中西医结合治疗小儿哮喘.ppt

中西医结合治疗小儿哮喘的实践与思考,济南军区总医院 李炳臣,小儿哮喘实质上是一种免疫功能紊乱的全身变态反应性疾病。 气道粘膜下层存在着变应性炎症是其发病基础。 气道反应性增高是本病的临床特征。 发病率为0.112.03%， 16岁为患病高峰，多数病儿在3岁以内起病，男女之比为21 。 现代医学已将哮喘研究发展为一个独立的医学体系哮喘病学。 在哮喘中西结合治疗方面的研究，近几年来进展较大。,前言,一、中、西医对小儿哮喘的基本认识,现代医学研究证实，小儿哮喘是一种以肥大细胞反应、嗜酸性粒细胞浸润为主的气道慢性炎性病变，是一种以气道反应性增高和可逆性阻塞为特征的疾病。 其发病机制，主要是由于IgE介导的、和非IgE介导的T淋巴细胞依赖的免疫介质释放机制而形成的气道变应性炎症。其病理表现为气道粘膜、粘液腺化生，腺体增生，粘膜上皮细胞浸润，柱状纤毛上皮受损、坏死，杯状细胞增生，粘液分泌增多等 。,对于小儿哮喘易感者，发作时可导致气道反应性增高，在临床上可表现为不同程度的广泛的可逆性气道通气障碍。表现为反复发作的突发的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。这些症状，在多数患儿可以自行缓解，或者经适当治疗后迅速缓解。,中医认为，本病属“哮症”范畴，中医古籍中亦称“哮吼”或“鼾喘”。中医理论认为：“哮证”常常兼有“喘证”，临床上常以“哮喘”而惯称。又根据中医辩证理论，“证”有寒、热之分，临床上又将哮喘辩证为“寒哮”或“热哮”两大类 。,二、目前对小儿哮喘治疗的基本概况,纵观小儿哮喘的治疗，无非是有单纯性西医治疗、单纯性中医治疗和中西医结合治疗三种方法。 单纯性西医治疗主要是遵循“消除气道炎症”的基本原则，临床推崇以吸入糖皮质激素为主的综合疗法。 这种治疗方法虽然在缓解哮喘急性发作的症状方面取得了明显效果，但在如何彻底清除哮喘小儿气道炎症、争取彻底临床治愈上仍然缺乏整体观念，仍然显现出单纯西医治疗“治标不治本”的弊 端 。,单纯性中医治疗小儿哮喘，其优势在于对哮喘患儿缓解期的治疗。中医理论强调从整体观念出发，辩证论治、综合调理，虽然临床见效较慢，但对小儿哮喘的治疗可以达到比较理想的整体效果，从而弥补单纯性西医治疗小儿哮喘的不足。但是，对小儿哮喘的急性发作期治疗不如西医治疗的效果及时和理想。 而中、西医综合治疗小儿哮喘，则可以综合现代医学和祖国医学的各自优势，互相取长补短，标本兼治，从而收到更好的临床效果。,三、中、西医结合治疗小儿哮喘,传统的中医学和现代西医学是截然不同的两个医学体系，各自以其不同的理论从不同的角度探讨小儿哮喘的发病机理，并各自以其不同的方式寻求着临床上更为有效的治疗方法。 中、西医结合治疗小儿哮喘，既注重局部抗炎治疗，以取得及时地缓解症状，又注重全身情况的调理，以求彻底铲除患病根源，达到治愈目的。 从整体观念出发，综合中、西医各自的优势，取中、西医各自的长处，相互协调，辩证论治，在临床上寻求两者结合的共同点，以求更好地治疗效果。,（一）明确诊断合理分期,1、以现代医学先进手段明确诊断 对小儿哮喘的中、西医结合治疗，首先要利用现代医学的先进技术进行病史采集、体格检查和必要的实验检查。收集到资料后，依据1993年全国儿童哮喘诊断标准确立诊断，并严格筛选病例。,2、依据发作特点进行合理分期 小儿哮喘的诊断一旦确立后，根据病情缓急，结合病人的发作特点，对患儿病情的严重程度作出客观准确的评估。为了准确评估前一个阶段的病情，临床上可以依据前一年内的临床表现，现在的肺功能水平以及控制症状所需的药物等作为参考，将小儿哮喘分为急性发作期，发作间歇期（缓解期）、反复迁延期和糖皮质激素依赖四种类型。