肿瘤概论

病理学与病理生理学 2005学年下学期授课教师熊蓉华教研室主任审核签名吴和平教学课题肿瘤概论课时授课时间10月10日10月11日10月12日10月13日10月14日月日4星期一星期三星 期三星 期四星 期五星期授课对象04级临床医学专业班级912581 -417-2013-16目的要求1、 掌握肿瘤的概念和特性。2、 掌握肿瘤的命名和分类。3、 掌握癌前病变与原位癌。4、 熟悉肿瘤的病因和发病机制。教学重点及难点肿瘤的命名和分类。教法与学法1、多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点。2、启发式、提问式讲授。3、讲授结束时，小结重点和难点的部分。4、布置课外思考题。课型理论课教学手段多媒体课件教学教学内容与时间分配1 掌握肿瘤的概念和特性 50min2 熟悉肿瘤的命名和分类 50min3掌握癌前病变与原位癌 50min4熟悉肿瘤的病因和发病机制 50min复习思考题1、肿瘤的概念和特性？2、肿瘤的命名和分类怎么样？参考资料1、吴和平、李晓阳主编.病理学及病理生理学第一版.湖南科学技术出版社，20042、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 20013、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 20044、李玉林主编.病理学.第六版.北京人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京人民卫生出版社 2001自评本次课利用多媒体演示法进行教学，从病例着手提出问题，运用启发式教学，由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。第五章 肿瘤概论第一节 肿瘤的概念一、肿瘤的概念肿瘤（tumor）：是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的调控，导致克隆性异常增生或凋亡不足而形成的新生物。肿瘤的生物学特征： 不同程度地失去了分化成熟的能力，不能分化为正常的成熟细胞 生长旺盛具相对自主性，致瘤因素不存在亦能继续分裂增生，持续生长； 具有侵袭性和转移性。二、肿瘤的特性肿瘤的肉眼形态和组织结构肉眼观（1）外观：多种多样：结节状、囊状、息肉状、分叶状、菜花状、乳头状、蕈状、溃疡状、蟹足状、浸润肥厚状等；（2）大小：小的在显微镜下看到（如：原位癌），大的数千千克； * 体表与大的体腔内常长得较大；密闭的腔道（颅腔、椎管内则一般较小）。 * 良性肿瘤常长得较大；恶性肿瘤短期可致不良后果，常不大。（3）颜色（与组织起源、血供有关） 一般者切面呈灰白色或灰红色。 脂肪瘤：黄色；黑色素瘤：黑色；血管瘤：红色、暗红色等； 有时可根据颜色辨别组织来源。（4）硬度（与种类、实质与间质的比例有关） 如：脂肪瘤较软，骨瘤较硬； 同为腺癌，实质较多的实性癌较软，如：髓样癌；间质较多的实性癌质较硬，如：硬癌。（5）数目：多为单发，偶为多发 如为多发性，诊断时应写：某某多发性某某癌。肿瘤的组织结构实质与间质（1）实质（肿瘤细胞）如：腺瘤的实质细胞是腺上皮，脂肪瘤的实质是脂肪细胞。 * 判断肿瘤的良、恶性依据实质的形态。（2）间质：实质之间的纤维组织、血管、淋巴管，无特异性，起支持与营养的作用。还可见淋巴细胞与巨嗜细胞 机体对肿瘤的免疫应答；肌成纤维细胞 可延缓细胞浸润，减少扩散。