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一例甲亢伴肝功能不良的护理查房,患者,男,46岁,2014年6月24日入院。 主诉:口干多饮多食3年,汗多乏力1年,手抖心慌3月余 现病史:患者自诉于约三年前开始无明显诱因开始出现口干、多饮、多食易饥不适,未予诊治,于约1年前出现汗多、乏力不适,伴体重下降,近三个月开始出现手抖、心慌不适。2013年9月患者在人民医院就诊,诊断为“甲亢,肝功能不良”,住院治疗一周余(患者自诉以护肝为主,甲亢未治),未见明显好转,后到我院门诊就诊,门诊医师给予药物口服(具体药名不详)治疗,1月后患者在安徽芜湖某医院检查,自诉结果显示无明显好转,遂自行停药,后未再治疗,今因心慌不适来我院就诊,门诊医师检查后收入院。 起病以来,患者精神睡眠一般,大便次数稍多,小便无特殊异常,体力下降,体重较前下降约10余斤,左下肢外侧疼痛间作。 既往史:有“附睾炎”病史,有“颈部双侧淋巴结炎”、“左颌下包块”病史;外伤史:有“右膝内侧韧带拉伤史”外伤史,手术史:有“外伤后脾脏破裂切除术”手术史。,体格检查,查体:T:36.4,P:96次/分,R:20次/分,BP:96/74mmHg。神志清楚,查体合作,面容正常,淋巴结:双侧颈后三角区浅表淋巴结可扪及肿大,约绿豆至黄豆大小,无压痛,与周围组织边界清晰,活动度可。心率96次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜区未闻及杂音。 专科情况:双眼有轻度突出,眼裂无增宽眼前活动度无下降,外展无受限,上视无受限,眼睑无肿胀、退缩,结膜无充血水肿,Mobius征(-),Stellwag征(-),Joffroy征(-)。甲状腺度肿大,无震颤,未触及结节,无血管杂音。心率96次/分,心音无亢进,心界无扩大,无收缩期杂音。肠鸣音有亢进。膝腱反射无亢进,四肢肌力无下降。,辅助检查,(2014.6.23我院门诊) 甲功:FT350.0pmol/l,FT4100.0pmol/l,TSH0.005mIU/l, TPO-Ab245.0IU/ml,ATG593.0IU/ml,TRAb35.85IU/L。 肝功能:总胆红素58.1umol/L,直接胆红素42.3umol/L,ALT298U/L,AST160U/L,碱性磷酸酶198U/L,总蛋白61.0g/L,白蛋白32.0g/L,白球比例1.1. 血常规:血红蛋白130g/L,红细胞4.04T/L,淋巴细胞4.52G/L,中性粒细胞3.24G/L,白细胞9.17G/L。 腹部彩超显示:脾脏已切除,肝胆胰腺未见异常。,一般检查结果,2014.6.24乙肝DNA(+) 2014.6.24乙肝三系:HBsAg251.25IU/mL,HBeAb 400index/ml,HBcAb500index/ml 2014.6.29肝电:总胆红素27.7umol/L,直接胆红素24.4umol/L,ALT97U/L, AST50U/L,碱性磷酸酶165U/L,总蛋白52.3g/L,白蛋白29.7g/L,白球比例1.3. 2013.7.3肝功能:总胆红素24.1umol/L,直接胆红素22.3umol/L,ALT62U/L, AST47U/L,碱性磷酸酶172U/L总蛋白53.6g/L,白蛋白29.7g/L,白球比例1.2. 2013.7.3血常规:血红蛋白110g/L,红细胞3.33T/L,血小板276G/L,淋巴细胞5.29G/L,中性粒细胞3.02G/L,白细胞11.29G/L 2014.7.6肝功能:总胆红素25.2umol/L,直接胆红素21.9umol/L,ALT52U/L, AST43U/L,碱性磷酸酶168U/L,总蛋白53.7g/L,白蛋白30.0g/L,白球比例1.3 2013.7.6血常规:血红蛋白109g/L,红细胞3.48T/L, 淋巴细胞3.13G/L,中性粒细胞6.04G/L,白细胞11.47G/L,特殊检查结果,2014.6.24胸片左下肺少许纤维灶并少许胸膜粘连 2014.6.25甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变,质地不均,血供丰富,请结合临床考虑甲亢 2014.6.25腰椎CT:1.L4/5,L5/S1椎间盘突出;2.腰椎骨质增生 2014.6.27肝胆胰脾:脾脏形态失常,代之以多发不规则软组织密度肿块影,肝门区及腹膜后淋巴结增多增大 2014.7.1甲状腺摄碘率:2小时71.6%;24小时73.8% 2014.7.2甲状腺ECT:双侧甲状腺明显肿大,位置正常,吸锝功能明显增高;甲状腺估重为73.1克。提示:甲状腺机能亢进。,医疗诊断及治疗,医疗诊断:1.甲状腺功能亢进 2.肝功能不良 治疗:1.输液:营养心肌:杜玛 护肝:天晴甘美、古拉定 2.口服药:百乐眠:4片/次,tid 名正:10mg,qd,甲状腺功能亢进与肝功能不良,甲状腺功能亢进:是由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合症。可累及全身多个系统和器官,当累及肝脏时,可引起肝损害,包括肝肿大、肝功能异常,甚至发生肝衰竭等。 甲亢患者可能由于伴发肝脏损害而出现肝功能异常,主要见于病情较重的甲亢患者。