甲亢患者术后的护理

LOGO颈部疾病病人的护理颈部疾病病人的护理目的要求目的要求掌握掌握 v甲亢的临床表现及术后常见并发症。甲亢的临床表现及术后常见并发症。v甲亢的护理措施。甲亢的护理措施。熟悉熟悉v甲状腺解剖生理。甲状腺解剖生理。v甲亢外科治疗适应症甲亢外科治疗适应症。整理课件第一节第一节 解剖生理解剖生理 甲状腺位于颈前甲状腺位于颈前区甲状软骨下方、区甲状软骨下方、气管的两旁，由气管的两旁，由左右两侧叶和中左右两侧叶和中央峡部构成，峡央峡部构成，峡部可向上伸出一部可向上伸出一椎叶体。成人甲椎叶体。成人甲状腺重约状腺重约30g。甲状腺形态甲状腺形态呈呈H H形形 左右两叶左右两叶+峡部峡部+锥状叶（锥状叶（70%70%）解剖解剖喉返神经喉返神经：声带运声带运动动喉上神经喉上神经外：运外：运动动内：感内：感觉觉整理课件甲状旁腺甲状旁腺v紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。v上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。v分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。v甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐整理课件甲状腺的被膜甲状腺的被膜v外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜v内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。LOGO甲状腺的手术层次甲状腺的手术层次两层被膜之间具有疏松的结缔两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。隙内进行。意义甲状腺的固定装置甲状腺的固定装置v借外层被膜固定于气管和环状软骨上v借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上v病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动v临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关v注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失意义甲状腺肿块判定整理课件甲状腺的血管甲状腺的血管甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉甲状腺的生理功能甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能1）加快全身细胞利用氧的效能，促进新陈代谢，）加快全身细胞利用氧的效能，促进新陈代谢，产生热量。产生热量。2）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。激素则会患呆小症。3）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。和加大心输出量等作用。甲状腺激素包括：甲状腺激素包括：四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸(T4):即甲状腺素。即甲状腺素。三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(T3)甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v定义:甲状腺功能亢进简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌过多而造成的以机体代谢亢进和神经功能紊乱为主要特征的内分泌疾病。女性病人较多见，男女比例为1:4-7 甲亢分类甲亢分类 v原发性：最常见，原发性：最常见，2040岁女性，腺体呈弥岁女性，腺体呈弥漫性肿大、对称，出现了功能亢进的症状，漫性肿大、对称，出现了功能亢进的症状，常伴有眼球突出，故又称常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿。突眼性甲状腺肿。v继发性：继发性：40岁以上，结节性甲状腺肿的基础岁以上，结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，无眼球突出，两侧多不对称，上发生甲亢，无眼球突出，两侧多不对称，易造成心肌损害。易造成心肌损害。v高功能腺瘤：无眼球突出，腺体内有单个自高功能腺瘤：无眼球突出，腺体内有单个自主性高功能结节主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织萎结节周围的甲状腺组织萎缩性改变。缩性改变。病因病理病因病理 v 原发性自身免疫性疾病原发性自身免疫性疾病v 继发性、高功能腺瘤继发性、高功能腺瘤 结节本身分泌紊乱结节本身分泌紊乱病因病因v1、自身免疫性因素、自身免疫性因素v2、遗传因素、遗传因素v3、环境因素、环境因素临床表现临床表现v高代谢症候群甲状腺肿大眼征 为其临床特征。v（1）甲状腺肿大：原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。v（表现为：扪诊有振颤，听诊有杂音，尤其在甲状腺上极较明显。临床表现临床表现1.甲状腺肿大甲状腺肿大 整理课件v（2）、高代谢症候群多系统受累 v 交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲乏。v 心血管功能改变：心悸，脉压增大，100次分，心力衰竭。v其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。临床表现临床表现v（3）、突眼征 v 多见于原发性，典型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致眼v炎甚至失明。