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烟雾病的手术配合体会【摘要】目的:掌握烟雾病的手术配合方法,总结烟雾病的手术护理配合的经验。方法 :12例诊断为烟雾病, 治疗方法为外科手术治疗,颞浅动脉一大脑中动脉(STAMCA)吻合术和脑-颞肌贴敷术(EMS)。主要包括熟悉手术步骤,熟练掌握器械的使用方法及用途,严格的无菌操作。结果:本组手术过程顺利,手术成功,无并发症。结论:熟练的手术配合及有效的手术间管理为烟雾病手术提供保障。 【关键词】手术配合;护理;烟雾病 烟雾病主要由双侧颈内动脉虹吸部末端及大脑前、中动脉狭窄或闭塞引起,同时有脑底部出现的异常血管网,如同徐徐上升的烟雾,故称烟雾病1。临床上主要表现为短暂性脑缺血(TIA)、癫痫、脑梗塞和脑出血等。本病诊断成功率大大提高。目前尚无有效的治疗,一般认为内科药物治疗基本无效,比较有效的治疗方法是颞浅动脉一大脑中动脉(STA、MCA)吻合术3和脑-颞肌贴敷术(EMS)。病例的选择即未发现明确病因且DSA或MRA表现符合:颈内动脉末端和(或)ACA和(或)MCA近端狭窄或闭塞;动脉期显示异常的烟雾状血管网;病变为双侧4。现总结本科2009年以来经过数字减影脑血管造影(DSA)确诊的烟雾病12例,采用颞浅动脉一大脑中动脉(STAMCA)吻合术和脑-颞肌贴敷术(EMS)。取得满意效果,现将护理体会介绍如下。 1资料与方法 1.1一般资料:本组患者12例,男6例,女6例。发病年龄1535岁,平均年龄30岁。癫痫发作3例,7肢体活动障碍5例,TIA发作4例。12例患者均行头颅CT、头颅MR+MRA、DSA检查。脑出血3例,脑缺血发作类型中脑梗死5例,TIA发作4例。 1.2手术方法及效果 1.2.1术前准备 1.2.11术前访视。护士于手术前1 d到病房进行术前访视,了解患者基本病情、身体状况和心理状态。告知术前注意事项及可能出现的问题,使其增强对医护人员的信任感,更好地配合手术及护理。以减少患者的恐惧心理。 1.2.12静脉选择。开放两路静脉,其中一路必须选择上肢静脉。 1.2.13器械物品准备。除备神经外科常规器械敷料外,还应准备神经外科显微器械、动脉瘤器械、及显微吻合器械、双极电凝、普通电刀、负压吸引器、动脉瘤夹钳及动脉瘤夹、蚊钳包备用。 1.2.14特殊药品准备。盐酸罂粟碱、肝素、注射用吲哚菁绿。 1.2.15特殊用药的配置。 1.2.15.1抗凝剂:10U/ml肝素生理盐水;配置方法:12500U/ml肝素2 ml加09% NS至5ml,取2ml加入500ml的0.9%Nacl内。 1.2.1.5.2抗血管痉挛药:6mg/ml盐酸罂粟碱;配制方法:30mg/ml罂粟碱一支加入5ml 09% NS后浸泡带线棉片。 1.2.1.5.3注射用吲哚菁绿( ICG);配制方法:注射用吲哚菁绿是一种荧光造影剂。取25 mg ICG 用附带的10 ml 溶媒溶解并避光保存。ICG应在手术当日从冰箱冷藏室中取出。一定要用溶媒溶解,溶解完全,现配现用。 1.2.1.5.4术中造影配合:血管吻合成功后,配合术者造影。显微镜切换至造影模式,每次造影静脉推注ICG 5 ml ,使用前后均需静脉滴注0. 9 %无菌生理盐水冲洗静脉通道。约78 s 后观察显微镜显示器,可见血管显影,造影剂亮度随时间延长逐渐减弱。若需再次造影则须间隔15 min 。通常造影12 次可明确血管吻合是否通畅。 1.2.16手术相关知识的准备。术前认真了解手术过程,熟练掌握各种精密仪器的使用方法及注意事项,以便术中能够及时传递手术器械,达到主动配合手术,缩短手术时间。 1.2.17手术体位。侧卧位,病变侧朝上,健侧腋下垫一软垫,避免腋动脉及臂丛神经长期受压而引起肢体功能障碍。各骨隆突处贴减压贴。 1.2.2巡回护士配合:巡回护士于手术前1小时打开手术间层流净化空调,将患者接入手术间,常规查对。患者健侧上肢用20G套管针建立静脉通道。协助麻醉医生行动脉穿刺测压、麻醉诱导及气管插管。术前常规导尿。患者取侧卧位,摆好体位后合理固定肢体及躯干,避免患者移位、坠床、电刀灼伤、压疮等发生。充分暴露手术部位,协助医生进行手术区消毒及铺无菌单。密切关注手术过程,随时调整灯光,及时提供手术所需物品,套好显微镜套,确保双极电凝、电刀、吸引器等处于最佳使用状态。密切观察患者病情,确保手术安全顺利进行。 1.2.3洗手护士手术配合:本组手术均在显微镜下操作,涉及器械繁多,手术步骤复杂、精细,要求洗手护士熟悉掌握手术步骤,高度集中注意力,积极主动、默契准确地配合手术。 1.2.3.1提前15min上台整理台上物品。 1.2.3.2协助医生常规消毒铺巾,固定好电刀、双极电凝、负压吸引装置。 