* 实质：元凶；间质：帮凶；* 治疗新方案：栓塞间质动脉（介入治疗） 实质细胞“饿死”。肿瘤的异型性异型性（atypia）：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，与其起源的正常组织存在不同程度的差异，这种差异称异型性。异型性小则成熟度高，异型性大则成熟度低；异型性大小是判断肿瘤良、恶性的主要形态学依据。1、良性肿瘤：异型性小，瘤细胞与起源正常的细胞相似。量的增加。 实质与间质在排列、组合上存在一定差异。 如：子宫平滑肌瘤细胞与正常平滑肌细胞相似，只是排列成编织状。 2、恶性肿瘤：异型性大，除组织结构构成与排列有差异外，还具有瘤细胞的异型性。瘤细胞的多形性：恶性肿瘤细胞大，大小不一，有时出现瘤巨细胞。形态不一。染色的深浅不一。核的多形性：体积增大；核浆比例增大（由正常的1：46变为1：1等）；核染色深（核内DNA增多）；核大小、形态不一，可出现巨核、双核、多核、奇异核等；核分裂象多见，并可找到病理性核分裂象。如：不对称性、多极性核分裂。其中病理性核分裂象对恶性肿瘤有重要意义。3）瘤细胞胞浆的改变 嗜碱性 核蛋白增多。 而且胞浆里可出现特异性产物（激素、糖原、角蛋白、色素等） 有助于判断肿瘤的来源。肿瘤的生长与扩散1、肿瘤的生长生长速度：不同肿瘤有极大差别，良性者较慢。恶性者较快（易发生坏死）。良性者生长加速应疑有恶变。 生长方式： （1）膨胀性生长：（大多数良性肿瘤生长方式）逐渐增大，不侵犯周围组织，形成完整包膜（挤压周围组织所致），可推动。（2）浸润性生长（大多数恶性肿瘤的生长方式）：如树根一样侵袭周围组织，无完整包膜，不易推动，不易切除干净。（3）外生性生长：发生于体表、体腔表面和有腔器官表面的肿瘤，常向外生长，形成乳头状、息肉状、菜花状和蕈状外形。良性者多为单纯的外生性生长，恶性者多为外生性伴浸润性生长。 2、肿瘤的扩散（恶性肿瘤的重要生物学特征） 1）直接蔓延：从原发部位向周围组织广泛浸润性生长。沿组织间隙、血管、淋巴管、神经束衣侵入邻近组织或器官。 2）转移：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，到达他处并继续生长，形成与原发部位相同性质的新肿瘤的过程。所形成的新肿瘤称转移瘤。淋巴道转移：癌多经此途径转移。（如：胃癌）。“哨兵淋巴结” 第一个发现转移的淋巴结。淋巴结肿大、变硬、活动度下降。血道转移：肉瘤、肝癌、肺癌和绒毛膜上皮癌易经血道转移。由于静脉壁较薄，且管内压力较低，故瘤细胞多经静脉入血。血道转移途径：*侵入体循环 心 肺 * 侵入门静脉系统的肿瘤细胞 肝转移瘤（如：胃癌）* 原发性肺肿瘤经肺静脉或其他部位肿瘤细胞经过肺毛细血管进入肺静脉可到达全身其他部位而形成转移瘤。如：脑、骨、肾上腺等。种植性转移：体腔内器官的恶性肿瘤可脱落进入体腔，形成转移瘤。如：胃粘液癌转移到卵巢形成的肿瘤，称Kukenberg瘤。肿瘤对机体的影响1、良性肿瘤对机体的影响：较小。主要是局部压迫和阻塞。但亦为相对的，如发生于肠道的良性肿瘤可引起肠腔狭窄，导致肠梗阻；颅内良性肿瘤压迫脑组织，引起颅高压；内分泌性肿瘤常引起某一激素分泌过多，如：脑垂体肿瘤可引起巨人症。2、恶性肿瘤对机体的影响：除压迫与阻塞外，还可因浸润生长破坏正常器官，侵及神经则可引起顽固性疼痛，肿瘤坏死可形成溃疡、出血，伴发感染则可发热；晚期可出现恶病质。 * 恶病质：指严重消瘦、乏力、贫血及衰竭状态。