突眼的严重程度与甲亢严重程度无关。突眼突眼：辅助检查辅助检查v基础代谢率测定基础代谢率测定 基础代谢率基础代谢率%=%=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111-111 正常正常:10%轻度轻度:+2030%中度中度:+30%60 重度重度:60%甲状腺摄甲状腺摄131131I I 率测定率测定 正常：正常：24小时：小时：3040 甲亢：甲亢：2小时小时25，24小时小时50血清中血清中T T3 3和和T T4 4含量测定含量测定 甲亢：甲亢：T T3 3 正常正常4倍，倍，T T4 4 正常的正常的25倍倍甲状腺吸甲状腺吸131131I I试验试验原理原理 碘是合成甲状腺激素必需原料，碘是合成甲状腺激素必需原料，全身总碘量的全身总碘量的90%集中在甲状腺，集中在甲状腺，正常人每天摄碘量有一定范围，正正常人每天摄碘量有一定范围，正常人的摄碘速率相对恒定。常人的摄碘速率相对恒定。131I进入人体后参与碘代谢过程进入人体后参与碘代谢过程,吸吸131I率和吸碘速度率和吸碘速度反映甲状腺功能。反映甲状腺功能。血清中T3、T4含量测定临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性外科治疗原则外科治疗原则 甲状腺大部分切除术甲状腺大部分切除术 *掌握手术指征、做好充分准备掌握手术指征、做好充分准备手术适应证手术适应证v继发性甲亢者；继发性甲亢者；v高功能性腺瘤；高功能性腺瘤；v中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢；v肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 v有恶变可能者；有恶变可能者；v药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。手术禁忌证：手术禁忌证：v青少年；青少年；v症状较轻；症状较轻；v老年病人老年病人v严重器质性疾病不能手术治疗者。严重器质性疾病不能手术治疗者。营养失调（低于机体需要量）与基础代谢率显著增高有关睡眠型态紊乱 与机体植物神经系统紊乱、交感神经过度兴奋有关焦虑 与环境改变、手术治疗有关切口疼痛 与手术创伤有关清理呼吸道无效 与咽喉部及器官受刺激有关潜在并发症窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐v麻醉麻醉:全身麻醉，颈丛阻滞麻醉。全身麻醉，颈丛阻滞麻醉。v充分显露甲状腺腺体。充分显露甲状腺腺体。v结扎切断甲状腺上、下结扎切断甲状腺上、下A、V。v切除腺体切除腺体8090%，切除峡部，保留背面，避免损，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。伤喉返神经和甲状旁腺。v术中严密止血，切口应置引流术中严密止血，切口应置引流2448小时。小时。护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理 1）完善术前检查：）完善术前检查：v X 线（食管吞钡线（食管吞钡 气管）气管）v 心电图（心脏）心电图（心脏）v 喉喉 镜（声带）镜（声带）v Ca.P（甲状旁腺功能）（甲状旁腺功能）v BMR.T3 .T4（选择手术时机）（选择手术时机）护理措施护理措施v v (二)甲亢病人药物准备：v 是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血，避免甲亢危象发生的重要环节。v方法有三种：v 1.单服碘剂，2-3周可控制症状后手术。碘剂：复方碘化钾溶液（Lugols液）v 服用方法：3次/日，3滴/次开始，逐日每次增加1滴至16滴止，维持此剂量至手术。v 注意：为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂用吸管或滴在饼干面包上服用。v v v2.先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-2周。硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血；碘剂能减轻腺体充血，使其缩小，更利于手术。碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此仅作术前准备用。v 3.碘剂+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后控制症状。术前1-2h内须给药一次，v（三）心理护理 v 1.消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。2.紧张失眠者给予镇静剂。心率过快口服心得安。v3.避免有害刺激，保持室内安静舒适，限制访客。v 4.卧床活动，避免体力消耗。v v 四）加强营养，满足机体需要量 v 给予“三高一低”食物；保证足够水分2000-3000ml/日；忌用兴奋中枢N饮 料：浓茶、咖啡，戒烟酒 v（五）适当休息与活动v为患者提供安静的环境，避免患者精神过度刺激的过度兴奋。由于患者的基础代谢率高，应充分休息，避免劳累。病情重合并心力衰竭、心律失常者，应绝对卧床休息。v睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈位，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫v（六）眼睛护理眼睛护理：有突眼者，戴眼置，防角 膜暴露受损 （七）术前准备术前准备、戒烟，控制呼吸道感染v心理支持心理支持 多与病人交流，介绍手术的必要性和方法，以及手术前多与病人交流，介绍手术的必要性和方法，以及手术前后配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心理后配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心理 解释保持情绪稳定的重要性，对于精神过度紧张或失眠解释保持情绪稳定的重要性，对于精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物者，适当应用镇静剂或安眠药物 限制访客，减少外来刺激限制访客，减少外来刺激 鼓励家属给予心理支持，保持愉快的生活氛围鼓励家属给予心理支持，保持愉快的生活氛围整理课件v体位适应性训练v术前教会患者每日练习头低肩高体位数次，每次20-30min，以适应术中颈部过深的需要v生活护理生活护理 保持安静休息保持安静休息 饮食饮食 其他措施其他措施 教会病人练习体位：术前三天让病人双肩垫教会病人练习体位：术前三天让病人双肩垫高高2030厘米，挂头平卧厘米，挂头平卧2小时，每天小时，每天12次，次，利于手术时的特殊体位。利于手术时的特殊体位。指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法 突眼者注意保护眼睛突眼者注意保护眼睛 病室准备病室准备v体位与引流体位与引流 取平卧位，限制颈部活动，防止出血。待血压平稳或全取平卧位，限制颈部活动，防止出血。待血压平稳或全麻清醒后取半卧位麻清醒后取半卧位 据手术大小常放置有胶片引流或胶管引流，必要时需接据手术大小常放置有胶片引流或胶管引流，必要时需接负压吸引装置负压吸引装置 保持引流管通畅，注意引流液的量和性质保持引流管通畅，注意引流液的量和性质 引流物一般于术后引流物一般于术后2448小时拔除小时拔除v加强术后病情观察加强术后病情观察 定时监测定时监测T、P、R、BP的变化的变化 一旦发生呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，保一旦发生呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅持呼吸道通畅 如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生生 观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量浸湿的敷料，估计并记录出血量v加强术后病情观察加强术后病情观察 鼓励病人发音，注意有无声调降低鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑或声音嘶哑(单侧喉返神经损伤单侧喉返神经损伤)观察病人进食后的反应，如有无呛观察病人进食后的反应，如有无呛咳或误咽咳或误咽(喉上神经内支喉上神经内支)v饮食与营养饮食与营养 术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，以后逐步过渡术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，以后逐步过渡到半流质和软食到半流质和软食v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 鼓励和协助患者咳嗽、咳痰鼓励和协助患者咳嗽、咳痰用药护理：用药护理：术后病人要继续服用复方碘化钾溶液,，3次/日，每次从16滴开始，逐日每次减少1滴，至3滴/次止。本书用1周左右。年轻病人术后常规给甲状腺制剂3060mg/日p.o连服612个月，以抑制TSH的分泌，对预防复发有一定作用。术前用普萘洛尔作准备者，术后继续服用47天。v术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息v喉返神经损伤喉返神经损伤 v喉上神经损伤喉上神经损伤 v手足抽搐手足抽搐 v甲状腺危象甲状腺危象:v术后复发术后复发v甲状腺功能减退甲状腺功能减退（1）术后呼吸困难和窒息）术后呼吸困难和窒息：术后48小时最危急原因：切口内出血压迫气管。喉头水肿：手术创伤、气管插管 气管塌陷：气管壁长期受压，软化 双侧喉返神经损伤：失音或严重的呼 吸 困难，甚至窒息。(5)痰液堵塞气道表现：进行性呼吸困难和烦躁，发绀，甚至窒 息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。处理：处理：须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿；如呼吸仍无改善，则立即行气管切开吸氧；待情况好转后，再送手术室，作进一步处理。喉头水肿者应用大剂量激素，地塞米松30mgivD，呼吸困难无好转时可行环甲膜穿刺或气管切开。（2）喉上）喉上N损伤损伤处理上极时不慎造成若内支损伤，则使喉粘膜感觉丧失，病人失去喉部的反射性咳嗽，进食时持别是饮水时易发生误咽，呛咳。多于术后数日恢复。若外支损伤，声带枕驰，音调降低。（3）喉返）喉返N损伤损伤手术处理不慎切断，缝扎引起的是永久性损伤挫夹，牵拉或血肿压迫所致者多为暂时 性，经理疗等及时处理后，一般36个月内可逐渐恢复。一侧损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失音、严重呼吸困难、甚至窒息。鼓励病人麻醉清醒后，大声说话以了解发音情况，一侧喉返N损伤，声嘶，双侧损伤可导致失音，或严重的呼吸困难甚至窒息。（4）甲状旁腺损伤）甲状旁腺损伤因手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺切能低下，血钙浓度下降至2.0mmol/lws以下严重者可降至1.01.5mmol/l（正常2.252。75mmol/l），使神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多在术后13日出现。预防：预防：关键在于切除腺体时，必须保留腺 体背面的完整护理：护理：适当限制肉类，乳品和蛋类等食 品，固其含磷高，影响钙的吸收。抽搐发作时立即给10%糖酸钙或 氯化钙1020mliv，轻症者可给糖酸 钙或乳酸钙P.O，重症者加服双氢速 甾醇油剂P.O效果更好。