养老评估表

第次年月日年月日1. 首次评估口2. 复检评估口3. 持续评估口养老服务需求评估表申请人评估表编号评估类别 评估次数 上次评估日期 本次评估日期 评估员服务申请表资料一、个人资料身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室住宅移动代理人与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室住宅移动二、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友冋住 与配偶冋住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您有需要帮助时包括患病时是否得到照料： 是否如是，谁帮助照料：子女 配偶 亲友 其他：就医方式家庭病房社区医院外出就诊习惯就诊的医院：目录评估表参数项目一、生活自理能力 （主要参数）页1二、认知能力 （主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉能力（主要参数）5五、社会生活环境（背景参数）6六、重大疾病 （背景参数）7评估报告一、评估总分计算8二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病9三、养老服务建议11四、现有服务情况（持续评估时填写）12五、确认评估报告13参数项目一：生活自理能力主要参数进食将入、步 创送！等 朋菜咽。 使饭吞骤完 立O 独成-10占。 完助 口 口 分一分分 O 3 5 常一赖赖 正 依依个人卫生澡洗 修等完 立O 独成地梳分、须需脸則桑 。 UV 身/ 力 独头、：、牙、洗，协 能洗头刷等垂和间部澡 下时成洗臥 协当,，修要 在适内分需 口 口 分分分分 0 13 7 常赖赖赖 正依依依衣穿上衣穿F完 立O 独成-在间分 ,3 旷日工口 O 砂的成衣 附当完穿占。 完助 口 口 分一分分 O 3 5 常一赖赖 正 依依如厕及排泄厕使 如大协需O不助，上或。 禁鳥盆 ！/ 三 in/ 尔基如用 偶但能使在和能用 i: 失漓r K 。 常多助厕盆 经很协如便禁，X巳幣 O 全全罗 完完 口匸 分分分MLO 常赖赖赖 正依依依参数项目一：生活自理能力主要参数、程度等级 评估事项、正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 移 动站立、转移、行 走、上下楼梯 等。独立完 成。借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转移、 行走、上下 楼梯等。借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯。卧床不起， 移动完全 需要帮助。正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖5分口 重度依赖10分口判断评分参考值：参数项目 评估结论：0 - 3分生活自理能力正常4 -9分生活自理能力轻度依赖10 - 18分生活自理能力中度依赖19分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度依赖口 中度依赖口 重度依赖口3.结论备注参数项目二：认知能力主要参数DIH曲己乙O 期的记晰 近生情清 对发事J生示部 发遗掩畑 期情在记 一逅事能。 对的忘0分 口匸 分分分M-Jo 1 常失失失 正缺缺缺呈片己乙的如烧序 成活衣泡。 完土家水等完 确O 正成 口匸 分一分M-Jo 1 常一失失 正 缺缺定向能力匕匕 只匕匕 厶冃、厶冃 向烛沖的断 导MA小等判 实,X駄间和。 现力躯空别力 O 向常 定正能，人下出点间 示说地空 提确一、 在正物间也确物时间 示正人、空 提能出点、。 经不说地间等 口匸 分一分M-Jo 1 常一失失 正 缺缺判断能力活时理K 仁i Ii!.能正确 作出判 断。能表缓 示判护不 提出为、 在作现慢n 口匸 分一分M-Jo 1 常一失失 正 缺缺判断评分参考值：参数项目二 评估结论：0-4分 认知能力正常5 - 14分认知能力轻度缺失15 - 29分 认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度缺失口 中度缺失口 重度缺失口3.结论备注参数项目三：情绪行为主要参数程度等级 评估事项 、正常轻度异常中度异常重度异常判断评分情绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解。情绪稳 定。情绪欠稳定， 但尚能被人 理解；无诱因，情绪 变化较大。喜怒无常 或毫无反 应。正常 0分口 轻度异常 2分口 中度异常 6分口 重度异常 10分口行为动作行为表 现有否异 常。行为正 常。偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护。经常有异常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护。经常有异 常行为，严 重影响正 常生活，完 全需要监 护。正常 0分口 轻度异常 2分口 中度异常 6分口 重度异常 10分口 沟 通 能 力在父流中能 否互相理 解。理解准 确，表 达清 晰。需提示才能 听懂、简单表 达。交流困难， 不能表达 和理解。正常 0分口口中度异常 1分口 重度异常 2分口判断评分参考值：参数项目三-评估结论：0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力主要参数程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分 视 力有否视力障 碍，能否安 全照顾自 己。在正常 环境下 能安全 照顾自 己。低视力矫 正后生活 需要照顾。由于视力障 碍，功能完 全丧失，无 法适应生活 环境而安全 照顾自己。