胸部影像诊断

精品文档第二节 胸部一、支气管疾病（一）支气管扩张症 指支气管内径的异常扩张。在形态学上，按照支气管扩张的特点将其分为囊状、 柱状和混合型扩张。在诊断上，高分辨 CT 已经成为首选标准，它既能确定支气管扩张 的性质，也能明确其范围。支气管造影由于操作繁琐、损伤较大基本被淘汰。病例左肺上叶舌段及左肺下叶支气管扩张1、双肺高分辨 CT 扫描2、报告书写要点 支气管扩张诊断， 一是要确定支扩的有无， 二是要确定其范围。 在高分辨 CT 上，如果出现沿支气管走行的囊柱状影， 并且周围可发现伴行的较细血管 影（印戒征）则诊断不困难。需要鉴别的是多发支气管囊肿和其它弥漫性囊性病变， 后者一般没有伴行血管影。如果病变内有气液平面则说明支扩合并感染。另外，在胸 膜下区如果出现典型的小叶中央性圆形影，则应考虑细支气管扩张的存在。同时，支 扩的诊断应包括全肺各个区域，这对治疗方案的制定很重要，因此必须进行全肺的高 分辨 CT 扫描。3、报告示范 肺窗：左肺下叶可见沿支气管走行多发囊状病变，病变大小不均， 从中央到外周逐步增多。上叶舌段亦可见少量圆形囊状影。病变周围可见伴行血管影， 部分呈印戒征。病变内壁光滑，未见气液平面。其余肺组织透过度良好，血管及支气 管纹理未见异常。纵隔窗：纵隔未见增大淋巴结，肺窗所见病变范围减小并且显示不 清。二、肺疾病（一）感染性疾病 肺部感染性疾病可由细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌和寄生虫等引起，无论 何种原因，其病理改变可分为病原体造成的破坏和免疫反应两种，其中较大的病原体， 如寄生虫可造成明显的组织破坏，而多数影像学可见的改变是由免疫反应造成的，主 要是渗出、坏死和增生。 由于病原体和免疫反应之间的不同强度及免疫反应地不同阶 段，出现不同的病理表现，并在影像学上表现出不同的形态。在 CT 上，除平片上可以观察到的基本形态外还可以观察到一些细微结构， 特别是 在 HRCT 上，可以观察到肺的亚显微结构改变，如小叶中央结节、胸膜下结节、小叶 间隔增厚、小叶内间质增生、细支气管扩张、小囊泡性改变等。这些改变对提示病变 性质比平片更有意义。1、急性肺炎 急性肺炎这一概念主要包括细菌和病毒性肺炎及真菌性肺炎等常见 的急性感染性肺炎，也包括原发性肺结核等常见慢性疾病的急性期。从形态学上，可 表现为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎，但目前临床上更趋向于进行病原体诊 断，如链球菌肺炎、支原体肺炎等。形态学表现与病原体虽然有一定相关性，但并无 必然的固定关系，这就要求诊断中必须密切结合临床表现和相关的实验室检查，特别 是病原体检查。（1）大叶性肺炎：这是一类以累及肺泡为主，而大气道不受累的渗出性炎症性疾 病，病原体常见为肺炎链球菌，也可以是溶血性链球菌或其它细菌，常见于青壮年。 因这类细菌可以产生溶血物质，使病变不容易局限，而是通过肺泡间隔孔扩散，因此 形态学上表现为早期多中心渗出实变并融合成较大甚至填充整个肺段、肺叶的实变影。 按照病变形态变化的过程，通常分成充血期、肝变期或实变期及消散期。这类疾病一 般平片即可诊断，有时需要通过 CT 鉴别于肺发育异常和局限性纤维化等。 CT 上可见 中心密度均匀而边缘模糊的实变影，其内可见典型的支气管气相。病例大叶性肺炎（实变期） 胸部 CT 平扫 报告书写要点 渗出所在部位、病变的形态及病变内密度的高低及周围肺容积 变化是判定其性质主要依据。