《水钠代谢紊乱》PPT课件.ppt

水钠平衡紊乱,我们面对的问题,如何处理高钠/低钠血症？是否仅仅是高钠补水，低钠补钠？ 为什么经常有难以纠正的低钠/高钠血症？,透过现象，发现本质 抓住隐藏在高钠/低钠血症背后的问题,本次内容,水钠平衡基本概念复习 如何理解水、钠平衡及其代谢的关系？ 容量过多及容量过少 低钠血症及高钠血症,基本概念复习：,1.人体中有多少体液？如何分布？ 2.细胞内外液体如何平衡？ 3.组织间液和血浆液体如何平衡？ 4.什么是血浆渗透压？,基本概念复习：,5.成人每日水分出入量多少？ 6.出入量有哪些组成部分？ 7.每日尿量最大变化范围是多少？ 8.水钠的代谢调节途径、特点？,1.人体体液及其分布,成年男性： 细胞内液40% 60%体重 组织间液15% 细胞外液20% 血浆5% 女性较男性少10%=60岁以上成人,2.细胞内外液体平衡,细胞外液渗透压90%来自钠、氯、HCO3-，10%来自葡萄糖、尿素氮、氨基酸及蛋白。 细胞内液渗透压主要来自钾、有机磷脂、蛋白。 细胞内外液体平衡主要靠离子浓度造成的晶体渗透压来平衡，如果离子浓度出现变化，急性期主要是水的移动来重建平衡，慢性期可通过离子的移动来重建。（渗透适应）,3.组织间液和血浆液体平衡,主要由毛细血管静水压和血浆胶体渗透压来调节 组织间液和血浆的电解质相似并可任意交换。 前者基本不含蛋白质，胶体渗透压由血浆白蛋白浓度决定 二者平衡主要由水的移动来实现,4.什么是血浆渗透压？,血浆渗透压=2（Na+K）+尿素氮+葡萄糖 有效血浆渗透压=2（Na+K） 在尿素氮及葡萄糖明显升高时，血渗透压也可明显升高,5-7.每日水分出入量及组分，尿量,成人每日水摄入量2000-3000ml，其中饮水1000-2000ml，食物中水700ml，内生水300ml。 每天由肾脏、胃肠道、皮肤和肺排出的水分别为1000-2000ml、150、500和350ml（纯水）。不同的水分丢失途径，对机体影响不同。 每日尿量范围：最少500ml，最大12000ml,8.水钠代谢调节途径及特点,水的摄入调节主要依靠神经调节（口渴中枢）。 水的排泄主要依赖于抗利尿激素、醛固酮和肾脏的调节，水的调节伴随钠的调节。 水和钠的平衡调节相对独立而又互相影响，血钠浓度变化可引起血浆渗透压和循环血容量变化，从而启动水平衡调节机制。,8.水钠代谢调节途径及特点,机体维持水钠平衡时优先维持循环血容量恒定，再维持渗透压平衡。 当循环血容量减少时，血流动力学机制快速启动，表现为心率加快和血压升高，以维持组织灌注。水钠平衡机制参与较晚（12-24h），但调节更精细，表现为尿量减少和口渴，以维持血容量。,如何理解水钠平衡？,水、钠之间的依赖关系十分密切。低钠血症和高钠血症本身不能反映体内水和钠的绝对量。血钠仅表示血中水和钠的相对比值，水和钠的代谢还与各系统及组织功能有关。在正常及某些病理状态下，体内钠与水的变化时互相伴随的。钠潴留往往伴水潴留，缺钠常常合并失水，但在另一些病理情况下，两者也可以不成比例地丢失或增多，形成临床上复杂的水、电解代谢平衡紊乱类型。,容量不足,（一）真性容量不足：指水钠排泄超过摄入，引起细胞外液量不足。 1.肾性病因：水钠均有丢失：利尿剂；渗透性利尿；肾小管-间质性疾病；急性肾小管坏死多尿期；醛固酮减少症（Addison病，间质性肾病） 2.非肾性病因：胃肠道丢失；皮肤丢失；呼吸道丢失；失血。,容量不足,（二）不伴体液丢失的循环容量不足。此时总的细胞外液量正常甚至增多。 1.心排出量降低：心衰、心包填塞 2.