医学结核病ppt课件

结结 核核 病病 Tuberculosis Tuberculosis；n5掌握原发型肺结核的临床表现、诊断和治疗；n6了解结核性脑膜炎的发病机制和病理；n7掌握结核性脑膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。March 24World TB Day世界防治结核病日世界防治结核病日 1995 1995年世界卫生组织年世界卫生组织March 24World TB Day世界防治结核病日世界防治结核病日 1995 1995年世界卫生组织年世界卫生组织World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tousStop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002World TB Day,March 24,2004 结核病结核病(tuberculosis)是由结核分是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。枝杆菌引起的慢性感染性疾病。多耐药性结核分枝杆菌多耐药性结核分枝杆菌MDR-TB)的的产生成为防治结核病的严重问题。产生成为防治结核病的严重问题。原发性肺结核是儿童最常见的结核原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。病类型。病因病因Mycobacterium tuberculosis/结核杆菌结核杆菌Acid-Fast bacillus,AFB(Robert Koch,1882)抗酸染色为红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌人型结核杆菌)&M.bovis牛型结核杆菌牛型结核杆菌 是对人类致病的最主要的两是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。尤其是人型结核杆菌。型结核杆菌。尤其是人型结核杆菌。流行病学流行病学 常见的传播源为家庭成员、亲密接触的常见的传播源为家庭成员、亲密接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。患开放型肺结核。结核的主要传播途径为呼吸道。结核的主要传播途径为呼吸道。小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，构成肺部原发病灶。经消化引起感染，构成肺部原发病灶。经消化道、皮肤和胎盘少见。道、皮肤和胎盘少见。生活贫困、居住拥堵、营养不良、社会生活贫困、居住拥堵、营养不良、社会经济落后是人群经济落后是人群TB高发的缘由高发的缘由 an open active TB patient抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内胞内寄生进入体内胞内寄生致敏致敏T T淋巴细胞细胞免疫，淋巴细胞细胞免疫，4 48 8周周激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌 迟发型变态反响：迟发型变态反响：细胞坏死、干酪样坏死细胞坏死、干酪样坏死细胞介导的免疫反响：细胞介导的免疫反响：宿主细胞和组织宿主细胞和组织 破坏、淋巴结受累破坏、淋巴结受累诊断诊断病史病史Toxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒病症结核中毒病症History of contact with pulmonary patients/结核接触史结核接触史History of BCG vaccination/卡介苗接种史卡介苗接种史History of other infection illness/既往病史既往病史 结核过敏表现结核过敏表现 结核中毒病症结核中毒病症 mild fever/低热低热 night sweat/盗汗盗汗 fatigue/乏力乏力 poor appetite/食欲减退食欲减退 weight loss/消瘦消瘦 结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结尤其是与活动性开放性肺结核病人的亲密接触。核病人的亲密接触。卡介苗接种史卡介苗接种史 卡介苗接种史卡介苗接种史 检查有无卡痕检查有无卡痕 既往病史既往病史 TB/结核结核 measles/麻疹麻疹 chickenpox/水痘水痘 其他其他结核过敏表现：结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎结节性红斑、疱疹性结膜炎结核菌素实验结核菌素实验TBTB感染感染4-84-8周后结核菌素实验即呈阳性表周后结核菌素实验即呈阳性表现现迟发型变态反响：迟发型变态反响：5mm(-)5mm(-)5-9mm(+)5-9mm(+)10-19mm(+)10-19mm(+)中度阳性中度阳性 20mm(+)20mm(+)强阳性强阳性 水肿、破溃淋巴管炎、双圈反响水肿、破溃淋巴管炎、双圈反响+极强阳性极强阳性结核变态反响剧烈时结核变态反响剧烈时1 1个结核菌素单位的个结核菌素单位的PPDPPD实验实验 结核菌素实验结核菌素实验临床意义临床意义1.1.