人卫第九版外科总论 普外科课件 第四十章 胆道疾病 第九、十、十一节

第四十章 胆道疾病第九节 胆管损伤第十节 胆囊息肉和良性肿瘤第十一节 胆道恶性肿瘤 作者:王博单位:西安交通大学第一附属医院第九节 胆管损伤重点难点掌握熟悉掌握掌握胆管损伤的分类及常见病因掌握胆管损伤的诊断及处理方法胆管损伤发生的病理生理过程（一）创伤性胆管损伤（traumatic bile duct injury）一、胆管损伤分类胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数 少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等（二）医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury）因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术二、胆管损伤的常见病因 胆囊切除术 解剖变异：胆管系统的解剖变异 局部病理因素：胆囊三角处炎症重，黏连、瘢痕形成等 手术操作失误 热源性损伤：用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗等 缺血性损伤：胆管周围血管丛丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄 其他手术 肝叶切除术：第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤 胃大部切除术：强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻 肝移植术：供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等 三、胆管损伤的诊断 手术中表现 术中发现胆汁漏出 剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口 术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢 术后近期表现 出现胆汁性腹膜炎 腹腔引流管引出胆汁 术后早期出现梗阻性黄疸 迟发性或隐匿性胆管损伤 稍晚出现的梗阻性黄疸 反复发作的胆道感染症状 肝下或肝周积液 对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断 四、胆管损伤的处理胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能采用恰当手术方式（一）术中发现胆管损伤1.小裂伤（3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管 2.较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上 3.胆管损伤范围大、缺损长度2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术 四、胆管损伤的处理（二）肝外胆管横断损伤并结扎术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合吻合口（三）肝外胆管损伤致胆管狭窄术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺（PTCD）或逆行胰胆管造影（ERCP）扩张狭窄段胆管并放置适当的支架，支撑也需要较长时间 特别要强调的是，首次合理处理最为重要！五、胆管损伤的预防医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要 u 术者应加强责任心认真对待手术，警惕胆管系统的解剖变异和局部病理因素 u 保持术野的良好显露 结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系 u 结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况 u 遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在未看清出血点的情况下在“血池”中盲目钳夹 u 如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术 u 接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤 u 避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛 u 腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术 胆囊息肉和良性肿瘤第十节胆囊息肉（Gallbladder Polyps）12胆囊息肉恶性病变危险因素 直径超过1cm，单发病变且基底部宽大 息肉逐渐增大 合并胆囊结石和胆囊壁增厚 年龄超过60岁，息肉直径超过2cm治疗方式无症状有明显症状每612个月超声复查手术切除+快速病检如恶变，需决定是否做肝切除以及淋巴结清扫范围石蜡切片病理检查胆囊腺瘤 恶变率1.5，为胆囊癌的癌前病变，一旦确诊宜手术切除胆道恶性肿瘤第十一节 胆道最常见的恶性病变；90%病人年龄50岁；女性为男性的34倍？胆囊体和底部,少数在颈部。腺癌最多见(82%），包括胆管型腺癌、胃小凹型腺癌、肠型腺癌、透明细胞腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌等17一、胆囊癌 AJCC第8版胆囊癌TNM分期标准原发肿瘤（T）分期Tis：原位癌0：Tis、N0、M0T1a：侵及固有层I:T1、N0、M0T1b：侵及肌层IIA：T2a、N0、M0T2a：腹腔侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜IIB：T2b、N0、M0T2b：肝脏侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜IIIA：T3、N0、M0T3：穿透浆膜和/或直接侵入肝脏和（或）一个邻近器官或结构IIIB：T13、N1、M0T4：侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入两个或更多肝外器官或结构IVA：T4、N01、M0局部淋巴结（N）IVB：任何T、N2、M0任何T、任何N、M1N0：无区域淋巴结转移 N1：1-3枚区域淋巴结转移 N2：4枚区域淋巴结转移 远处转移（M）M0：无远处转移 M1：有远处转移临床表现 早期无特异性症状 肿瘤侵犯浆膜或胆囊床：右上腹痛，可放射至肩背部 晚期：触及右上腹肿物及各种并发症（腹胀，消瘦，贫血，肝大，黄疸，腹水，全身衰竭等）诊 断 实验室：CEA/CA199/CA125均升高，CA199较为敏感 影像学：超声，CT，MRI 细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标记物检查更有诊断意义治 疗 首选手术1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性手术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术部 位 上段胆管癌又称肝门部胆管癌（最常见）中段胆管癌 下段胆管癌临床表现 黄疸 胆囊肿大 肝大 胆道感染 主要转移方式：沿胆管壁向上、向下浸润，淋巴转移治 疗 胆管癌根治性切除术 胆管癌姑息性切除术 经皮肝穿刺胆道引流术 经内镜鼻胆管引流术 胃空肠吻合术诊 断 首选超声 ERCP（下段胆管癌）CT、MRCP 血清总胆红素，直接胆红素，ALP，-GT均显著升高，CA199可能升高二、胆管癌 21上段胆管癌Bimuth-Corlett分型1.胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤,后者占绝大多数 2.医源性胆管损伤绝大多数发生于胆囊切除术，常与胆管系统的解剖变异、炎症黏连及手术操作有关 3.胆管损伤在处理时首次合理处理最为重要