正常0分口口中度障碍5分口 重度障碍10分口判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视觉能力正常5分视觉能力中度障碍10分视觉能力重度障碍1.评分总和2.判断等级正常 口-口 中度障碍口 重度障碍口3.结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境背景参数居住、生活情 况。口 1.1与子女或 亲戚朋友 同住。 1.2与配偶同 住。 1.3单独居 住。 1.4入住养老机 构。家庭、社会网络 支持情况。口 2.1亲属提供 足够的生 活支持物 质和感情 2.2亲属提供 些许生活 支持。 2.3亲属只提 供感情上 的支持。 2.4很少看望，没有物质和 感情支持。参与社区活动 情况。口 3.1经常参加 社区活动。 3.2较少到社 区走动或 参加活动。 3.3偶尔到社 区走动或 参加活 动。 3.4从不参加社 区活动。住房设施条件。出入无障碍设 施有无室内无障碍设施有无厕所独用合用无洗浴设备独用 合用 无(5安全卫生居住环境的卫 生与安全。 5.1环境条件符 合老人生活 卫生与安全。 5.2卫生条件 陈旧，安全 仍能保障。 5.3卫生条件 较差，生 活较不方 便，安全 缺乏保 障。 5.4居住条件很 差，有明显 居住安全风 险。评估表参数项目参数项目六：重大疾病背景参数1.医生诊断疾病名称医牛诊断在按受治疗结束治疗的疾病2.在接受治1. 咼血压1.1 口1.2 1.3疗2.老年心力衰竭2.1 口2.2 2.33.结束治疗3.冠心病3.1 口3.23.34.心律失常4.1 口4.24.35.慢性支气管炎5.15.25.36.肺气肿6.1 6.2 6.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.1 8.2 8.39.脑血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏症10.1 10.2 10.3 11.老年痴呆症11.1 11.2 11.3 12忧郁症12.1 12.2 12.3 大13.糖尿病13.1 13.2 13.3 14.痛风14.1 14.2 14.3 疾15.骨质疏松15.1 15.2 15.3 16.肢体骨折16.1 16.2 16.3 17.肩周炎17.1 17.2 17.3 病18.颈椎病18.1 18.2 18.3 19.类风湿性关节炎19.1 19.2 19.3 20.肝胆疾病20.1 20.2 20.3 21.白内障22.青光眼23.视网膜血管性疾病24.糖尿病视网膜病变25.失聪25.1 26 肾脏疾病26.1 26.2 26.3 27.肿瘤27.1 27.2 27.3 疾病数量评估报告评估报告一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常口 0分 轻度依赖口6分 中度依赖口8分 重度依赖口30分正常口 0分轻度缺失口 3分中度缺失口 9分重度缺失口 15分正常口 0分轻度异常口 1分中度异常口 3分重度异常口 5分正常口 0分- 0分中度障碍口 6分重度障碍口 50分照料等级评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 17 分轻度日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。2照料等级正常 口 轻度口 中度口 重度口18 30 分中度日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助。31分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。结论备注评估报告评估报告二：评估员总结参数项目描述生活自理 能力程度等级正常轻度中度重度评语(2)认知能力程度等级正常轻度中度重度评语(3)情绪行为程度等级正常轻度中度重度评语评估报告评估报告二：评估员总结续(4)视觉能力程度等级正常一-中度重度评语(6)重大疾病重人疾病其它疾病影响自理能 力的情况评估报告评估报告三：养老服务建议服务建 议急需服务请 用”表示服务内容需要频次备注送餐是 否每日次必要时口上门做餐是 否每日次必要时口洗漱是 否每日次必要时口个人清洁卫生是 否每日次必要时口洗澡是 否每月次必要时口理发是 否每月次必要时口陪诊是 否每月次必要时口购物是 否每月次必要时口康复指导是 否每月次必要时口康复训练是 否每月次必要时口洗衣是 否每月次必要时口打扫房间是 否每月次必要时口卧床老人生 活基础护理喂食是 否每日次必要时口晨间护理是 否每日次必要时口晚间护理是 否每日次必要时口翻身是 否每日次必要时口排泄监护是 否每日次必要时口帮助服药是 否每日次必要时口褥疮护理是 否每日次必要时口擦浴是 否每月次必要时口其它服务是 否每月次必要时口是 否每月次必要时口是 否每月次必要时口是 否每月次必要时口建议服 务形式 居家养老 机构养老原因：评估报告照料等级正常轻度中度重度服务内容原有服务频次开始时间是否还需服务送餐有无每日次必要时口年 月是否上门做餐有无每日次必要时口年 月是否洗漱有无每日次必要时口年 月是否个人清洁卫生有无每日次必要时口年 月是否洗澡有无每月次必要时口年 月是否理发有无每月次必要时口年 月是否陪诊有无每月次必要时口年 月是否购物有无每月次必要时口年 月是否康复指导有无每月次必要时口年 月是否康复训练有无每月次必要时口年 月是否洗衣有无每月次必要时口年 月是否打扫房间有无每月次必要时口年 月是否卧床老人生 活基础护理喂食有无每日次必要时口年 月是否晨间护理有无每月次必要时口年 月是否晚间护理有无每月次必要时口年 月是否翻身有无每月次必要时口年 月是否排泄监护有无每日次必要时口年 月是否帮助服药有无每日次必要时口年 月是否褥疮护理有无每日次必要时口年 月是否擦浴有无每月次必要时口年 月是否其它服务有无每月次必要时口年 月是否有无每月次必要时口年 月是否有无每日次必要时口年 月是否有无每日次必要时口年 月是否建议更改服务形式为 居家养老 机构养老原因：评估报告四：现有服务情况持续评估时填写