分叉病变的介入治疗

分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 1分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 掌握分又病变的分型、介入治疗策略、介入治疗器械选择与应用、介入治疗技巧。3分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 1.熟练掌握12种分叉病变的分型；2.根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；3.熟悉各种分叉病变的治疗器械；4.掌握分叉病变介入治疗的手术技巧；5.了解分叉病变介入治疗效果的判断。4分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 流行病学 见于15%-30%PCI 分支阻塞 铲雪现象 界嵴移位 夹层撕裂 介入治疗手段 单纯球囊扩张 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES优于BMS5分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 6分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 根据主支和边支成角大小：Y型：夹角70 根据斑块分布 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根据纵向&横向分布：陈氏分型7分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 8分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 病史：心功能、糖尿病、肾功能 冠脉影像：病变类型 分叉角度 斑块容积和分布 钙化等 投照位 抗凝、抗血小板 桡动脉、股动脉9分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 LAD-Diag 正头位、LAO头位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 后三叉 头位10、LAO头位 10分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 强支撑球囊通过支架网眼、对吻扩张 LAD-Diagp XB导引导管 LCxp LM短、成角较大：Amplatzp LM长：XB RCAp 大多数可选择JR 4p 迂曲、“牧羊钩”样起始段：AL导引导管。11分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 通过能力较强、支撑力较好 Runthrough、BMW等，可以“关闭”血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免“关闭”12分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 球囊导管：外径较小、通过能力强 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形13分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 支架：推荐DES 闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径3.5mm以上支架公司网孔周长（mm）相当直径（mm）CypherCordis 9.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6 4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.314侧面：侧面：剖面：剖面：分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管、是否为梗塞支 不足50%非 1%不足50%是210%超过50是 1535%边支狭窄发自靶病变 边支闭塞风险 15分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 避免涂层导丝“保护导丝”作用 减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 边支完全闭塞时，指示再通过径路16分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支）两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相对固定17分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 单支架n 支架跨越（Cross-over）单或双支架n 必要时（Provisional）支架术 双支架n V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS）术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型，Trousers）支架术以及各种变型 双或三支架n 裙（Skirt）支架术，已少用 三支架术n Y支架术，已不常用18分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩张。Provisional支架术可以这种方式完成 实践中更多先置入边支支架，覆盖边支病变至开口，再置入主支支架，后扩张及对吻扩张。此顺序可避免通过主支支架网孔输送边支支架的困难，避免导丝再通过网孔不当时的支架变形，减轻边支支架精确定位的压力 主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良（Modified）T支架术 先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支（保证完全覆盖，避免精确定位），主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊扩张，称为T-Stenting and Small Protrusion（TAP）技术19分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 T stentingmodified T stenting+20分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 (TAP-Stenting)21分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术1.沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端2.释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝3.释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁4.导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔5.两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且有近20的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术22分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 23分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术 调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。Inverted Crush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支发出角度又较大时。反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术24分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 1.先置入主支支架，释放，2.导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔3.