其发生与恶性肿瘤并发溃疡、出血、引起食欲不振，发热消耗及坏死组织产生毒素引起机体代谢障碍所致。 第二节 肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名原则 （一）良性肿瘤：部位+起源组织+瘤 如：脂肪瘤、皮肤乳头状瘤 （二）恶性肿瘤： 1、起源于上皮组织的恶性肿瘤 癌（carcinoma）：部位+起源组织+癌 如：宫颈鳞状细胞癌、右颊基底细胞、结肠腺癌等。 2、起源于间叶组织的恶性肿瘤 肉瘤（sarcoma）部位+ 起源组织+肉瘤 如：小肠平滑肌肉瘤、右腓骨骨肉瘤、纤维肉瘤等。 3、癌与肉瘤都有 癌肉瘤（carcinosarcoma）5、 其他：（1）起源于幼稚组织的恶性肿瘤称“母细胞瘤”。如：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。 （ 良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤。） （2）有些肿瘤成分复杂或沿用习惯，在肿瘤名称前加“恶性”二字。如：恶性畸胎瘤、恶性神经鞘瘤等；（3）以人名来命名的恶性肿瘤：如：尤文瘤、霍奇金淋巴瘤等。（4）某些以“病”、“瘤”称呼：白血病、“精原细胞瘤”。 （5）按瘤细胞形态特点命名：肺燕麦细胞癌、透明细胞癌、印戒细胞癌等。二、肿瘤的分类：以起源组织为依据，然后再分良、恶性。三、肿瘤的分级与分期：分级：（病理学概念）分三级：级：分化好，异型性小，属低度恶性；级：分化中等，属中度恶性；级：分化差，异型性大，属高度恶性。分期：（临床概念）：TNM分期法（T1T4；N0N3；M0M3）四、常见肿瘤的病理特点 （一）上皮组织的肿瘤 1、良性肿瘤 （1）乳头状瘤（papilloma）：由被覆上皮发生（包括鳞状上皮、移行上皮等），常见于皮肤、喉、外耳道、阴茎、膀胱等处。向表面呈外生性生长，形成有蒂与正常组织相连的乳头状或菜花状突起。 镜下观：每一乳头中心为纤维血管轴（间质）；其表面为分化良好的上皮细胞。（手指与手套的关系） （2）腺瘤（adenoma）：起源于腺上皮的良性肿瘤。常见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。 肉眼观：腺器官的腺瘤呈结节状（如：乳腺、甲状腺）；常有完整包膜；粘膜腺的腺瘤多呈息肉状（如：肠）。 镜下观：瘤细胞分化良好。与正常腺体不同之处在于其组成的腺体大小不一，形态不规则，排列疏密不一致。 根据形态特点与组成成分可分为：1）囊腺瘤（如：卵巢），因瘤细胞分泌物蓄积于腺腔形成；2）纤维腺瘤：除上皮增生形成腺体外，同时伴纤维组织大量增生，如：乳腺；3）多形性腺瘤：瘤组织由腺组织、粘液样或软骨样组织构成。如：涎腺（常 无完整包膜，手术防止形成窦道，包扎要紧，易复发）；4）息肉状腺瘤：多见于直肠，还见于结肠、胃等处。 2、恶性肿瘤 由上皮组织发生的恶性肿瘤称为癌，多见于40岁以上人群，是人类最常见的一类恶性肿瘤。以浸润性生长为主，与周围组织分界不清。 镜下观：癌细胞可呈腺状、巢状或条索状排列，与间质分界清楚。网状纤维染色时见其不存在于癌细胞之间，只见于癌巢周围。 （1）鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）简称鳞癌。常见于有鳞状上皮覆盖的部位，如：皮肤、口腔、唇、喉、宫颈、阴道等处，亦可见于支气管、胆囊、肾盂等处，由于发生了鳞化。 肉眼：鳞癌常呈菜花状，也可坏死脱落呈哭溃疡状。 