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作者:周玉杰单位:首都医科大学附属北京安贞医院第九章 心包疾病第一节 急性心包炎第二节 心包积液及心脏压塞第三节 缩窄性心包炎重点难点熟悉了解掌握急性心包炎及缩窄型心包炎的病因及临床表现心包积液的临床表现、诊断和鉴别诊断急性心包炎的诊断及鉴别诊断心包积液的病因、病理生理心包穿刺技术缩窄型心包炎的诊断及鉴别诊断急性心包炎第一节（一）急性心包炎的定义（二）急性心包炎的病因（三）急性心包炎的临床表现（四）急性心包炎的辅助检查（五）急性心包炎的诊断和鉴别诊断（六）急性心包炎的治疗内科学（第9版）一、急性心包炎急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可以单独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。内科学（第9版）（一）急性心包炎的定义肺动脉干左肺静脉心包横窦膈下腔静脉浆膜心包右肺静脉上腔静脉主动脉纤维心包心包斜窦纵膈胸膜心包后壁（心脏已摘除）内科学（第9版）（二）急性心包炎的病因1.病毒感染（最常见）2.细菌感染、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后 3.有些病人经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎4.约1/4病人可复发，少数甚至反复发作 病因 症状：胸痛 胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征 常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 呼吸困难，水肿 常见于渗出期 大量心包积液造成心脏压塞 发热、乏力 感染性心包炎可出现内科学（第9版）（三）急性心包炎的临床表现 体征：心包摩擦音 呈抓刮样粗糙的高频音 胸骨下端，剑突区较为明显 三相摩擦音 身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强 可持续数小时、数天甚至数周 当积液增多将两层心包分开时,心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界扩大，摩擦音消失，心音低弱而遥远1.实验室检查：取决于原发病2.心电图：90%以上的病人心电图都有异常 ST段弓背向下抬高，aVR及V1导联ST段压低，可于数小时至数日后恢复 一至数日后，随着ST段回到基线逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常，也可长期存在 常有窦性心动过速，积液量较大时可以出现QRS电交替3.影像学检查 X线检查：如心包积液较多，则可见心影增大 超声心动图：确诊有无心包积液，判断积液量 心脏磁共振（CMR）：清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包厚度4.心包穿刺：主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查内科学（第9版）（四）急性心包炎的辅助检查内科学（第9版）（四）急性心包炎的辅助检查急性心包炎患者心电图变化急性心包炎患者X线表现 诊断 诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。内科学（第9版）（五）急性心包炎的诊断鉴别诊断内科学（第9版）（五）急性心包炎的诊断特发性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征病史上呼吸道感染史，起病急，常反复发作伴原发结核表现伴原发感染病灶，或败血症表现转移性肿瘤多见有手术、心肌梗死等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热常无高热常无常有心包摩擦音明显，出现早有常有少有少有胸痛常剧烈常无常有常无常有白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养阴性阴性阳性阴性阴性心包积液量较少常大量较多大量一般中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核分枝杆菌化脓性细菌无无治疗非甾体抗炎药抗结核药抗生素及心包切开 原发病治疗心包穿刺 糖皮质激素 病因治疗 解除心脏压塞 对症支持治疗 治疗原则：患者宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退 内科学（第9版）（六）急性心包炎的治疗心包积液及心脏压塞第二节（一）心脏压塞的定义（二）心脏压塞心脏压塞的病理生理（三）心脏压塞的临床表现（四）心脏压塞的辅助检查（五）心脏压塞的治疗内科学（第9版）一、心脏压塞 心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液（pericardial effusion）,当积液迅速或积液量达到一定程度时,可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状,即心脏压塞（cardiac tamponade）。