血管容量增加：败血症、肝硬化腹水（动静脉分流增多，血管阻力下降） 3.细胞外液再分布异常：低蛋白血症、炎症、 肠梗阻,容量不足,临床表现： 除原发病表现外，主要是组织灌注不足、肾脏和血流动力学代偿反应的表现。 轻度：乏力、口渴、头晕、肌痉挛。 重度：脏器缺血表现，少尿、发绀、胸腹痛、意识障碍、休克。 体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动过速、皮肤弹性下降？ 实验室检查：多样化。红细胞比容升高，血钠可升高、不变或下降，可有氮质血症及血钾、酸碱平衡紊乱。,容量不足,具体表现与体液丢失的量、速度、性质及机体代偿反应有关。 1.丢失液体量和速度 2.丢失液体种类：丢失水、等渗溶液、血液对机体影响不同 3.机体代偿反应：与心脏及交感神经状态有关，心功能不全、长期卧床、糖尿病、自主神经病变、服用倍他乐克等引起交感神经活性下降，代偿反应可不明显。,容量不足,诊断： 包括明确容量不足的诊断及其程度的判断，有无显著的血钠和血浆渗透压改变，原发病因的鉴别诊断等。 全面的病史询问及查体！,容量不足,根据脉搏、心率、血压及其随体位变化情况，结合中心静脉压和皮肤温度，可对病人血流动力学作出初步判断。 坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血容量不足的可靠指标。,容量不足,治疗： 首先补充有效循环血容量，然后是纠正水钠平衡。 补液的量、途径、速度和溶液种类根据体液丢失的量、速度、和种类决定，同时注意心肾功能。 密切观察治疗反应，及时调整治疗方案。,容量不足,治疗： （一）补液种类：轻度口服，重度静脉。 5%葡萄糖1L补充血容量75ml（3/40*1L）,0.9氯化钠溶液1L可补充200ml（3/15*1L），胶体液对血容量补充更多。 （二）补液量：根据已经丢失和继续丢失的液体量决定，参照临床表现严重程度。 （三）补液速度：总量的1/3-1/2在24h内给与，其余部分在24-48h内给与。注意心功能。 对不伴有体液丢失的容量不足，注意原发病的治疗。,容量过多,指体内总水量增多，常伴总钠量增多， 但循环血容量可能正常甚至降低，可表现为稀释性低钠血症。 分类： 1.细胞外液再分布异常：见于水肿和各种原因引起的浆膜腔积液，如右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、低蛋白血症、淋巴回流受阻等 2.水钠排泄减少：如肾衰竭、醛固酮增多症、库欣综合征、SIADH等。,容量过多,临床表现： 1.有水肿及浆膜腔积液时，循环血容量常不足。 2.循环血容量明显增多时可有急性肺水肿，尤其在老年人和基础心脏疾病者。 3.渗透压明显改变可有脑细胞脱水或水肿表现。,容量过多,诊断： 1.原发病的诊断、循环血容量状态的判断、血钠及渗透压判断、水电解质紊乱的识别。 2.了解出入量、心、肾、肝脏疾病史，有无水肿及浆膜腔积液，血压、脉搏及其他血流动力学治标。,容量过多,治疗： 1.限制水钠摄入：每日钠5-6g，入水量较前一日出水量少500ml左右为宜。严重低钠血症时，应增加钠盐摄入，同时给与袢利尿剂治疗。 2.增加水钠排出：首选袢利尿剂和脱水剂（甘露醇尿钠排出少，不易引起低钠血症）。 3.增加组织液回流：针对病因，应用利尿剂同时适当补充白蛋白。 治疗过程中密切观察，避免过度限制水钠和利尿引起有效血容量不足，注意原发疾病治疗。,谢谢,高钠或低钠血症不仅仅意味着钠的平衡紊乱，常伴有容量的异常，处理钠平衡紊乱的同时必须处理容量的异常，二者结合才能达到最佳效果,