及骨端,呈虫噬样或大片骨质破坏区。少有骨膜反应,常并发病理骨折。发生于脊椎者可见椎体破坏变形,椎间隙多正常,椎弓根多受侵蚀、破坏。 成骨型 少见,多见于前列腺癌转移。骨松质内的斑片状或结节状高密度影,密度均匀,骨皮质多完整。多发生在腰椎及骨盆,常多发,椎体不变形。 混合型,转移性骨肿瘤,溶骨性转移,成骨性转移,CT、MRI的应用,CT 比平片敏感,能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小及与邻近脏器的关系。 MRI 对含脂肪的骨髓组织中的肿瘤组织及其周围的水肿非常敏感。 能检出平片、CT甚至核素不能发现的转移灶。 能发现未引起明显骨质破坏的骨转移瘤。 能明确数目、大小、分布和邻近组织是否受累。,前列腺癌转移,诊断与鉴别诊断,高龄发病 多发 侵犯长骨时少见骨膜增生及软组织肿块 较少侵犯膝关节与肘关节以远骨骼,各种影像检查的比较与优选,X线检查,优点 骨骼与周围软组织有鲜明的对比;本身皮质骨和松质骨也有鲜明的对比。故可显示病变范围和程度,作出定性诊断。 缺点 X线表现比病理改变和临床表现出现晚 很多骨关节疾病缺乏典型或特殊X线表现,X线检查,CT检查,优缺点 优点:密度分辨率高,脂肪、肌肉、软骨等均能很好识别;CT值的测量是其优势之一;无影像重叠,能观察解剖关系复杂的部位。 缺点:体内外的金属易产生伪影。 检查方法 平扫:最好双侧对照;软组织窗和骨窗并用 增强:确定病变范围和性质。,CT,MRI检查,优缺点 优点:良好的软组织分辨率;能任意平面成像;不用对比剂即可显示动、静脉。 缺点:对钙化和细小骨化显示差。 检查方法 平扫:线圈、序列、层面等选择 增强:Gd-DTPA(二乙三胺五乙酸钆),MRI,各种检查方法的选择原则,应根据疾病的性质、临床诊治的要求和不同成像手段的特点适当选用。 四肢骨骼及全身性骨病首选X线检查。 复杂部位的检查可首选CT或MR。 软组织病变一般首选MR检查。 X线表现定性、定位困难的,可进一步选择CT或MR检查。,结束,谢谢大家!,
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