阳性反响：阳性反响：1 1接种卡介苗后接种卡介苗后2 2年长儿无临床病症，普通阳性反响，年长儿无临床病症，普通阳性反响，表示曾感染过表示曾感染过TBTB3 3婴幼儿，未接种卡介苗，阳性表示婴幼儿，未接种卡介苗，阳性表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核能够性越大性结核能够性越大4)4)强阳性表示体内有活动性结核病强阳性表示体内有活动性结核病5 5由由-转转+或或10mm10mm10mm、增幅超增幅超6mm6mm时，表示新近有感染。时，表示新近有感染。结核菌素实验结核菌素实验临床意义临床意义1.1.阳性反响阳性反响接种卡介苗和自然感染的区别表接种卡介苗和自然感染的区别表结核菌素实验结核菌素实验临床意义临床意义2.2.阴性反响：阴性反响：1 1未感染过未感染过TBTB2 2结核迟发变态反响前期初次感染结核迟发变态反响前期初次感染4-84-8周周 内内3 3假阴性：机体免疫功能低下或受抑假阴性：机体免疫功能低下或受抑制、急性传染病、体质极度衰弱、运用制、急性传染病、体质极度衰弱、运用激素或免疫抑制剂时激素或免疫抑制剂时4)4)技术误差、结核菌素失效技术误差、结核菌素失效病原学诊断：确诊手段病原学诊断：确诊手段 结核菌检查结核菌检查 查痰液、胃液、脑脊液浆膜查痰液、胃液、脑脊液浆膜腔液等腔液等病理诊断病理诊断 淋巴结穿刺淋巴结穿刺 组织活检组织活检 纤维支气管镜纤维支气管镜 结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。免疫学检查免疫学检查 酶联免疫吸附实验酶联免疫吸附实验 ELISA：检测患：检测患者的血清、者的血清、浆膜腔液、脑脊液浆膜腔液、脑脊液 PPD-IgM、IgG 分子生物学方法分子生物学方法 聚合酶链反响聚合酶链反响PCR 核酸杂交核酸杂交血沉：增快，反响血沉：增快，反响TBTB病活动性病活动性影像学诊断影像学诊断X X线：正侧位片，动态察看线：正侧位片，动态察看CTCT：高分辨薄切：高分辨薄切CTCT发现早期发现早期2 2周周 内粟粒性肺结核，内粟粒性肺结核，4mm 4mm的的肺门肺门纵隔淋巴结纵隔淋巴结其他辅助检查其他辅助检查纤支镜：支气管内膜结核、支纤支镜：支气管内膜结核、支气管气管 淋巴结结核淋巴结结核淋巴结穿刺液涂片淋巴结穿刺液涂片肺活检肺活检治疗治疗普通治疗：营养、休憩、居普通治疗：营养、休憩、居住环境、住环境、防止传染病发生防止传染病发生 填报疫情填报疫情 定期复查随诊定期复查随诊 治疗治疗药物治疗药物治疗 目的目的 1 1杀灭病灶中杀灭病灶中TBTB 2 2防止血行播防止血行播散散 原那么原那么 早期治疗、适宜早期治疗、适宜剂量、联剂量、联 合用药、规律用药、合用药、规律用药、坚持坚持 全程、分段治疗全程、分段治疗 治疗治疗药物治疗药物治疗 杀菌药物杀菌药物 INH RFP INH RFP SMSM 抑菌药物抑菌药物 ELB ELB 治疗治疗抗结核治疗方案抗结核治疗方案规范疗法规范疗法两阶段疗法：强化治疗阶段两阶段疗法：强化治疗阶段 稳定治疗阶段稳定治疗阶段短程疗法：直接监视下服药短程疗法：直接监视下服药与短程与短程 化疗是化疗是WHOWHO治愈治愈结核的结核的 重要战略重要战略预防预防控制传染源：控制传染源：TBTB涂片阳性患涂片阳性患者者普及卡介苗接种：方案免疫普及卡介苗接种：方案免疫预防预防预防性抗结核治疗预防性抗结核治疗 目的目的 活动性肺结核、肺外结核、活动性肺结核、肺外结核、青春青春 期结核复发期结核复发 顺应症：开放性肺结核亲密接触顺应症：开放性肺结核亲密接触 3 10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效两个月后体重添加抗结核治疗有效两个月后体重添加10%以上，以上，病症好转病症好转 -具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件供参考供参考判别小儿结核病具有活动性的参考目的判别小儿结核病具有活动性的参考目的 结素实验结素实验20mm20mm33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素实验阳性岁未种卡介苗结素实验阳性有发热及其他结核中毒病症有发热及其他结核中毒病症找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改动者胸片显示活动性原发性肺结核改动者血沉增快而无其他缘由可解释者血沉增快而无其他缘由可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药规范化疗方案：规范化疗方案：2HRZ/4HR引荐日剂量顿服引荐日剂量顿服提倡直接督导下服药提倡直接督导下服药DOTS治疗治疗 由结核菌感染引起的结核菌素实由结核菌感染引起的结核菌素实验验除外卡介苗接种后反响，除外卡介苗接种后反响，X线胸线胸片或片或临床无活动性结核病证据者，称为结临床无活动性结核病证据者，称为结核感核感染。染。