资源描述
联合抗菌药物和药物剂量的合理选择,抗菌药物临床应用是否正确、合理?,(1)有无指征应用抗菌药物; (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物治疗应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,制订抗菌药物治疗方案遵循的原则,(一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 (二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 (三)给药途径:轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收 完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好 转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量 避免 (四)给药次数:应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 (五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正 常、症状消退后72 96小时,特殊情况,妥善处理 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物分类,类为繁殖期杀菌剂:该类抗菌药物起效快,对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用 类为静止期杀菌剂:该类药物对静止期细菌具有杀灭作用 类为快效抑菌剂:该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成,对细菌生长有快速抑制作用,高浓度下也罢能杀菌 类为慢效抑菌剂:仅具有抑菌作用,抗菌药物的联合应用,抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。 联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据,要有针对性。 选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。,抗菌药物的联合应用,避免多种抗菌药的联合使用,一般情况联合选用两种药物即可,不宜超过三种抗菌药 不合理的联合用药不仅降低疗效,而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会,内酰胺类+氨基糖苷类 VS 内酰胺类+环丙沙星 以前者好 HAP: 内酰胺类 VS 内酰胺类+氨基糖苷类 死亡率增高,不良反应增多,抗菌药物联合应用的结果,不合理应用抗菌药物的后果,耐药菌株增多 不良反应增多 二重感染发生的机会增多 浪费并增加经济负担 贻误正确治疗,协同作用的机制,两者的作用的机制相同但作用环节不同 磺胺药物与甲氧苄啶:分别抑制二氢叶酸合成酶和还原酶 美西林与其他内酰胺类药物:分别作用于青霉素结合蛋白2、3,协同作用的机制,两者的作用机制不同,联合应用后发生协同作用 细胞壁渗透性发生改变:内酰胺类药物与氨基苷类 细胞膜渗透性改变:多烯类与5FU,etc。 联合应用酶抑制剂: 内酰胺类药物+克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁 抑制不同的耐药菌群:抗结核药物,协同作用的影响因素,理化作用 药物血清蛋白结合点竞争和置换 在组织和受体部位发生竞争 代谢途径,联合药物具备的条件,1.抗菌谱尽可能广 2.一种具相当的抗菌活性,另一种不宜为 高度耐药 3.病原菌对两者无交叉耐药性,体外试验 呈协同或累加作用 4.相似的药代动力学特性,联合应用的适用证病因未查明的严重感染,基础疾病:慢性病、免疫缺陷疾病、肿瘤等 采用有关标本后立即予以抗菌药物联合治疗 选择药物的抗菌谱宜广 根据病原检查和药物敏感试验结果调整,联合应用的适应证单一抗菌药物不能控制的严重感染,感染性心内膜炎 发生于免疫缺陷者的严重感染 发生于粒细胞减少者的严重感染,联合应用的适应证单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染,肠穿孔所致的腹膜炎 胸腹部严重创伤后感染 需氧菌和厌氧菌的混合感染,联合应用的适应证较长期用药细菌有可能产生耐药者,结核病 慢性尿路感染 慢性骨髓炎,联合应用的适应证使毒性较大的药物剂量相应减少,AMB+5-FU 心内膜炎 中枢感染,可能有效的抗菌药物联合草绿色链球菌,青霉素+链霉素(或庆大霉素),可能有效的抗菌药物联合肠球菌属,氨苄西林+庆大霉素 万古霉素+链霉素(或庆大霉素) 用于心内膜炎或血流感染者,可能有效的抗菌药物联合金黄色葡萄球菌,氯唑西林或头孢唑林+庆大霉素 内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂 万古霉素+磷霉素或利福平(用于MRSA感染),可能有效的抗菌药物联合李斯特菌属,氨苄西林(或青霉素)+庆大霉素 青霉素过敏者可选用SMZ/TMP,可能有效的抗菌药物联合结核分枝杆菌,INH+RFP+PZA、EMB INH+SM+PZA、EMB,可能有效的抗菌药物联合布鲁菌属,四环素+链霉素(或庆大霉素) SMZ/TMP+氨基苷类 布鲁菌属易复发,宜用多个疗程,可能有效的抗菌药物联合肺炎克雷白菌,氨基苷类+头孢菌素类 适用于严重感染,可能有效的抗菌药物联合铜绿假单胞菌,氨基苷类+哌拉西林 氨基苷类+头孢他啶(或头孢哌酮) 氨基苷类+亚胺培兰(适用于严重感染患者),可能有效的抗菌药物联合其他革兰阴性细菌(主要为肠杆菌科),氨基苷类+哌拉西林 氨基苷类+头孢菌素类 内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂 联合药敏有重要参考价值,可能有效的抗菌药物联合各种侵袭性真菌感染,AMB+5-FU(AMB应减量),可能有效的抗菌药物联合卡氏肺孢菌,SMZ+TMP,抗菌药物的剂量,药物不同的剂量产生的药物作用是不同的 临床上既可获得良好疗效又较安全的剂量称为治疗量或常用量 药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量,一般用药不能超过极量 有些药物在不同剂量下产生不同性质的药理作用 不同个体对同一剂量的药物的反应存在差异,抗菌药物的剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限) 治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限),抗菌药物的剂量,剂量可以按照体重或体表面积计算 成人患者大多以体重为基础 以5060kg为准 同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同病变部位、不同病原菌和不同给药途径而有差别,制定抗菌药物剂量的依据,药效学和药动学参数 AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,浓度依赖性抗菌药物的剂量,具有PAE 杀菌作用主要取决于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值 治疗轻、中度感染:Cmax/MIC 48 治疗重度感染:Cmax/MIC 8 用血清杀菌活性(serum bactericidal activity,SBA)代替Cmax/MIC时,效价1:8以上提示预后良好,在1:4或以下需要调整给药方案,时间依赖性抗菌药物的剂量,杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度持续时间 一般认为血药浓度超过MIC持续的时间至少 40%50%的两次给药间隔时间,血药浓度的监测,常用剂量治疗敏感细菌所致的各种感染,无必要检测血药浓度 肾衰竭应用氨基苷类、万古霉素等毒性大、治疗指数较低的药物时,需要进行血药浓度的测定 有条件的医院应该定时检测药物血中峰、谷浓度,以此调整剂量,尿路、肠道、胆道感染,抗菌药物在尿中的浓度大多高于血浓度数倍以至数百倍 口服不吸收的药物在粪便中的浓度远较血浓度高 经肠肝循环的药物在粪便中浓度也可以较高 某些抗菌药物在胆汁中的浓度可为血浓度数倍以至数十倍 考虑感染部位的药物浓度非常重要!,老年患者抗菌药物的应用,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物 毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用 有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化,儿童患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类抗生素:小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测,根据其结果个体化给药 万古霉素和去甲万古霉素:小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应,并应进行血药浓度监测,个体化给药 四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药:由于对骨胳发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人,谢谢!,
展开阅读全文