内科学（第9版）（一）心脏压塞的定义少量积液中、大量积液急性大量积液达一定量时，心包内压升高，影响舒张功能，心室充盈减少心脏压塞动脉压降低静脉压升高急性心脏压塞舒张严重受限动脉压降低静脉压升高（二）心脏压塞的病理生理内科学（第9版）不受影响内科学（第9版）正常心包内液体量：50ml，2535ml 心包液量：100150ml，对血液循环无明显影响 对血液循环的影响取决于：心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100250ml）也可引起心包填塞积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞内科学（第9版）（三）心脏压塞的临床表现 症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀 压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难内科学（第9版）体征：Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张 触诊：心尖搏动弱 叩诊：心浊音界向两侧扩大 听诊：心包积液征（Ewart 征）收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉 大量时出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿（三）心脏压塞的临床表现内科学（第9版）肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据,有助于鉴别心力衰竭 中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽（四）心脏压塞的辅助检查X线检查内科学（第9版）内科学（第9版）低电压 ST-T改变 电交替（P、QRS、T波）（四）心脏压塞的辅助检查心电图内科学（第9版）M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变 （四）心脏压塞的辅助检查 整个心动周期可见脏层心包与壁层心包之间存在液性分隔，大量时呈“游泳心”心脏塌陷征：液体回流受阻所致。舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张超声心动图内科学（第9版）心包积液：心包腔无回声区环绕心脏（PE：心包积液）内科学（第9版）解除心脏压塞 对穿刺液行化验检查，如常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查 穿刺后注入抗生素或化疗药物（四）心脏压塞的辅助检查心包穿刺内科学（第9版）心包穿刺：解除心脏压塞 心包切开引流：主要用于化脓性心包炎 病因治疗：抗炎、抗结核等（五）心脏压塞的治疗内科学（第9版）（五）心脏压塞的治疗（1）剑突下穿刺点：在剑突与左肋缘夹角处进针，穿刺针与腹壁成3045角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部（避免损伤肝左叶及脾脏）（2）心尖部穿刺点：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔（3）胸骨左缘第四肋间穿刺点：沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。其他还有胸骨旁路径和右胸径路需超声心动图及X线引导下进针，确定进针方向有较大量心包积液且无胸膜、肺组织覆盖心包穿刺术内科学（第9版）心包穿刺位置示意图(A.剑突下；B.心尖部）AB缩窄性心包炎第三节（一）缩窄性心包炎的病因和病理生理（二）缩窄性心包炎的临床表现和辅助检查（三）缩窄性心包炎的诊断和鉴别诊断（四）缩窄性心包炎的治疗内科学（第9版）三、缩窄性心包炎 定义：心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病。内科学（第9版）（一）缩窄性心包炎的病因和病理生理 病因 大多数心包疾病可引起缩窄性心包炎 我国缩窄性心包炎的病因以结核性为最常见，其次为非特异性、化脓性或创伤性，近年来放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐渐增多 其他少见病因包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等内科学（第9版）（一）缩窄性心包炎的病因和病理生理 病理生理 心包缩窄使心室舒张期扩张受限、充盈减少，每搏输出量下降，心率代偿性增快以维持心输出量。体循环回流受阻，可出现一系列静脉系统压力增高的相关表现，如颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等 症状：部分病人起病隐匿，早期无明显临床症状 主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关 心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿等内科学（第9版）（二）缩窄性心包炎的临床表现和辅助检查 体征：颈静脉压升高常见 多数患者收缩期心尖呈负性搏动 部分患者有心包叩击音 可有Kussmaul征 晚期出现肌肉萎缩、恶病质和严重水肿等内科学（第9版）（二）缩窄性心包炎的临床表现和辅助检查1.心电图：常见心动过速，QRS低电压、T波低平或倒置2.X线检查：多数心影轻度普遍性增大呈三角形或球形3.超声心动图：临床最常用的无创检测手段典型表现为心包增厚、黏连心脏变形，室壁活动减弱，室间隔舒张期矛盾运动，即室间隔抖动征），下腔静脉增宽且不随呼吸变化4.心脏CT和磁共振成像（MRI）诊断价值优于超声心动图均可用于评价心包受累的范围和程度、心包厚度和心包钙化等；CT检测心包钙化敏感性更高，MRI可识别少量心包渗出、粘连及心包炎症5.右心导管检查：当非侵入性检查手段不能明确诊断时或拟行心包切除术前可考虑6.活组织检查：有助于了解病因内科学（第9版）（二）缩窄性心包炎的临床表现和辅助检查缩窄性心包炎心包明显增厚缩窄性心包炎室间隔异常运动 鉴别诊断：限制型心肌病 具体见限制型心肌病一节 其他原因引起的心力衰竭 参考血清BNP水平和超声心动图与心脏CT、MRI 其他原因引起的腹腔积液 肝硬化、结核性腹膜炎等内科学（第9版）（三）缩窄性心包炎的诊断和鉴别诊断 多数病人会发展为慢性缩窄性心包炎，此时唯一有效的治疗方法即早期心包切除术，但围术期风险很高 少部分病人心包缩窄是短期的或可逆的，故对于近期诊断且病情稳定的患者，除非出现心源性恶病质、心源性肝硬化、心肌萎缩等并发症，可尝试抗炎治疗23月 对于结核性心包炎推荐抗结核治疗延缓心包缩窄进展，术后应继续抗结核治疗1年内科学（第9版）（四）缩窄性心包炎的治疗
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