无病症性结核感染无病症性结核感染 结核菌素实验阳性结核菌素实验阳性 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常 无明显阳性体征无明显阳性体征选用规范疗法治疗选用规范疗法治疗 9-12 9-12月疗月疗程程活动性原发型肺结核活动性原发型肺结核直接督导下服药直接督导下服药DOTS结核性脑膜炎结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是小儿结核病中结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。最严重的类型。常在结核原发感染后常在结核原发感染后1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核36个月最易发生个月最易发生结脑。结脑。多见于多见于3岁以内婴幼儿。岁以内婴幼儿。早期诊断和合理治疗是改善预后的早期诊断和合理治疗是改善预后的关键关键血源性感染血源性感染(主要方式主要方式)感染途径感染途径血脑屏障血脑屏障B.B.B 上呼吸道感染上呼吸道感染/肺炎肺炎 皮肤感染皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎肠炎:如沙门菌感染如沙门菌感染血血脑膜脑膜细菌细菌临近组织的感染临近组织的感染 鼻鼻:鼻炎鼻炎,鼻窦炎鼻窦炎 耳耳:中耳炎中耳炎,乳突炎乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径感染途径发病机制发病机制神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低低 下。下。结脑经常是全身性粟粒性结核病的一部分。结脑经常是全身性粟粒性结核病的一部分。脑本质或脑膜的结核病灶破溃脑本质或脑膜的结核病灶破溃临近病灶蔓延进犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、临近病灶蔓延进犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。乳突病变等。病理病理脑组织外表、脑底、脑沟、脑裂、基底脑组织外表、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓外表均可有不同程度的炎性渗出池和脊髓外表均可有不同程度的炎性渗出物覆盖。物覆盖。软脑膜、蛛网膜均可受累。软脑膜、蛛网膜均可受累。脑神经损害脑神经损害 血管病变血管病变 脑本质炎症、脑水肿、颅内压添加。脑本质炎症、脑水肿、颅内压添加。普通症候群普通症候群 CNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓中枢神经系统感染临床表现中枢神经系统感染临床表现结核中毒病症结核中毒病症 两颅：两颅：颅内压增高颅内压增高 颅神经受累颅神经受累两脑：两脑：脑膜刺激征脑膜刺激征 脑本质受累脑本质受累一脊髓：一脊髓：脊髓受累脊髓受累 结脑早期前驱期：约结脑早期前驱期：约12周周 主要病症：性格行为改动主要病症：性格行为改动 头痛、蹙眉皱额、发育迟滞头痛、蹙眉皱额、发育迟滞据临床表现，病程大致可分为据临床表现，病程大致可分为3期期:结脑中期脑膜刺激期：约结脑中期脑膜刺激期：约1212周周 主要病症：两颅、两脑、一脊髓主要病症：两颅、两脑、一脊髓脑膜刺激征：放射性呕吐、颈项强直、脑膜刺激征：放射性呕吐、颈项强直、KernigKernig征、征、Brudzinski Brudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经其次是动眼神经、面神经其次是动眼神经、外展神经外展神经 ；脑炎病症体征：定向妨碍、运动妨碍、言语障脑炎病症体征：定向妨碍、运动妨碍、言语障 碍、认识妨碍、偏瘫等；碍、认识妨碍、偏瘫等；结脑晚期昏迷期：约结脑晚期昏迷期：约1 13 3周周不典型结核性脑膜炎不典型结核性脑膜炎诊断诊断能否是脑膜炎？能否是脑膜炎？是何种脑膜炎是何种脑膜炎?化脓性还是结核性化脓性还是结核性?尽早明确诊断警惕非典型病例尽早明确诊断警惕非典型病例病史病史结核接触史结核接触史卡介苗接种史卡介苗接种史既往结核病史既往结核病史近期传染病史近期传染病史临床表现临床表现性格改动性格改动 呕吐、嗜睡、焦躁呕吐、嗜睡、焦躁 顽固性便秘顽固性便秘眼底改动眼底改动脑脊液检查：脑脊液检查：确诊根据确诊根据常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿 童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显添加添加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑 高高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高增高 减低减低 降低降低 常有结核接触史常有结核接触史 结核菌素实验常阳性结核菌素实验常阳性 胸片可有结核病改动胸片可有结核病改动 脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜景象脑脊液静置几小时可有薄膜景象诊断诊断其他检查其他检查TB抗原检测抗原检测TB抗体检测：抗体检测：PPD-IgM抗体早期诊断根据抗体早期诊断根据腺苷脱腺苷脱 氨酶氨酶ADA活性测定：脑脊液中，活性测定：脑脊液中，简单、可靠、早期的方法简单、可靠、早期的方法PPD实验实验脑脊液脑脊液TB培育：可靠根据培育：可靠根据聚合酶链反响聚合酶链反响PCR：DNA片段片段X线、线、CT、MRI 鉴别诊断鉴别诊断 化脑化脑 病脑病脑 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 脑肿瘤脑肿瘤 治疗治疗对因治疗：两个关键对因治疗：两个关键 抗结核治疗抗结核治疗 降低颅高压降低颅高压普通治疗普通治疗 休憩休憩 护理：口腔、皮肤清洁、防压护理：口腔、皮肤清洁、防压 疮、坠积性肺炎疮、坠积性肺炎营养营养抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原那么：抗结核治疗的原那么：早期、结合、适量、规律、全程早期、结合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段强化治疗阶段 稳定治疗阶段稳定治疗阶段抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZSEor 4HRZSE，疗程，疗程3-4月月 开场开场12周内，周内，INH半量静脉运用，半量半量静脉运用，半量口服，病情好转全量口服。口服，病情好转全量口服。抗结核治疗抗结核治疗稳定治疗阶段：稳定治疗阶段：继用继用INH和和RFP或或EMB INH或或 RFP疗程：疗程：912个月个月 抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月 脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月DOTS方案：早期患者方案：早期患者 3HRZS/6HR疗程疗程9月月l 脱水剂脱水剂l 20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每内静推；每46小时一次，小时一次，23日后日后减少次数，减少次数，710日停用。日停用。l l利尿剂利尿剂l 控制颅内高压控制颅内高压l侧脑室引流侧脑室引流l腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射l脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射顺应证顺应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：方法：方法：24周为周为1疗程疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg 3岁，剂量减半岁，剂量减半 DXM 2mg控制颅内高压控制颅内高压肾上腺皮质激素运用抗炎药的根底上肾上腺皮质激素运用抗炎药的根底上 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。连，利于脑脊液循环。早期运用效果好早期运用效果好 泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg3045mg/d 1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周。周。控制颅内高压控制颅内高压对症治疗对症治疗 降温降温 止惊：地西泮止惊：地西泮0.3-0.5mg/kg0.3-0.5mg/kg缓慢缓慢静推静推 10%10%水合氯醛水合氯醛0.5ml/kg0.5ml/kg保保管灌肠管灌肠 反复发作按癫痫继续形状反复发作按癫痫继续形状处置处置 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处置并发症的处置 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他随访察看随访察看 至少至少3-53-5年年 临床病症消逝、脑脊液正常、疗程终了后临床病症消逝、脑脊液正常、疗程终了后2 2年无复发方可以为治愈年无复发方可以为治愈决议结核性脑膜炎预后的两个要素决议结核性脑膜炎预后的两个要素治疗早晚治疗早晚发病年龄发病年龄 病期和病型病期和病型TB耐药性耐药性治疗方法治疗方法最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症:developing retardation/发育缓慢发育缓慢 cranial nerve palsies/颅神经瘫痪颅神经瘫痪 hydrocephalus/脑积水脑积水 optic atrophy/视神经萎缩视神经萎缩 deafness/耳聋耳聋 palsies/瘫痪瘫痪 coma/昏迷昏迷 convulsion/惊厥，抽搐惊厥，抽搐 pituitary disturbances/垂体功能紊乱垂体功能紊乱