测定中心静脉压的技术和操作

中心静脉压测量【适应证】1测量中心静脉压。2利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。【禁忌证】1出血素质。2穿刺或切开部位感染。【操作】1颈内静脉插管术：（ 1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下： 置病人于头低脚高仰卧位 （1530Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。（ 2）穿刺点首选右侧颈内静脉， 因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短， 几乎呈一直线。（ 3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点， 常规消毒局麻后， 先用一个 20 或 21 号针头（与 10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈 45角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用 Seldinger 导丝法。（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2锁骨下静脉插管术：（ 1）病人仰卧，头低脚高 1530Trendelenburg氏位，头转向对侧。（ 2）于锁骨中 1/3 段同外 1/3 段交界处下 1cm 处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节， 进入锁骨与第一肋骨之间。（ 3）穿刺成功后， 经针头放引导钢丝， 其它步骤同颈内静脉穿刺。【并发症】1血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。2导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。3颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。4严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。5损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。6操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。7血栓形成，上肢静脉回流受阻。8导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。9全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。【 导管的管理及并发症预防】1置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。2插管成功后常规拍胸部X 光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。3颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开） 。4输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。5每 24h 更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管， 并截取导管的顶端做细菌学培养。 中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系， 在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。【 中心静脉压的测定】1经换能器监测仪测定。2经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（ PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。