发热待查诊治专家共识--2018-7-3

发热待查诊治专家共识-2018-7-3编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对 文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（发热待查诊治专家共识-2018-7-3）的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈， 这将是我们进步的源泉，前进的动力。本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快 业绩进步，以 下为发热待查诊治专家共识-2018-7-3 的全部内容。发热待查诊治专家共识-2018-7-3发热待查，笼统指代开始症状或物证不典型以致诊断不明确的发热，一直是临 床疾病诊疗的重点和难点。中华传染病杂志编委会于 2017年底发布了发热 待查诊治专家共识（以下简称共识），以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治 疗中做出合理决策。发热待查的定义建议规范用语，统一将fever of unknown origi n命名为发热待查.结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4类：经典型发热待查、住院患者 的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查，后三者统称为 特殊人群的发热待查。经典型发热待查的病因引起经典型发热待查的病因可归纳为 4类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎 症性疾病和其他疾病.不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查 的病因谱构成比例不同.发热待查诊治专家共识-2018-7-3 表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较指标经典型发热 待査住院患者发热 持査粒细胞缺乏患 者发热待查HIV感染者发热 待査定文38.3 3 周至少1周门 诊或住院病 情评估38.30&,3, 住院时无发热383C3 现培养48隅果阴性感染患者 38.3（?, 3 周（门 诊患者）“ 3d（住院患者）主要 病國感染、非感染院内感染.术 后感染、药物 热主要见于感 染但仅有 40%-60% 可明 确病原菌HIV（原发感 染）、结核或非 结核分枝杆菌 感染、耶氏肺砲 子菌肺炎、巨纽 胞病毒感染、淋 巴瘤、弓形虫 病、隐球菌病. 免疫重建炎症 综合征旅游史*接触 史、动物和昆 虫暴露史、免 疫接触史、家 族史、心脏辦 膜病史手术和有创操 作史倉医疗器 械植入、药物 治疗情况、自 身解剖构造化学治疗阶 段.药物使用、 原发基昭免疫 缺陷疾病药物、暴露情 况、危睑因素、 旅游史r接触 史、感染阶 段体格检査重点眼底、口咽 部、额动脉r 心脏、腹部 淋巴结、脾、 姜节、皮肤、 指甲、生殖伤口、引流管、 医疗器械植 人、窦道、尿诃皮褶处、静脉 穿刺点、肺、月 周口腔、鼻窦、皮 肤*淋巴结、 眼、肺、肛周经典型发热待查如何查？ 遇到发热待查，不要头疼，做到一掌握四步骤,见招拆招，才不会束手无策。1. 掌握病因引起经典型发热待查的病因超过 200种，但是可以归纳为以下 4类：(1) 感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数， 病毒次之.(2) 非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人still病、SLE是 年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升.(3) 肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中所占比例有所 下降。(4) 其他疾病：约占 10，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作 隐匿性血肿、周期热、伪装热等。2。诊断流程四步骤(1) 判断是否属于经典型发热待查 发热病程：持续超过 3 周；体温：口腔测体温至少3次38.3C或至少3次体温1d内波动1.2C； 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史，无免疫抑制药物应用史;发热待查诊治专家共识-2018-7-3检查：经过至少 1周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统 全面的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电 解质、血培养、胸片和腹部B超.经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，应特别注意的是，患者应 为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者.（2）病因初筛（第一阶段） 病史采集：按疾病发展顺序询问病史，再追踪重点线索，需重视患者是否为持续 发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结 果、了解相关的病史. 全面的体格检查：包括测量体温（至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量）、 细致有重点的入院体检和每日常规观察.部分体检线索对应可能疾病见下表：发热待查诊治专家共识-2018-7-3表 2发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索临床线索提示诊断伴随症状头痛或意识障碍颅内疾病（感染、肿瘤、血管病变）、颍动脉炎等结膜充血感染 旋毛虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、回归 热）.赖特综合征等眼痛/视力异常眼部感染 球后脓肿侵袭综合征）、血管累及0卜内 膜炎.Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎）、颅内疾病 脑脓肿、隐球菌脑膜炎）、结节病等听力丧失结节性多动脉炎、复发性多软骨炎.中耳炎、隐球菌脑 膜炎等鼻塞鼻咽癌、淋巴瘤（鼻型）、结节病等口腔溃疡白塞病、系统性红斑狼疮等咽痛传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、成人则1病 等颈项痛/下颌痛亚急性甲状腺炎颛动脉炎、Takayasu动脉炎、中枢神 经系统感染、脊柱骨髓炎、乳头炎等腹痛腹腔内疾病 感染.肿瘤h螺旋体病、沙门菌感染、旋 毛虫病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、成人切11 病、克罗恩病、家族性地中海热.吓咻病背痛心内膜炎、布鲁菌病、椎体感染关节疼痛血流感染r布鲁菌病、兔热病、Whippl病、系统性红斑 狼疮、结节病、成人曲1病克罗恩病.家族性地中海 热人吓瞩病骨痛多发性骨髓瘤、任意月中瘤骨转移等肌痛Q热、钩端螺旋体病、立克次体病、旋毛虫病、心内膜 炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎.家族性地中海发热待查诊治专家共识-2018-7-3 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为 感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分（肿瘤性疾病、结缔组织病、 其他）。