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广州中医药大学 第一临床医学院内科教研室 褚庆民,心 悸 PALPITATION,教学要求 1.熟悉心悸的定义。 2.理解心悸的病因病机。 3.掌握心悸的诊断、惊悸与怔忡的区别与联系。 4.掌握心悸的辨证要点及各证型的特征、治法、代表方剂。 5.了解常见脉象与心电图的关系。,临床病例 患者男性，72岁，反复心慌心跳1年，加重2天。 症见：自觉心慌、心跳，时有胸闷不适，疲乏，劳则短气，肢冷畏寒，纳眠一般，二便调，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脉细迟，脉率50次/分。心电图：缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏，心肌缺血。,问题： 1.病人的证候特征是什么？ 2.病人的主要诊断、病人的证候类型是什么？ 3.病人的脉象特征是什么？ 4.如何治疗？,内容提要,1.概念 2.证候特征 3.病因病机 4.诊断与鉴别诊断 5.辨证论治 6.转归预后,心悸是指气血阴阳亏虚、外邪、痰瘀阻滞，心神不宁，心脉不畅的一种病证。临床以病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。 心悸即是一个症状，又是一个病名。,一.概念,二.证候特征 1.病人主观感觉描述： 心脉搏动过快、过慢、过强、过弱、不齐。 心中“冲撞感” 或心中空虚感、间歇感、偷停感、憋气感、心慌、如人将捕之、气往上冲等。 有的患者全无自觉症状。,Z Z X D Z 早搏、间歇脉导致心悸冲撞感示意图,心电图,桡A压力曲线,左心室压力 曲线,二.证候特征 2.发作形式：短暂性、阵发性、持续性。3.伴随症状：轻 者胸闷气短，神疲乏力，失眠，汗多，头晕，喘促，水肿。严重者晕厥（adams-stokes syndrome）最甚者卒（猝）死（cardiac sudden death）,1.体质虚弱 禀赋不足 久病失治 劳欲过度,气血阴阳不足,失养心所,心悸,2.饮食所伤,膏粱厚味 煎炸炙煿 饮食不节,损伤脾胃 运化失常,痰浊内生 闭阻心脉,心悸,3.情志所伤,暴受惊恐 思虑过度 恼怒抑郁,扰乱心神,心神不宁 心脉紊乱,心悸,4.感受外邪,风湿热邪 风寒湿邪 瘟病疫毒,邪毒侵心,心悸,5.药治失当,用药过量 毒副作用,药毒损及于心,心悸,病位：在心与脾、肾、肺、肝脏功能失调有关。 病性：本虚阴阳气血不足。 标实外邪、气滞、 痰饮、血瘀。,四.诊断与鉴别诊断 诊断要点 1.自觉心跳异常，悸动不安，常伴心脉参伍不调。 2.有心脉参伍不调客观表现，但自觉无症状。 3.自觉心跳异常，悸动不安，无心脉参伍不调。（多为心神性心悸） 4.既无症状，又无脉参伍不调，仅心电图或心生理检查有某些心律失常。 5. 发作诱因：情志刺激、紧张、过劳、饱餐、饮酒、喝浓茶、咖啡等。 6. 辅助检查：心电图、24小时动态心电图、活动平板心电图、食道心房调搏、X线胸片、超声心动图、心内电生理检查有助于明确诊断。,鉴别诊断 心悸与心痛鉴别,鉴别诊断 心悸与奔豚、卑惵鉴别,五.辨证论治 （一）辨 证 要 点,1.审脉辨证,过速型脉象与心律失常,数脉1息6至疾脉1息7至极脉1息8至脱脉1息9至浮合脉1息10至以上,阳盛实热 阴盛火旺为主 也有气阴两虚气竭阳脱,迟脉1息3至 损脉1息2至 败脉1息1至 夺精脉2息1至,气虚阳衰为主 兼有痰瘀阻脉 邪阻气机,过缓型脉象与心律失常,3.脉象与心电图关系中西汇通 快速型 缓慢型 不齐型,4.辨病辨证,（二）治疗原则 1.病因治疗是基础； 2.治心为主，兼及他脏； 3.药物选择： 心脉性心悸：扶正药、活血药。 心神性心悸：镇潜安神药、养心安神药、舒肝理气药。 辨病用药：黄连素，心律宁，黄杨宁，宁心宝，心宝丸。 ,1.邪毒犯心 症状：初见恶寒发热，骨节、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后心悸，口干，舌红苔黄，脉滑数或促。 治法：清热解毒，清心定悸。 方药：1.银翘散加减； 2.五味消毒饮 医宗金鉴银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）； 3.后期加用生脉散。 歌诀五味消毒饮：银菊二花丁英葵,（三）分证论治,临床应用体会： 1.关节红肿热痛，加清热祛湿，驱风通络药如白虎汤加桑枝、忍冬藤、毛冬青 2.早期使用清热凉血解毒法：清开灵针，双黄连针，iv drip 3.早期使用益气扶正法：黄芪针,iv drip,2.心神不宁（心虚胆怯） 症状：心悸+善惊易恐，少寐多梦 舌红苔薄白，脉细或弦细。 治法：镇惊安神。 方药：安神定志丸医学心悟 （茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿） 歌诀 人伏（茯）石“捕” 远龙,临床应用体会： 气郁气滞实证者居多，宜去人参。 1.加琥珀末1.5克（冲服）、磁石20克（先煎）镇潜安神。 2.眠差，加酸枣仁汤，浮小麦、五味子，夜交藤。 3.肝郁加柴胡疏肝散加郁金、合欢花（皮）、素馨花 。 4.成药：七叶神安片，珍珠末。,3.心脾两虚 症状：心悸+气血两虚症脉 治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤（丸）济生方 临床应用经验： 伤寒，脉结代，心动悸者，属心阴阳两虚者，炙甘草汤。 