（5）甲状腺危象）甲状腺危象是甲亢严重合并症。1）发生原因：术前准备不够，甲亢症状未 能很好控制及手术应激有关。2）临床表现：术后1236小时内高热，达 39摄氏度以上，脉快而弱大于120次/分，大 汗，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴有 呕吐，水泻等。3）预防：关键是使甲亢病人基础代谢率降至正常范围再施行手术，危象若不及不处理，可迅速发展至昏迷，虚脱，休克甚至死亡，死亡率约2030%。4）处理：一旦发生危象立即如下治疗：4）处理：一旦发生危象立即如下治疗：）处理：一旦发生危象立即如下治疗：碘剂 氢化可的松 肾上腺素能阻滞剂 镇静剂 降温 静脉输入大量G.S以补充能量 吸氧，以减轻组织缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。保持病室安静，避免强光，噪音的刺激。（3）处理：术后早期加强巡视，观察病情，）处理：术后早期加强巡视，观察病情，一旦发生危象，立即予以处理。一旦发生危象，立即予以处理。碘剂：口服复方碘化钾溶液碘剂：口服复方碘化钾溶液3一一5ml，紧急，紧急时将时将10%碘化钠碘化钠5一一loml加人加人10%葡萄糖葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平.氢化可的松：每日氢化可的松：每日200-400mg,分次静脉滴分次静脉滴注，以拮抗应激反应。注，以拮抗应激反应。肾上腺素能阻滞剂：利血平肾上腺素能阻滞剂：利血平l-2mg肌肉注射肌肉注射;或普萘洛尔或普萘洛尔5mg加人葡萄糖溶液加人葡萄糖溶液100ml中静脉滴中静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。镇静剂：常用苯巴比妥钠镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg,或冬眠或冬眠合剂合剂号半量肌肉注射号半量肌肉注射;6一一8小时小时1次。次。降温：用退热、冬眠药物或物理降温等降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在综合措施，尽量保持病人体温在37左右。左右。静脉输入大量葡萄糖溶液、吸氧，减轻组织缺静脉输入大量葡萄糖溶液、吸氧，减轻组织缺氧氧 心力衰竭者，加用洋地黄制剂。心力衰竭者，加用洋地黄制剂。特殊药物的正确的服药方法：特殊药物的正确的服药方法：每天按时服药每天按时服药出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲减退等甲状腺激素过多或过少表现振、嗜睡、食欲减退等甲状腺激素过多或过少表现时应及时报告医生或护士，以便调整剂量，不随意时应及时报告医生或护士，以便调整剂量，不随意自行停药或变更剂量。随年龄变化药物剂量有可能自行停药或变更剂量。随年龄变化药物剂量有可能需要变更，故最好至少每年到医院复查一次。需要变更，故最好至少每年到医院复查一次。v指导病人康复锻炼指导病人康复锻炼 在病人变换体位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动，在病人变换体位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动，弯曲、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量弯曲、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量 指导病人深呼吸、有效咳嗽、必要时行雾化吸入，帮助指导病人深呼吸、有效咳嗽、必要时行雾化吸入，帮助其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症 病人切口疼痛明显并影响休息和活动时，可给予药物止病人切口疼痛明显并影响休息和活动时，可给予药物止痛痛健康教育健康教育 v康复锻炼和自我护理知识康复锻炼和自我护理知识指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。拆线后教会病人练习颈部活动，促进功能恢复。拆线后教会病人练习颈部活动，促进功能恢复。指导声嘶者作发音训练。指导声嘶者作发音训练。指导病人控制情绪，保持心情舒畅。指导病人控制情绪，保持心情舒畅。讲解甲亢术后并发症的表现和预防办法。讲解甲亢术后并发症的表现和预防办法。协助病人合理安排休息与活动协助病人合理安排休息与活动,尽可能生活自理。尽可能生活自理。v用药指导用药指导 向病人说明甲亢术后继续服药的重要性。向病人说明甲亢术后继续服药的重要性。教会病人正确服用碘剂的方法。教会病人正确服用碘剂的方法。v定期复查定期复查 嘱出院病人定期到门诊复查，出现心悸，嘱出院病人定期到门诊复查，出现心悸，手足震颤、抽搐等情况应及时就诊。手足震颤、抽搐等情况应及时就诊。单选题单选题1.1.下列哪种甲亢最为常见下列哪种甲亢最为常见 A.A.原发性甲亢 B.B.毒性腺瘤毒性腺瘤 C.C.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 D.D.碘甲亢碘甲亢2.2.下列哪些不是甲亢的特殊眼征下列哪些不是甲亢的特殊眼征 A.A.瞬目减少瞬目减少 B.B.上眼睑挛缩，睑裂增宽上眼睑挛缩，睑裂增宽 C.C.双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落 D.D.视物不清3.3.发生手足持续性痉挛的可能原因为发生手足持续性痉挛的可能原因为 A.A.切口内出血压迫气管切口内出血压迫气管 B.B.喉头水肿喉头水肿 C.C.双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤 D.D.甲状旁腺被误切或误伤4.4.甲亢术后发生危象的主要原因是甲亢术后发生危象的主要原因是 A.A.术后出血术后出血 B.B.精神紧张精神紧张 C.C.术前准备不充分 D.D.感染感染