镜下：根据分化程度，分为三级：鳞癌一级：癌巢清楚（癌巢即癌细胞呈团块状或条索状排列的结构），癌细胞间可见细胞间桥，中央常出现同心圆状的角化珠（癌珠）；鳞癌三级：癌细胞异型性明显，无角化珠，甚至无细胞间桥；鳞癌二级：形态改变介于一级与三级之间，常有细胞内角化。 （2）基底细胞癌（basal cell carcinoma）：起源于基底细胞；多见于老年人面颊部；癌细胞形成癌巢，其边缘癌细胞呈高柱状，栅栏壮排列，其他癌细胞为短梭形或卵圆形。生长缓慢，很少发生转移。常形成溃疡。 （3）腺上皮癌：起源于腺上皮。多发生于胃、肠、乳腺、子宫内膜、甲状腺等处。肉眼观：息肉状、结节状或溃疡状。根据分化程度与形态结构，分为：1）腺癌（adenocarcinoma）：分化较好，癌细胞形成大小、形态不一的腺样结构。常呈多层排列，核大小不一核分裂象多见。2）实性癌（solid carcinoma）或单纯癌（carcinoma simplex）：低分化腺癌，癌细胞不构成腺体，形成实性团块或条索状癌巢，异型性明显。若癌巢小而少，间质多，称为硬癌。若癌巢大而多，间质少则称为隋样癌。3）粘液癌（mucoid carcinoma）又称胶样癌（colloid carcinoma）：常见于胃与大肠。镜下：癌细胞内有粘夜聚集，将核挤向一侧，该细胞形似戒指，称印戒细胞（signetring cell），该细胞分泌粘液逐渐聚集在腺腔内，形成粘液池。后腺体发生崩解，印戒细胞则漂浮于粘液池中。肉眼：癌组织呈灰白色半透明胶冻状，故又称胶样癌。当印戒细胞为主要成分呈广泛浸润时则称印戒细胞癌。（二）间叶组织的肿瘤良性间叶组织肿瘤：分化成熟度高，其组织结构、细胞形态、硬度、颜色均与发源组织相似。生长慢、呈膨胀性生长，一般都具有包膜。（1）纤维溜（fibroma）：起源于脂肪组织。常发生于四肢及躯干的皮下肉眼观：结节状，有包膜，切面灰白，见纵横交错编织状排列的条纹。镜下观：瘤细胞由纤维瘤细胞和瘤细胞之间的胶原纤维构成。胶原纤维呈束状，互相编织。（2）脂肪瘤（lipoma）：起源于脂肪组织，常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。外观多呈分叶状，有包膜，质地柔软，色淡黄，似正常脂肪组织。 镜下：瘤细胞与正常脂肪细胞相差无几，主要区别在于瘤组织有分叶，间叶由纤维间隔分隔。一般无明显症状，手术易切除。（3）平滑肌瘤（leiomyoma）：起源于平滑肌组织，最多见于子宫。 肉眼观：多呈结节状，边界清，切面灰红色，有编织状条纹。 镜下：肿瘤细胞分化较成熟。（4）脉管瘤，分血管瘤（hemangioma）及淋巴管瘤（lymphangioma）两类，以血管瘤最常见。多为先天性，故常见于儿童。以皮肤多见。分为三种：毛细血管瘤（增生的毛细血管）、海绵状血管瘤（扩张的血窦形成）及混合型血管瘤。 肉眼：无包膜，呈浸润性生长，边界不清，鲜红色或紫红色。皮肤粘膜血管瘤呈斑块状，内脏血管瘤呈结节状。淋巴管瘤由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。 2、恶性肿瘤：恶性间叶组织肿瘤统称肉瘤。比癌少见，多发生于青少年。肉眼呈结节状或分叶状。其生长快，除浸润性生长外，也可挤压周围组织形成假包膜。肉瘤质地较柔软，切面多呈灰红色、湿润，外观多呈鱼肉状，故称肉瘤。镜下：肉瘤细胞大多弥漫排列，不形成细胞巢，与间质分界不清，网状纤维染色可见肉瘤细胞存在网状纤维。肿瘤间质血管丰富。故肉瘤多先由血道转移。 （1）纤维肉瘤（fibrosarcoma）：肉瘤中最常见者，发生部位与纤维瘤类似：四肢及躯干皮下。 肉眼：结节状，切面粉红湿润，质地均匀。鱼肉样外观。 镜下：瘤细胞呈梭形或圆形，形态、大小不一，核亦呈多形性，周围多少不等的胶原纤维。 （2）脂肪肉瘤（liposarcoma）：起源于原始间叶组织。极少由脂肪瘤恶变来。 肉眼：分叶状或胶冻状或鱼肉状外观。表面常有一层假包膜。分叶状者似脂肪瘤。 镜下：瘤细胞形态多样，分化差者可呈星形、梭形、多形性脂肪母细胞，其内含多少不等的脂肪滴，也可见分化成熟的脂肪细胞。 （3）骨肉瘤（osteosarcoma）：起源于骨母细胞，骨组织最常见的恶性肿瘤。青少年多见；好发于四肢长骨，尤其是股骨下端与胫骨上端。 肉眼：位于长骨干骺端，呈梭形膨大，切面灰白色鱼肉状。瘤组织侵犯破坏骨皮质，将骨膜掀起，可见肿瘤上下端的骨皮质与掀起的外膜之间形成的三角形隆起，在X线片中称Codman三角。在掀起的骨外膜与骨皮质之间可形成与骨表面垂直的放射状反应性增生性新生骨小梁。X线上称日光放射状阴影。 镜下：肿瘤有明显异型性的梭形或多边形肉瘤细胞构成。 瘤细胞可直接肿瘤性骨样组织或骨组织诊断骨肉瘤最重要的组织学证据。 * 癌与肉瘤的区别（七个方面：来源、发病率、发病年龄、大体特点、组织学特点、嗜银染色、转移等） （三）其他组织的肿瘤恶性淋巴瘤：起源于淋巴结和结外淋巴组织。青少年常见的恶性肿瘤。临床上常表现为无痛性淋巴结肿大，常在颈部。（1）霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma，HL） 特点：1）临床上常由一个或一组淋巴结开始，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散； 2）瘤细胞多种多样，有一种独特的瘤巨细胞，称为RS细胞，该细胞体积较大，胞质丰富，稍嗜酸或嗜碱性，胞核圆形或椭圆形，双核或多核，核膜厚，中央有一红染较大的核仁，周围有空晕。双核RS细胞又称镜影细胞。具有诊断意义。 3）瘤组织内伴淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润及纤维化。* 组织学分型：（根据瘤细胞成分与非肿瘤成分的比例分型）淋巴细胞为主型：淋巴结内淋巴细胞增生，典型的RS细胞少。此型预后好；淋巴细胞削减型：淋巴细胞显著减少，RS细胞相对较多，预后最差；混合细胞型：淋巴细胞、组织细胞及较多RS细胞；结节硬化型：纤维组织增生，将淋巴结分隔成大小不等的结节，可见少量RS细胞。 （2）非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkins lymphoma，NHL）：细胞形态单一，以一种细胞为主（B、T或组织细胞）“清一色”。白血病（Leukemia）：骨髓造血干细胞来源。骨髓内异常增生的白细胞取代正常骨髓组织。根据增生异常细胞来源可分为淋巴细胞性和粒细胞性。为儿童及青少年恶性肿瘤第一位。临床上常表现为发热、出血、贫血及肝、脾、淋巴结肿大，血象示白细胞总数增多或不增多，幼稚的白细胞增多。骨髓涂片示原始及幼稚白细胞增多。黑色素瘤（melanoma）：黑色素细胞发生的恶性肿瘤。瘤细胞梭形或多边形，胞质内可见黑色素颗粒（或无），多巴反应阳性，核大，瘤细胞成巢或条索状等。若黑痣迅速长大，发生出血、溃疡，应怀疑恶变。畸胎瘤（Melanoma）：来源于性腺或胚胎剩件全能细胞。