《肺炎教学》ppt课件

肺 炎（Pneumonia）,2,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。,3,流行病学,20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1 000人口和510/l 000住院患者 近年发病率有增加的趋势。,4,肺炎病死率门诊患者15，住院患者平均为12，入住重症监护病房(ICU)者约40。 发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。 亦与病原体变迁及诊断困难、医院获得性肺炎发病率增加、抗生素应用不合理导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。,5,病因、发病机制和病理,正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 是否发生肺炎决定于病原体和宿主因素。 病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。,6,病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎： 空气吸入； 血流播散； 邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。 医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。,7,病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。,8,分类,肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 一、解剖分类 (一)大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。,9,大叶性肺炎,11,(二)小叶性(支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性罗音，无实变体征。 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。肺下叶常受累。,12,支气管肺炎,15,(三）间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。,16,间质性肺炎,20,二、病因分类 1细菌性肺炎可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 2非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。,21,3病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放线菌等。 5其他病原体所致肺炎如立克次体(如Q热立克次体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺囊虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。,22,6理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。,23,三、患病环境分类 由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。,24,(一)社区获得性肺炎(community acquiredpneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,25,其临床诊断依据是： 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性罗音。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,26,以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。,27,(二)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomia pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 其临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。,28,无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌等。,29,特点： 继发于有严重疾病的危重病人 革兰阴性杆菌比例高（50- 60%） 混合感染率高（50%） 耐药菌株多（38%） 死亡率高（28-72%）,30,临床表现,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。,31,早期肺部体征无明显异常; 重症患者可有呼吸频率增快。鼻翼扇动、发绀。 肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。 肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。,32,诊断与鉴别诊断,肺炎的诊断程序包括： 一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别：,33,(一)肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。 X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀。消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。,浸润型肺结核-干酪型肺炎,密度较高的片状致密影 病灶内出现虫蚀空洞,36,(二)肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。 血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。 肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。 若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。,中心型肺癌,肺门肿块+肺不张或炎症=“彗星征” 右上叶反S征,周围型肺癌,肺内孤立肿块 病变进行性增大 边界清晰有短毛刺 轮廓分叶状或有切迹 小结节内含气支气管或空泡症，大肿块密度均匀,39,(三)急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。 X线显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。,41,(四)肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显,颈静脉充盈; X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。 D-二聚体、CT肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。,42,(五)非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。,43,二、评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 除此之外，患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：,44,(一)病史 年龄65岁； 存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病； 一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。,45,(二)体征 呼吸频率30次分； 脉搏120次分； 血压9060mmHg； 体温40或35； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症(感染中毒症)。,46,(三)实验室和影像学异常 血白细胞计数20 109/L或50mmHg； 血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mrml/L； 血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L；,47,感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,48,重症肺炎: 需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症) 循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注) 需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍) 。,49,美国感染疾病学会美国胸科学会(IDSAATS,2007年)重症肺炎标准如下： 主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数(PaO2Fi02)250；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症(BUN20mgdL)；白细胞减少(WBC4.0109L)；血小板减少(血小板10O109L)；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。,50,我国制定的重症肺炎标准如下： 意识障碍； 呼吸频率30次分； PaO260mmHg、 PaO2FiO2 300，需行机械通气治疗； 血压9060mmHg； 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50； 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。,51,三、确定病原体 1、影响因素： 上呼吸道粘膜正常菌群； 应用抗生素后可影响细菌培养结果。 2、采集注意：在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染。及时送检。 3、常用的获取标本的方法有：,52,(一)痰 痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。 室温下采集后应在2小时内送检。 先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞1 :2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度l07cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105106cfu/d，两次以上，也可认为是致病菌。,53,(二)经纤维支气管镜或人工气道吸引： 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度 105 cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。 (三)防污染样本毛刷(PSB)： 如细菌浓度103cfu/ml，可认为是感染的病原体。,54,(四)支气管肺泡灌洗(BAL)： 如细菌浓度104cfuml，防污染BAL标本细菌浓度103cfuml，可认为是致病菌。 (五)经皮细针抽吸(PFNA)： 这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。,55,(六)血和胸腔积液培养： 肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。 如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。 胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。 由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。,56,早期的抗菌药物治疗指导可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型，发生在住院早期的医院获得性肺炎病原体与社区获得性肺炎基本相同。 也可根据各种肺炎的临床特征和放射学特征估计可能的病原体。,57,治疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验性治疗:主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素； 抗病原体治疗:根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。 根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。,58,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类、大环内酯类等。 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类。 医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。,59,重症肺炎的治疗首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。 社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南。 医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。,60,抗生素治疗后4872小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。 用药72小时后症状无改善。主要原因可能为： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药； 特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等； 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)； 非感染性疾病误诊为肺炎； 药物热。,61,预防,加强体育锻炼，增强体质。 减少危险因素如吸烟、酗酒。 年龄大于65岁者可注射流感疫苗。 对年龄大于65岁或不足65岁但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者(如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等)可注射肺炎疫苗。,