送另一支架至边支，4.预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架，5.造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段，6.再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。Provisional支架术可以Reverse Crush完成。小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术25分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术边支支架只少量突入主支，保证完全覆盖边支开口即可，其余操作同标准Crush。Mini-Crush与Modified T技术类似，避免标准T支架术裸露边支开口的风险，又较标准Crush支架术较少金属重叠，较Culottes支架术操作简单，故成为目前应用广泛的双支架技术。分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术26分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术：倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 1.释放边支支架时主支预置球囊而不是支架2.边支支架释放后造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段3.送入主支支架，释放4.余同经典Crush，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术27分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术：倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术1.同Step Crush第1步2.同Step Crush第2步3.导丝通过边支支架网孔再次进入边支，完成第一次对吻扩张4.同Step Crush第3步5.同Step Crush第4步此技术在第一枚支架和第二枚支架置入后共进行二次对吻扩张。增加的第一次对吻扩张进行支架整形，优化覆盖边支开口各边缘提高最后对吻扩张成功率28分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 主支和边支分别植入支架，两支架近段套叠1.先置入边支支架，近段突入主支（不必完全覆盖主支近段病变）2.导丝通过网孔至主支远段，球囊扩张网孔3.送入第二枚支架覆盖主支远段和近段病变，释放4.导丝通过主支支架网孔再次至边支，分别高压后扩张和对吻扩张实践中通常选择与主支成角较大的分支先植入支架，避免第二枚支架通过首枚支架网孔的输送难度过高有术者强调选择直径较小的血管先植入支架，直径较大的第二枚支架套叠在内有利于两层支架相互贴合并良好贴壁。首枚支架突入主干部分较短，以便为突入较长的第二枚支架完全覆盖，避免增加血管腔内游离支架边缘数目。Culottes支架术覆盖病变完全，但操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。该技术适用于主支与边支夹角lmm），其他处理方式难以取得满意疗效。+31分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 两分支支架突入主干较长（如：5mm以上）。较容易保证完全覆盖病变，与其他双支架技术比较操作较简单 但是重建血管界嵴，远期预后不明确，再次介入时器械进入可能受影响。实施SKS支架术要求两分支夹角90，对吻后扩张十分重要。+SKS支架术32分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 33如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，则成为Y支架术。Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上，主支和边支导丝送达界嵴部位。在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已经少用，为其他双支架术替代。如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合扩张主干支架。+分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 如果先置入主干支架，后置入单支或双支分支支架，称为Skirt支架术，亦已极少使用。Skirt技术与Y技术区别除了安置支架次序改变，Skirt支架技术分支支架近端可能突入重叠于主干支架内，较完全覆盖病变。但是可能因为突入过多重建界嵴。+34分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 1.主支植入支架跨越边支开口；必要时（如边支开口严重受压或明显夹层）：2.再通过导丝至边支3.球囊扩张网孔4.植入第二枚支架至边支5.后扩张和对吻扩张p 可能以单支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入双支架p 与经典双支架技术相比，可避免不必要的边支支架，平均操作复杂程度较低、费用较低、远期预后较好p 但是手术过程和结果变数较大，一旦需要植入边支支架需再通过器械，失败率和并发症率高于经典双支架技术p 主用于边支开口未受累的非真分叉病变 TReverseCrushCulottesTAP主支支架主支支架扩张网孔扩张网孔对吻扩张对吻扩张或或Step1:Step3:Step2:35分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional36分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 简单支架策略：Cross-Over或Provisional支架术，即主支植入支架，视其影响边支旷置或球囊扩张或植入支架。复杂支架策略：意向明确的各种双支架、三支架技术，即制定方案时已确定主支和边支都植入支架。u 术后即刻边支开通率高u 住院期间MACE率较低u 靶血管血运重建率较低37分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 简单支架策略简单支架策略复杂支架策略复杂支架策略随访时间（月）随访时间（月）简单策略(n=207)复杂策略(n=206)P主支支架，n(%)206(99.5)203(98.5)0.31边支支架，n(%)9(4.3)196(95.1)0.0001支架数/例，个1.30.62.20.60.0001对吻扩张，n(%)65(32)152(74)0.0001手术成功，n(%)200(97)194(94)0.35手术时间，分钟625176400.0001曝光时间，分钟15921100.0001造影剂量，毫升233932831170.000138分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 39分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 40分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 41真分叉病变（主支、边支均显著累及）真分叉病变（主支、边支均显著累及）ProvisionalProvisional主支：支架主支：支架边支边支“keep it open”keep it open”边支开口受累？边支开口受累？ProvisionalProvisional双支架技术双支架技术边支适合支架？边支适合支架？是是否否分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 “追求主支疗效，边支不闭就行”影像学狭窄不可靠 考虑症状、FFR、边支重要性 对吻扩张 单支架多数不需要 双支架对吻很重要 对吻扩张平行球囊相当直径(mm)球囊2直径(mm)球囊1直径(mm)2.02.53.03.54.02.02.833.203.614.034.472.53.203.543.574.304.723.03.613.914.244.615.0042分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 43