甲亢造成的损害可累及患者全身各个组织器官,包括肝脏,而引起肝大、肝功能异常,甚至发生黄疸、肝硬化等,这些统称为甲亢性肝损害。,1.过高的甲状腺激素对肝细胞的毒性作用2.肝细胞在甲亢状态下能量缺乏3.是否合并病毒性肝炎4.是否合并自身免疫性肝炎5.患者有房颤及双下肢水肿,若有心衰也可造成肝功能异常6.肝胆、胰腺疾病,甲亢引起肝损害的原因,护理诊断,1、营养失调低于机体需要量:与甲状腺激素分泌过多导致基础代谢率增加、蛋白质分解加速有关 2、活动无耐力 与蛋白质分解增加有关 3、潜在并发症 :甲状腺危象 4、知识缺乏 缺乏疾病知识及自我护理知识,护理措施(一),1、营养失调低于机体需要量:与甲状腺激素分泌过多导致基础代谢率增加、蛋白质分解加速有关 护理目标:病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重 护理措施:1、监测并记录病人的进食量。2、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲。3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境。4、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物,增加优质蛋白摄入,多吃水果蔬菜,每天饮水20003000ml;慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物,禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。 5、定期测体重,评估体重变化。 效果评价:病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重。,护理措施(二),2、活动无耐力 与蛋白质分解增加有关 护理目标:患者活动耐力增强,生活能够自理 护理措施: 1、休息:多卧床休息,给予生活护理,加强巡视;病情轻可下床活动,以不疲劳为宜 2、病室环境:安静、整洁、通风,保持室温凉爽、恒定 3、做好生活护理:做好晨、晚间护理,洗漱、进餐,入厕,减少患者活动量,增加休息时间,缓解疲乏 4、病情稳定时,可以为患者制定日常活动计划和休息时刻表,活动量以不感到疲劳、不加重病情为度,一旦出现不适,如头晕、乏力等,立即停止活动,妥善安排各种护理及治疗,使患者有充分时间休息。 效果评价:患者活动耐力增强,生活能够自理,护理措施(三),3、潜在并发症 :甲状腺危象 护理目标 :患者在住院期间未发生甲状腺危象 护理措施 : 1、避免诱因, 指导病人自我心理调整,避免感染,严重精神刺激,创伤等诱发因素 。 2、病情监测,观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化,若原有甲亢症状加重,并出现发热(T39) 严重乏力、烦躁、多汗、心悸,心率达140次/分等应警惕甲亢危象的发生,并及时报告医生,并紧急配合医生处理 。 3、呼吸困难:采取半卧位,吸氧,体温过高者物理降温;躁动不安者使用安全带、保护栏防止摔伤;昏迷患者加强皮肤、口腔、会阴部护理,定时翻身,预防褥疮。 效果评价:患者在住院期间未发生甲状腺危象,护理措施(四),4、知识缺乏 缺乏疾病知识及自我护理知识 护理目标:患者掌握疾病的药物知识及疾病防治 护理措施: 1、指导病人按医嘱服药,不能自行减量或停服,定期监测药物副作用:粒细胞,在初期用药2-3月内多见,白细3109/L或粒细胞1.5109/L应停药;伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症,立即停药;皮疹不停药可用抗组胺药;中毒性肝炎时立即停药抢救 2、向患者及家属加强健康宣教,发放宣传手册,经常与患者交流并对疾病进行宣教。 效果评价:患者掌握疾病的药物知识及疾病防治,健康教育,1、向病人及亲属介绍甲亢的基本知识和防治要点,使其认识甲亢发生和加重的常见因素,并懂得如何避免。 2、指导病人合理安排工作和休息,保持心情愉快,维持充足的睡眠时间,避免精神紧张和过度劳累。鼓励亲属与病人建立良好的家庭关系,并提供良好的社会支持系统。 3、告诉病人和亲属合理膳食的重要性以及食物选择。 4、告诉病人及亲属病情观察的内容,出现异常及时就医。注意有无咽部感染,如有发热、恶心、呕吐、腹泻、突眼等及时就诊。 5、向病人解释长期用药的重要性,按时服药,定期复查:血象1次/周,甲功1次/1-2个月,同时定期检查甲状腺大小、基础代谢率、体重。 6、出院后继续行护肝治疗,定期复查肝功能。 7、服131碘后一个月内禁服含碘药物、禁食各类海鲜食品,以免降低治疗效果。一般病人禁服抗甲状腺物。病情严重者可服131碘23天后短程使用抗甲状腺物,以减轻症状。 8、服药后23天出现头昏、心慌、口干、颈部胀痛和局部皮肤瘙痒等症状,属于治疗后的正常反应,1周左右会自行消失。为了减少对健康人不必要辐射,服药后14天内尽可能远离他人,1个月内不接触幼儿及孕妇。,谢谢!,
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