含两到三个以上胚层多种成分，排列错乱。常发生于卵巢与睾丸。肉眼：囊性或实性。囊内可见油脂及毛发。实质可由上皮组织、间叶组织、神经组织共同组成。分良、恶性，良性常呈囊性皮样囊肿。第三节 癌前病变与原位癌癌前病变（precancerous lesions）：指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如经久不愈，可能转为癌。临床上常见者：粘膜白斑（粘膜的鳞状上皮过渡增生和过渡角化，有一定异型性，肉眼呈白色斑块。常见于口腔、外阴等处的粘膜）；宫颈糜烂（由于此处柱状上皮与鳞状上皮反复交替，可能癌变）；乳腺增生性纤维囊性变（内分泌失调引起）；结肠、直肠息肉状腺瘤（多有家族史）；慢性萎缩性胃炎及胃溃疡；慢性溃疡性结肠炎；皮肤慢性溃疡；肝硬化（肝炎后）。 *上皮非典型性增生（dysplasia）：指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌，增生的细胞大小不等，形态多样，核大浓染，核浆比例失调，核分裂象增多，但多正常。 分为轻、中、重三度，把上皮分为三等份，增生的上皮全层1/3为轻度（I级）；1/3增生的上皮2/3为中度（级）；增生的上皮2/3，但未累及全层为重度（级）。原位癌（carcinoma in situ）：指癌细胞仅局限于上皮全层，尚未突破基底膜。如：宫颈、食管、乳腺小叶原位癌等。* 现在把轻度非典型增生称为上皮内瘤变I级，中度非典型增生称为上皮内瘤变级，重度非典型增生与原位癌统称为上皮内瘤变级。* 若原位癌发展到上皮下腺体受累及但不突破基底膜而呈浸润性生长称为原位癌累及腺体。肿瘤的病因与发病机制 一、肿瘤的病因 （一）外界致瘤因素：化学致癌因素：（1）多环芳香烃类化合物：3，4苯并芘、苯并蒽等。如：煤焦油、工厂煤烟、汽车尾气等；另外，熏烤的鱼肉可引起基因突变。（2）亚硝胺类化合物：如：亚硝酸钠（常用防腐剂），可与胺类发生化学反应生成亚硝胺类。河南林县（现林州市）食道癌发病率高与食物中高亚硝胺类有关。可引起基因突变而致癌。（3）真菌毒素：黄曲霉毒素等，花生、玉米、豆类霉变时可含有。主要诱发肝癌。（4）其他：芳香胺类与氨基偶氮染料等，可致膀胱癌与肝癌；微量元素：砷、铬等可致肝癌、肺癌等。物理致癌因素：电离辐射与紫外线等可致白血病、皮肤癌等。生物性致癌因素：EB病毒与Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌有关；人类乳头状瘤病毒（HPV）与某些鳞癌有关；乙型肝炎病毒（HBV）与肝细胞性肝癌有关（台湾调查表明：HBV感染者发生肝细胞性肝癌几率比未感染者高200倍）。 （二）肿瘤发生、发展中的机体内部因素遗传因素：如：视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等遗传因素起决定作用。有些肿瘤由遗传因素决定其易患性，如着色性干皮病者易患皮肤癌。内分泌因素：如：乳腺癌与雌性激素水平持续增高有明显依赖性；促甲状腺素与甲状腺癌有一定关系。机体的免疫状态：AIDS患者。先天性免疫缺陷患者或大量应用免疫抑制剂患者，恶性肿瘤发病率明显增高。心理、社会因素：通过神经内分泌免疫系统影响癌症的发生。肿瘤的发生机制 （一）癌基因激活 癌基因（oncogene）：指存在于病毒或细胞基因组的一类在一定条件下能使正常细胞转变成癌细胞的核苷酸序列。 （二）肿瘤抑制基因的失活。 （三）凋亡调节基因和DNA修复调节基因的改变。12