腰椎骨折护理查房

查房时间2 0 13-01-2 8主持人及职称记录人田美华参加人员全体护士补课人员顾:腰椎间盘突出就是我们脊柱外科最常见得疾病之一。腰椎间盘突出症就是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激 与压迫马尾神经或者神经根所引起得综合症;就是腰腿痛最常见得原因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何成年人,最多见于中年 人，以2 050岁为多发年龄，男性多于女性。今天我们就这个疾病进行护理查房，现在请责任护士戴双双介绍病人情况。戴:15床,王明忠,男，5 7岁，因腰背部疼痛一年，加重伴左下肢麻木半月，诊断为“腰椎间盘突出”于2 0 13-1-2 2步入病房,入院时 T3 6、4C,P78次/分，R18次/分,Bpll8/80mmHg。患者腰部活动受限,四肢肌张力不高,右下肢各关键肌肌力5级,左侧倜背伸 肌、跖屈肌力4级,余肌力5级，左侧直腿抬高试验5 0度阳性，右侧7 0度阴性，右足背及足底区触觉及痛温觉较左侧减退。经积极术前准备于0123在全麻下行“后路椎管减压、腰4/5、腰5/骶1髓核摘除、椎间植骨融合内固定术”，术后患者生 命体征平稳，术处敷料外观干燥,双下肢感觉运动正常，尿管留置在位通畅，术处引流管一根接负压球，引流出暗红色血性液体、遵医 嘱予一级护理、半流质、吸氧、心电监护，头孢呋辛消炎、牛痘与甲钻胺营养神经、核黄素营养支持、地塞米松雷尼替丁消除神经 水肿等治疗。尿管于0125拔除，患者能自解小便,术处引流管于0 1-25拔除。现在我们进行床边护理查房：戴:进行护理查房(1) 用物准备:手消毒液、病历、查房车、听诊器、手电筒、血压计、体温表、叩诊锤、钝头棉签、记录纸、笔(2) 携用物至病人床旁：戴:王明忠，您好，我就是您得责任护士小戴，现在您感觉怎么样啊？王：还好。戴:我们现在要对您目前得情况进行一次护理查房，以便了解您得病情，为您提供更好得治疗与护理,希望您能配合我一下，时间大概2 0分钟，查房时如果您有任何不适，请及时告诉我,好不？王:好得。戴:刚才给您量了血压118/80mmHg，中午得体温就是3 6。4。&心率78次/分，这些都就是正常得。今天中午我瞧见您午饭吃了一 碗米饭还有青菜与一碗鱼汤，食欲挺不错得嘛。王：恩，挺好得。戴:平时要多吃点蛋白质比较丰富得食物，比如鸡蛋、虾啊、鱼啊、瘦肉啊补充营养。那您昨天晚上睡得怎么样啊？王：睡得不怎么好，刀口还就是稍微有点疼。戴:那今天您给自己疼痛打多少分或者可以指出就是哪种表情啊？王:第二种表情吧。戴:如果您晚上疼得比较厉害得话请及时跟我们护士讲，我们会帮您想办法得,好不？王:好得，谢谢您们、戴:因为您卧床时间比较长,平时要多做做深呼吸，咳嗽咳嗽,如果痰液堆积在肺里容易引起感染。好,现在跟我一起做深吸一口气，慢 慢得呼出来，很好，再做一次。戴:最近大小便好不？王:蛮好得，昨天有大便得。戴:恩,平时您要注意多吃点水果蔬菜，多喝水，每天两次腹部顺时针环形按摩,这样可以促进肠蠕动，帮助您排便，知道不?王：行，我知道了、戴:昨天教您得锻炼方法还记得不?锻炼给我瞧瞧。王:好得、（患者开始锻炼）戴:昨天还教了您如何正确得翻身，您翻给我们瞧瞧好不？王:好得、戴:您做得非常好，现在您腰背部得敷料就是干燥得，背部臀部皮肤也就是完好得。戴:接下来我再给您做个专科得检查,您不要紧张啊，这些检查就是没有痛苦得，您只要配合我就行了，可以不？ 王:可以得、检查内容包括：感觉、肌力、病理反射 浅感觉检查:触觉 深感觉检查:位置觉 运动检查:双下肢肌力 生理反射:腹壁反射、膝键反射 病理反射:双侧巴宾斯基征:检查时告知病人相关结果并检查有无肌肉萎缩、足下垂、关节僵硬等，同时给病人做功能锻炼、戴:现在我已经帮您做完检查了，为了不打扰您休息，我们回去讨论，您有什么问题需要我们解释不？王：暂时没有。戴:恩，有关具体指导我们讨论后会给您一一介绍,谢谢您得配合，祝您早日康复。王:谢谢。戴:汇报各项评估结果1、通过我刚才与病人得交谈以及查阅病人病史资料，我了解到患者既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术输血史。家族史:家族无遗传性疾病。