,（1）急性发作期（Acute attacks）： 是指有哮喘急性发作的典型症状、体征和实验检查阳性结果。发作程度可以轻重不一；发作持续时间可以长短不齐；在整个发作期间，发作次数可以多少不等；在对药物的治疗反应上，可以由轻度一般治疗后可以缓解或治疗后无效呈持续发作状态。因个体差异较大，小儿哮喘急性发作期临床表现有很大差别，但凡急性发作者均具有周期性、发作性的特点，并多有诱发因素存在。,（2）发作间歇期（Interal phase）： 是指急性发作期后的间歇期，亦称缓解期。在此期间，病儿的常见症状和体征、实验室检查结果可以正常。缓解期可以长短不一，但有病情越重、病程越久，间歇期越短的特点。,（3）反复迁延期： 是指患儿在急性发作以后，病情迁延不愈，或急性发作时间持续较长，或缓解间歇时间过短，有的病倒甚至在急性发作期和发作间歇期的明确界线难以区分。,（4）糖皮质激素依赖： 是指哮喘患儿在发作时糖皮质激素治疗有效，临床上可以控制症状或基本控制症状，但停药后很快复发。随着患儿病程的延长，病情逐渐加重，糖皮质激素的吸入量逐渐增加，甚至有的病例需长期口服糖皮质激素维持，致使在使用激素时病情稳定，不使用激素时病情反复，严重影响病儿的生活质量。,（二）从整体观念出发辩证分型,1、对急性发作期或反复迁延期的哮喘小儿，可以根据中医辩证理论，将哮喘分为“寒哮”、“热哮”和“痰哮”三大类。 （1）寒哮型：起初具有恶寒、发热、头痛、无汗、咳嗽、呼吸紧迫、喉痒、流清涕等上感症状；继则喘促加重，出现痰鸣，吐清稀粘痰，重者不能平卧，胸膈满闷如塞，面色苍白或青灰；背冷，口不渴喜热饮；舌质淡，舌苔白滑，脉浮紧；也有突发喘鸣者。,（2）热哮型：胸高气阻，张口抬肩，端坐呼吸，喉中痰鸣，且呛咳阵作，黄痰粘稠；烦燥不安，面赤口渴，喜冷饮，小便短赤，大便干结，或有发热、头痛、大汗等；舌红，舌苔黄腻；脉滑数，或脉浮滑而数。 （3）痰哮型：呼吸急促，喉中痰鸣，声若拽据，咳嗽濒作。痰量多，胸闷，不能平卧；或伴有呕吐，大便秘结；舌苔白腻或厚浊，脉滑实。,2、对发作间歇期的辩证分型 有关西医对哮喘的研究，尽管在近年来有不少进展，但仍有不少问题需要探讨。对于哮喘的分类继较早的“外源性、内源性”方法分类之后，至今尚未统一。现就中医分类归纳如下。,（1）、肺气虚型,主证：喘促气短，言语无力，咳声低微，痰清稀白，自汗畏风，或易外感，或喉中常有轻度痰鸣；舌质淡红，舌苔少，脉沉细无力。 分析：本型为哮证缓解期肺气不足之证候。肺主气，肺虚气少，则会失所主；肺主皮毛，如卫外不固，故自汗畏风，易招外感；素有伏痰，故喉中常有痰鸣；脉细弱无力，舌质淡红，舌苔少，均为肺气阴两虚之故。,（2）、脾气虚型,主症：咳喘痰多，面色萎黄或苍白浮肿，倦乏，气短懒言，四肢不温，胃纳差，腹胀，大便稀；舌苔白腻，脉细软。 分析：本证为哮症缓解期脾虚为主的证候。中气不足，失健运，饮食不化，痰浊内生，上积于肺，所以咳喘痰多，胃脘痞满；脾虚失运，不能上荣于颜，故面色萎黄或苍白；脾阳不振，水湿内泛，可致浮肿、便溏；中阳不足，阳未达四肢，故困倦乏力，四肢不温；舌质淡，舌苔白，脉细软等，皆为脾气虚弱之症。,（3）、肾虚型：,主证：肾虚不能纳气，气短，并且活动加重。其阴虚者，面色苍白，形寒肢冷，腰膝痿软，便溏或夜间遗尿；舌淡苔白，脉细无力。其阳虚者，颧红舌干，形体羸弱，腰膝酸软，小便短少，大便秘结，五心燥热；舌红少津，脉细弱等。,（三）根据分期分型合理辩证施治,根据中、西医的基本原理，首先确立中西结合治疗哮喘的基本原则。