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、 外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3套（需氧瓶+ 厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC全套、血沉、C反应蛋白、铁蛋 白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类（T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞）、自身抗体谱、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身 浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。 特殊临床表现可提供的诊断线索：发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血 小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。根据病史和体检的结果完善辅助检查，仔细询问病史,体格检查，按照发热待查诊断 思路，寻找诊断线索是非常重要的，特殊临床表现可提供的诊断线索，比如伴皮疹、 伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断 提供一定的线索。（3）针对性检查阶段（第二阶段）若经过第一阶段初筛仍未明确诊断，则进入第二阶段特异性检查.第二阶段检查应注 意两个原则：特异性高、从无创到有创。 PDC 引导下的特异性有创检查：发热待查诊治专家共识-2018-7-3 发热待查伴淋巴结肿大患者，淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结，颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具 诊断意义。 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统 疾病骨髓累及，骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值. 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索，但需与患 者做好沟通。 正电子发射计算机X线断层扫描技术（PETCT）发热待查应用PET-CT检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大 样本量分析验证。阳性PET结果具有较大的病灶指向性意义，经前期检查无诊断依 据且PET-CT阴性的患者经长期随访多数也预后良好。目前建议将PETCT用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者，不推荐作 为所有发热待查的常规筛查手段，也不能仅凭PET-CT的结果做出诊断。表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目 : （4）发热待查的治疗原则 体温控制：体温w 39c时，维持水、电解质的平衡无需处理发热，退热治疗会干扰热 型、掩盖体温与脉搏之间的关系等，不但影响诊断与预后的判断,更影响对治 疗效果的评估.发热待查诊治专家共识-2018-7-3体温39C的过高温或高热持续时间过长，应积极使用物理降温及退热药物 使核心体温降至39C以下，同时维持水电解质的平衡，对症治疗予以镇静、 抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温，以免增加产热、代 谢率和氧耗，仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。体温40C或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者，可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰 袋增加水份的蒸发，以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情 况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结 核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。且应选用 特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量充足并完成整个疗程，不得随意 更换。 抗感染药物的使用：在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，需分 析可能的感染部位，在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊 断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段，需 严格把握使用指征. 糖皮质激素的应用：糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具 有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困 哪，长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染，延误必要治疗。因此，原 则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。发热待查诊治专家共识-2018-7-3 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者，可长期随访观察病情，若出现新 的线索需重新入院按发热待查流程评估.部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状，部 分观察患者长期病情无进展，预后良好。发热待查诊治专家共识-2018-7-3图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程再汰龙;T：傳朋松Fl的上曲创.*报拥吨Q当.顛苗枚曲也+ 福T址1H疋A性栓诜】条龊选Sr庄丹卫匹靛：熾丘整代卫保憧新呦皆梅晰4 悩餌FE篤一抽段检査（门障咸住荒 I皿常规、屈常帆、捽牯觇+睦1IT肝功權肯功麓、电MMi婷阖血會 片，呼默瓏豹舱.轧睨肿.毀梅，WI酔甌曲、U11W,血站痒:裕爼相尿舗煎，屮段展培幕朋謊讣 &,降话常熙，DIC.红翅1他机產苹、C反应擴白=皱蠱白.免班園垃电乘.吏确遗白*林巴知剧 亚翔歸| 1#巴鶴胞、日祚巴削融，自擁朵删B|h 、彥身抗世骨，聊痛舷杯 HIV、样毒RPRfi 丁PPA、林肛心也乐孤观田妊、律时心淋巴竿越M WCTTfJ酬持做?農U上.JIKftftaSL企心H次H那t?, 粒过甜1周枉门脸醛住IK的 诙全Off的岭33 HJE娟冷的一枫握伺*忑如槪缺阳叫曲栽静老卄歳伪装烈* “丄 mir可淳用拉瀏绚拘和穗皮励 祕.弟情港宦=甌访是件出DtSiiPiJC 山界世隔A. I门治疔烏瑪抵化： 肘応史持疑輕验性沽疔蒯何番E，啤群料鹉东雄班掃曲河址匹观协常Bit毗人件掾作，培刑末丸皿何蝕卩门/址人第i.Pft1国駐晌）jft-iTMJ rer-cjLJRPLr.MR吧砒诒也嗎佛谕曲束惡WYi理PIX?