1.2.3.3备好常规用物,传递切皮刀沿脑膜中动脉分支走行方向剪开,成条状。小心游离该动脉,准备罂粟碱棉片保护血管。切开颞肌,传递乳突牵开器牵开组织,暴露术野。显微镜下沿脑沟剪开蛛网膜,将剪开条状的硬脑膜翻转贴敷于脑表面,颞肌瓣约3cm,蒂部要宽,使之有足够的血运,将颞肌瓣贴敷于脑表面。颞肌瓣根部骨瓣处咬开避免受压。 1.2.3.4准备好电钻、铣刀、鹰嘴咬骨钳,颅骨钻,牵拉皮瓣,暴露术野,小磨头磨洞,铣刀铣开颅骨2。盐水纱布保护取下的骨瓣。准备显微镜套、皮筋、直钳、剪刀,准备好显微器械,传递尖刀、脑膜剪刀在显微镜下星形划开硬膜,吸除脑脊液,打开硬脑膜后,小针细线悬吊,保护棉片。 1.2.3.5用显微镜,换显微器械,明胶海绵、带线小棉片、检查吻合器械,挑选合适的备用,清点瘤夹。准备好准备好10ml空针,1ml平针头、干棉片,罂粟碱抽于1ml空针,用显微直尖镊撕开蛛网膜查看大脑中动脉分支。 1.2.3.6临时阻断颞浅动脉,抽好肝素水5-10ml冲洗管腔2枚临时阻断夹阻断中动脉分支,递尖刀纵形切开,肝素水冲洗管腔 1.2.3.7用血管缝线将颞浅动脉后支与中动脉分支行端侧吻合,分别取下中动脉分支与颞浅的阻断夹,确认吻合口是否通畅,肝素钠盐水和平针头反复冲洗管腔。 1.2.3.8吻合成功后开放所有临时阻断夹,无漏血。及时收回用过的手术器械、缝针、棉片。创面止血,贴覆止血纱布,冲洗清点无误后缝合硬脑膜。 1.2.3.9螺钉钢板连接固定骨瓣,逐层缝合组织。术毕敷料覆盖伤口。 2结果 本组手术过程顺利,手术时间125230分钟,术中失血量50210mc,术中均未输血,均手术成功,无并发症,无二次手术,术后生命体征平稳。 3讨论 神经外科显微器械均属精密贵重物品,因此使用过程中应轻拿轻放,妥善使用和保养。如双极电凝,使用过程中应经常用生理盐水纱布擦拭干净,以免过久组织干焦粘附于镊尖。手术过程中严格执行无菌操作,限制参观人数,减少人员流动,保持环境安静、整洁,是预防术后感染的重要措施。此外手术几乎整个过程均在显微镜下操作,任何细小的差别(如显微镜的抖动、手术床轻微移动)都可能引起严重的后果,所以限制参观人数可以防止意外发生,保证手术安全进行。此外,患者为侧卧位,肢体离床周金属保护架很近,因此要特别注意用布单隔离好患者皮肤,避免肢体与金属接触,防止电刀灼伤。常用8-0、9-0、10-0血管缝线,尤其10-0的针极细软,用时再夹且保证针尖朝上;使用后与巡回认真核对,有的为双头针,如用的多可与台下一对一交换。术中将用完的缝针别在一块小纱布上,能保证清点手术用物时一目了然。 烟雾病的病理变化是脑血流(CBF)受损,死亡率与脑血流有直接关系。研究显示5,正常脑血管在过度通气末的扩张,从而加重了病变部分的缺血缺氧。受累血管和脑组织对血容量、血压变化非常敏感,清醒时大脑对这些因素可以自动调节,但全麻下人工调节困难,可致缺血、出血和卒中。因此术中应连续监测患者动脉血压,维持充足的血容量以保征CBF最大,并于诱导前给予负荷剂量的乳酸钠林格氏液500MC1000MC. 术前应备好各种抢救措施,术中密切观察病情变化,严密监测各项指标,确保手术安全进行。 参考文献 1段炼,孙伟建,王荚昱国人烟雾病临床特征探讨J.中国临床神经外科杂志,2005,10(4):269-271 2徐斌,宋冬雷,毛颖. 颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病J. 中国脑血管病杂志,2007, 4(10):445-448 3AliMJ,Bendok BR, Getch CC, et al Surgical management of a ruptured posterior choroidal intra ventricular aneurysm associated with moyamoya disease using frameless stereotaxy. case report and review of the literatureJ. Neurosurgery, 2004, 54 (4):1019-1024 4胡琦,康慧聪,陈琳等. 烟雾病脑卒中部位的分布特征及其机制J. 中华神经科杂志,2009,11(42):745-748 5GosalakkaI JAMoyamoya disease:a reviewNeurol India,2002,50:6-10 6张志强,卢光明,钟元等.内侧颞叶癫痫患者脑缺省模式网络改变的功能MRI研究J.医学研究生学报,2009,22(1):39-43
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