在急性发作期，以求尽快缓解症状应以西医治疗为主，中医治疗为辅；在间歇缓解期，应以中医治疗为主，综合调理机体状态，防止再次急性发作。另外，应根据中医理论确立“急则治其标”，“缓则治其本”，“迁延期标本兼治”，“缓解期扶正固本”的基本原则进行中西医结合治疗。,1、对急性发作期的西医治疗,保持呼吸道通畅，及时给氧。局部吸入糖皮质激素不能奏效时可以全身应用，同时可用茶硷类药物静滴，也可用2受体激动剂雾化吸入等。在哮喘急性发作控制后，口服糖皮质激素不宜时间过长，在大剂量使用皮质激素的副作用出现以前，应尽快减量停药。为防止复发，可以用舒喘灵，酮替芬口服，需维持在1年以上。如无发作，第二年可以在初春、深秋季节服药1月左右作为巩固治疗。,另外，在西药控制症状的同时，可以选用有效抗生素，根据不同情况选择不同剂量以不同方式给药，以便预防或治疗合并感染。,2、急性发作期的中医治疗,（1）寒哮型的中医治疗： 此类病儿属风寒哮喘，治疗原则应以“温肺散寒，豁痰平喘”为主。方药首选小青龙汤加减，（基本方：麻黄、桂技、干姜、半夏、细辛、五味子、芍药、甘草）。,此方出自伤寒论，其主要功能为“解表化饮，止咳平喘”，方中麻黄、桂枝解表发汗，宣肺平喘；芍药养营敛阴，可防止发散太过；干姜、细辛、半夏温中化湿，祛除水饮；五味子敛肺止咳，与姜、辛、麻黄伍用，可散中有收，使风寒、水饮去而不伤肺气；甘草调和药味，并可止咳化痰。如发热明显时可加生石膏（谓之白虎汤），合并感染时，可加射干、紫苑、款冬花、大枣等（谓之射干麻黄汤）。,小青龙汤经现代医学研究证实，其中细辛、五味子、桂枝的乙醚提取物对解除支气管的解痉作用效果最佳。证实小青龙汤有明显的对抗组织胺和乙酰胆硷的作用，对迟发型变态反应效果优为明显。同时发现本方可以抑制浆细胞分泌IgE。,（2）热哮型的中医治疗： 此类病儿属风热哮喘，治疗原则应以“辛凉解表，宣肺化痰”为主。方药当选麻杏石甘汤（大青龙汤），（基本方：麻黄、杏仁、生石膏、甘草）。,此方出自伤寒论。其主要功能为“辛凉解热、清肺平喘”。方中所用生石膏辛甘大寒、可清泄肺胃之热；麻黄辛苦性温，可宣肺解表并能平喘。石膏、麻黄，二者一为辛寒，一为辛热，相制为用，共为君药；杏仁苦温，泄肺降逆，可助麻黄止咳平喘，为左药；炙甘草调和诸药，并有止咳化痰作用；另外，发热明显者可重用生石膏，加用桑白皮、全瓜蒌、鲜芦根等；痰多可加陈皮、桂枝、半夏、竹沥等；合并感染者可加用黄芩、紫苑、公英等。,（3）痰哮型的中医治疗： 此类病儿属痰饮哮喘。因本症有痰火、痰湿之分，治疗原则应以“健脾化湿、降逆平喘”为原则，并根据是否为痰火、痰湿而辩证轮治，分别侧重于清热涤痰或温阳化饮。本症属哮喘日久，反复发作，长期迁延不愈，机体已成极度亏耗之状。西医临床常将其划为“慢技”范筹。方药应首选痰饮丸加减，（基本方：苍术、白术、莱菔子各90g、附片、甘草、白芥子各45g，苏子60g，肉桂30g）。,此方出自古今名方，其主要功能为“温阳化饮，降逆平喘”，对脾肾阳虚、水饮上泛者可以奏效。方中附子温肾暖脾、助阳化饮；肉桂温肾阳纳气平喘；苏子、白芥子、莱菔子豁痰利气，降逆平喘；苍术、白术、甘草可健脾燥湿，湿化脾健则痰可不生。诸药合用，共为奏效。另外，对辩证为风寒外束、痰热内蕴者，可选用定喘汤（丸），方药：苏子、杏仁、贝母、黄芩、阿胶、冬花。,痰饮丸经现代医学研究证明，可以明显促进肾上腺体质功能，但其本身无糖皮质激素样作用，实验研究发现乙醇提取物效果最佳，同时长期服用不但效果佳而无明显毒副作用。,3、发作间歇期的中医治疗,（1）发作间歇期暂时性西医治疗 小儿哮喘在发作间歇期，可以根据病情变化给予适当西医暂时性对症治疗，特别是当有上感、异常环境变化时，应及时提前局部或全身用些临时性止喘药物（如激素或抗组织胺类药物以及抗生素等）。