过敏史:否认药物、食物过敏史。饮食:正常、睡眠:稍有影响。排泄:大小便正常。自理及保健:患者生活需要她人协助，对疾病认识不够。嗜好:无不良嗜好。心理:焦虑，担心疾病预后及对疾病认识程度不够,家庭关系与睦，希望她人关心。经济：自费2、护理体检T:36.4，CP:78 次/分 R: 18次/分 BP:118/8 0mmHg神志:清楚表情:随与全身营养状况：良好活动:双下肢能活动,能翻身腰部:术处敷料外观干燥皮肤:完整无压疮。专科情况:患者能自行深呼吸，咳出痰液,双下肢感觉运动正常，术处疼痛评分两分，患者能正确配合轴线翻身、肢体功能锻炼，现无压疮、肌肉萎缩等并发症得发生。顾:对于该病人得情况大家应该有所了解，那对于这样一个病人，戴双双您认为患者目前存在得最主要得护理问题有哪些？戴:我认为目前存在得最主要问题有：一、潜在并发症:神经根粘连、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓1、向患者及家属解释功能锻炼得目得及意义。2、教会病人及家属正确得功能锻炼方法,如术后6小时做踝关节得背伸屈曲运动、术后第三天直腿抬高运动、术后一周腰背肌锻炼，并指导家属进行双下肢肌肉得按摩。3、观察患者皮肤颜色、温度、疼痛情况。4、锻炼时应有护士协助指导，避免意外发生。二、自理能力下降 与手术后患者需卧床有关1、评估患者自理能力下降得程度。2、加强与患者得沟通，了解患者得日常得生活习惯，为患者做好各项护理。3、协助患者完成力所能及得自理活动。4、观察患者自理能力恢复情况三、有便秘得危险与患者长期卧床，肠蠕动减少有关1、保证患者饮食中纤维素得含量与水分得摄入。2、进行适当得腹部按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。3、培养患者定时排便得习惯。4、必要时遵医嘱使用简易通便法，如使用开塞露等。四、疼痛与腰椎间盘突出压迫神经、手术创伤有关、1、运用疼痛评估尺评估并记录患者疼痛得部位、性质、程度。2、向病人及家属解释疼痛得原因，并指导缓解疼痛得方法。3、分散病人注意力，减轻疼痛。4、操作时动作轻柔，以免加重患者疼痛。5、必要时遵医嘱使用止痛剂，及时评估效果、五、焦虑与患者担心疾病预后有关。1、观察病人情绪反应,评估病人焦虑程度。2、鼓励患者叙述焦虑得心理感受，指导病人进行自我调节、3、向病人及家属介绍本科室得技术水平，帮助病人树立信心。顾:腰椎间盘髓核摘除术后并发脑脊液漏在科室里也不少见,请万云分析一下原因及治疗策略。万:1、术中操作不当、医源性损伤就是腰椎间盘突出手术并发脑脊液漏得主要原因。2、术中早期发现、及时修复，术后体位治疗、 拔除引流、加压包扎就是治疗脑脊液漏得有效方法。3、重视腰椎间盘突出手术得技巧，以及术式程序化、精细化得操作就是预防脑 脊液漏得重要措施。顾:脊髓术后可能会遇到一种紧急情况,即患者术后较术前症状加重，这就是什么原因？应如何处理？阚:这可能与脊髓得缺血再灌注有关，就就是脊髓神经细胞在压迫受损之后，虽经治疗压迫解除，使受损得神经细胞重新得到血液灌 注,但却因某种损伤因子得作用，脊髓神经再经过一定时间缺血后，尽管得到血液再灌注，却出现了明显得功能障碍，甚至出现不可逆性脊髓神经元迟发性死亡，进而使患者原有症状加重，甚至造成瘫痪、早期遵医嘱行大剂量甲泼尼龙冲击疗法。顾:椎管造影就是诊断椎管内损伤与了解外伤致椎管形态变化以及发现椎管其她一些疾病得有效手段之一，请崔佰红来讲一讲椎管造 影得护理。崔:椎管造影就是将造影剂注入脊髓蛛网膜下隙（穿刺部位一般就是在第15腰椎之间），用X线透视或照相以了解椎管内病变得方 法。椎管造影术前需做碘过敏试验，碘过敏者、穿刺部位感染、椎管内急性出血等人群禁用;术后严密观察生命体征变化，为患者垫一 薄枕抬高头部，以防造影剂流入颅内,术后卧床休息2 4小时,禁食水4-6小时后嘱咐患者多饮水促进排尿，加快造影剂得排出。造影 后患者多有不适感,如头痛、恶心、呕吐、肢体疼痛等，一般术后3天症状即可缓解,1周左右症状消失。顾:腰椎间盘突出就是我们科室常见得疾病，今天腰椎间盘突出得护理查房结束了，我们也学到了很多这方面得知识，希望我们把所 学得专业知识运用到实际得工作中，随时观察病人得病情变化，做好健康宣教，促进病人得康复，为病人提供优质得护理服务。