气阴两虚者，用生脉散，生脉针 歌诀归脾汤（略）,4.肝肾阴虚（阴虚火旺） 症状：心悸+心烦失眠，五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴清火，养心安神。 方药：1.一贯煎柳州医话合酸枣仁加山萸肉。2.黄连阿胶汤伤寒论 （黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）+炒枣仁、柏子仁、五味子、麦冬。 歌诀一贯煎用生地黄， 沙麦枸杞当归楝。,临床应用体会： 1.火不盛者，用天王补心丹（丸）摄生秘剖（五味子、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、辰砂）。 歌诀天王补心柏枣仁， 二冬生地与归身， 三参桔梗朱砂味， 远志茯苓养心神。 2.火盛者，用朱砂安神丸医学发明 （黄连、朱砂、生地、归身、炙甘草） 歌诀归地连草去朱砂（含汞毒）,5.心阳不振 症状：心悸+胸闷气短，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。 治法：温补心阳，安神定悸。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 伤寒论。 保元汤情爱心鉴 （人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜） 歌诀参芪桂草姜,临床应用体会： 阳虚急症，喘不得卧者，用参附针。 舌淡，脉迟（心动过缓）用麻黄附子细辛汤，心宝丸。,6.水饮凌心 症状：心悸胸闷，下肢浮肿，+ 痰饮症脉。 治法：温补心肾，行水逐饮。 方药：苓桂术甘汤金匮 重症用真武汤伤寒论 （附子、白术、白芍、茯苓、生姜）加减。 歌诀附术苓芍姜,临床应用经验： 肢肿气促合用葶苈大枣泻肺汤，酌加泽泻、猪苓、防己、大腹皮。 喘甚，汗出欲脱者，合用参附汤或芪附汤，参附龙牡汤。急用人参针、生脉针或参麦针静滴。,7.心血瘀阻 症状：心悸、胸闷心痛+血瘀症脉 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：桃仁红花煎素庵医案 桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、生 地、丹参、延胡索、香附、青皮 歌诀桃红芎芍归地，延胡香附青丹 临床应用体会： 血府逐瘀汤医林改错桃红四物汤四逆散桔梗、牛膝。 丹参饮时方歌括丹参、檀香（降香或沉香代）、砂仁。,8.痰浊阻滞 症状：心悸、心烦、失眠多梦、口 干苦，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热化痰，宁心安神。 方药：导痰汤。济生方：法夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、胆南星。 歌诀二陈汤加枳星,临床应用体会： 痰火扰心：黄连温胆汤备急千金要方 宜加莲子心、苦参、郁金。 痰火扰神：+ 远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎、珍珠母。,六.转归预后,病情分类 轻 重 心悸程度 偶发，短暂 频发,持续,过疾, 过迟,脉参伍不调, 脉绝不至。 正 虚 无明显脏腑 脏腑、气血损伤 气血损伤 严重 标 实 邪实不甚 邪实猖獗 治疗效果 良好 累治无效 预 后 良好 不良,临床模拟病例： 患者男性，72岁，反复心慌心跳1年，加重2天。症见：自觉心慌、心跳，时有胸闷不适，疲乏，劳则短气，肢冷畏寒，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脉细迟、解索，脉率50次/分。心电图：缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏，心肌缺血。 问题： 1.病人的证候特征是什么？ 2.病人的诊断及证候类型是什么？ 3. 病人的脉象特征是什么？ 4.如何治疗？,北国之春2004年北京玉渊潭公园,快速型,1.数脉：脉律规则，100-139次/分。窦性心动过速 2.疾脉：脉律规则，140-180次/分。窦性心动过速，室上速 3.釜沸脉：脉律规则，突发突止，大于180次/分。室上速、室速 4.浮合脉：同上,缓慢型,5.迟脉：脉律规则，40-59次/分。窦性心动过缓，结性逸搏 6.缓脉：脉律规则，60-70次/分。正常偏慢心律，结性逸搏,不齐型,7.结脉：基本脉律规则，缓时一止，止无定数。早搏不呈联律，多源早搏。 8.代脉：基本脉律规则，时有一止，止有定数。早搏呈联律 9.促脉：基本脉律规则，脉数时一止，止无定数。窦速伴早搏，2度文氏阻滞 10.雀啄脉：连续快搏3次，尔后复动如前。短阵室上速、室速 11.解索脉：脉来快慢不一，强弱不一，乍疏乍密。心房纤颤 12.屋漏脉：脉搏缓慢，似屋漏滴水之状，不规则20-40次/分。3度AVB，室性自主节律,答案：1.既有心跳心慌症状，又有心脉参伍不调。2.有心阳不振、心血瘀阻特征,答案： 心悸 心阳不振并心血瘀阻型,答案：1.解索脉：脉来快慢不一，强弱不一，乍疏乍密。2.脉细迟，脉率50次/分（也可用“涩脉” 描述！ ）,答案：桂枝甘草龙骨牡蛎汤（或保元汤）合桃仁红花煎（或丹参饮）,
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