另外在初春过敏性疾病易发季节到来之前、秋末冬初上感易发季节应适当用药1月左右以巩固性预防治疗（用药同急性期巩固治疗用药）。,（2）缓解期中医治疗 肺虚型哮喘的中医治疗 此类患儿属哮症缓解期肺气不足之证，治则应以“补肺固卫”为主。方药当以玉屏风散加味。（基本方：黄芪30g，白术60g，防风30g，桂枝30g，白芍30g）。,玉屏风散出自丹溪心法，其主要功能为益气固表止汗，主治表虚，卫阳不固，营阴不守。所以对肺虚哮喘者有治本之效。方中黄芪益气固表为君药；白术健脾益气，可助黄芪益气固表之功，为臣药；君臣合一，则气旺表实，汗不外泄，邪不内侵；防风走表祛风，并御风邪，为佐使药。黄芪、防风合用，固表而不留邪，防风祛邪而不伤正。,黄芪主要是通过促进体内浆细胞增生而增强免疫功能而发挥作用的，与党参、灵芝合用效果更为明显，并有增强细胞生理代谢，强壮身体，防止外邪入侵的良好功效。白术含大量挥发油与维生素A，可以促进消化液的分泌，增强体质。防风煎剂对多种细菌和病毒都有一定的抑制作用。综合全方，黄芪、白术能促进机体代谢，增强免疫功能，又有轻度强心、扩张血管、调整汗腺的功能，固可固表止汗。加之防风的广谱抗菌、抗病毒作用，又可有效地增强体质，预防感冒，减少哮喘复发的机会。,脾虚型哮喘的中医治疗 此类病儿属哮症缓解期以脾虚为主的证候，治则应以健脾化痰为主。方药可选用六君子汤加味，（基本方：党（人）参3g，白术6g，陈皮3g，半夏6g，甘草3g，炒麦芽）。腹胀者加枳壳、木香各6g，砂仁6g）。,六君子汤亦称香砂六君子汤，此方出自名医方论，用法可加生姜3g，水煎服。其主要功能可以“健脾和胃、理气畅中”。主治“脾胃气虚、寒湿中阻”之哮喘。六君子汤既可补中益气、健脾养胃，又可行气化滞，燥湿除痰；加木香、砂仁，可理气宽中，化湿醒脾。诸药合用，共奏治疗脾虚型之哮喘。现代医学研究证明，本方可提高脾虚患者免疫功能，并能轻度调节肾上腺、甲状腺的兴奋作用，从而可以改变脾虚哮喘患儿的机体状态。,肾虚型哮喘的中医治疗 此类患儿属哮症缓解期“肾虚不能纳气”之证候，中医常有阴阳两虚之分，但临床上有时很难区别，有时一方统治或根据辩证有所侧重治之。其治疗原则是“温补肾阳，滋补肾阴”。方药当以金匮肾气丸为好。（基本方：附子、肉桂、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸）。侧重滋补肾阴时可选用六味地黄丸或麦味地黄丸加减。,金匮肾气丸亦称肾气丸，此方出自金匮要略，是在六味地黄丸的基础上加入附子、肉桂而成方。六味地黄丸出自小儿药证直决，其主要功能为“滋阴补肾”，主治肝肾阴虚。方中熟地滋肾填精为君药；山茱萸养肝涩精，山药补脾固精，共为臣药；君臣合用以养肝补脾。泽泻清泻肾火，并可防止熟地之滋腻；丹皮清除肝火，山萸肉性温，获芩渗湿燥脾，以助山药之益脾，共为佐使。诸药合用，三阴并补，以补肾阴为主，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，共奏滋补肝肾治疗肾虚型之哮喘。,现代医学研究表明，六味地黄丸有显著的增强免疫活性，并能促进肾脏代谢产物尿素的排泄。在肾阳不足者，可用金匮肾气丸治之。金匮肾丸是在六味地黄丸的基础上配以少量桂枝、附子，以助温补肾阳之功，意在微微生火，鼓舞肾气，以达“少火生气”之目的。,现代药理研究发现，肾阳虚者下丘脑垂体肾上腺皮质系统存有不同程度的功能紊乱，临床应用金匮肾气丸治疗此类哮喘，可改善肾阳虚患者的垂体、肾上腺皮质功能，对糖皮质激素依赖者尤为适用。,谢 谢！,