书写时应着重强调病变的形态及大小、病变密度的高低 及发生的部位，特别是有无肺不张、肺膨胀不良及支气管气相。同时，应注意描述充 气支气管内有无支气管扩张、纵隔淋巴结增大，以便于与慢性炎症和其它疾病相鉴别。 报告示范 肺窗：右肺上叶后段可见实变影，其前缘不规则，前段可见散在小 片状渗出影，后缘以斜裂为边界与下叶形成清楚界线。双侧叶间裂基本对称。实变影 可见充气支气管影，支气管壁光整，管腔无明显扩张。纵隔窗：纵隔无明显移位，纵 隔内未见确切增大淋巴结影。肺内病变范围小于肺窗，形态同肺窗一致，密度均匀一 致。（2）支气管肺炎：支气管肺炎是以同时累及支气管和肺的急性炎症性疾病，以儿 童和老年人等免疫力较差群体为常见。病变以累及终末细支气管为中心，向周围扩散 至小气道和肺泡。从病原体诊断上，这类炎症包含了大多数肺内感染性炎症，包括细 菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌肺炎，格兰氏阴性杆菌肺炎，部分病毒性肺炎，支原体 肺炎和部分非感染性肺炎也可以出现同样表现。病例支气管肺炎 胸部 CT 平扫 报告书写要点 报告中应重点描述病变以小气道为中心，多发病灶和沿支气管 分布的渗出性病变这些特点。同时局部的肺不张、肺气肿和马赛克样灌注也是提示这 类病变的特征。另外，如果出现一些对病原体诊断有一定帮助的征象也应重点描述。 本病主要与非感染性弥漫性肺疾病相鉴别，要点是病灶以渗出性为主，如果出现树枝 芽孢征等提示感染性病变的征象应重点描述。 报告示范 肺窗：双肺血管纹理增粗，散在多发小片状实变阴影伴有磨玻璃样 阴影，沿支气管分布，双侧对称分布。肺内散在小叶状分布低密度区，考虑为小叶性 空气潴留。（3）间质性肺炎：本类疾病最常出现于病毒性感染，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、 流感病毒、 SARS 等，也可出现于细菌性感染和支原体感染及部分非感染性疾病。单纯 病毒性肺炎的主要病理改变为细支气管及其周围炎和间质性肺炎。在细支气管可见上 皮破坏、粘膜下层水肿、管壁和管周有以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润；在肺泡壁和 肺泡间隔的结缔组织中，有各种单核细胞浸润；肺泡水肿被覆含蛋白和纤维蛋白的 透明膜使肺泡弥散距离增厚。合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒引起者，肺泡腔内 尚可见散在的多核巨细胞。腺病毒肺炎常可出现肺实变，以左下叶最多见，并可超出 某个肺叶，实变以外的肺组织可有明显肺过度充气。与慢性间质性肺病相比，急性病 变缺乏纤维化改变，这是两类疾病的鉴别要点。病例间质性肺炎 胸部 CT 平扫 报告书写要点 这类疾病的描述中，应该重点突出其间质性改变所造成的弥漫 性磨玻璃样阴影和小叶间隔增宽、小叶内间质增厚、中央性间质增厚的特点，其分布 规律的描述也很重要。同时，能与慢性间质性肺炎相区别的缺乏牵拉性支气管扩张和 肺结构无扭曲变形的特点也应加以描述。再者，如果出现典型的散在片状模糊影或小 脓肿空洞，则提示有复合感染的可能。 报告示范 肺窗：双肺散在弥漫性分布磨玻璃样阴影，以中外带及胸膜下区多 见，同时可见小叶间隔增厚及小叶内间质增生，部分磨玻璃样阴影与网格影重叠，形 成 Crazy paving 表现。全肺无明显肺结构牵拉扭曲， 未见牵拉性支气管、 细支气管扩张。2、肺结核 肺结核的影像表现是由结核杆菌感染及其产生的免疫反应在不同条件下产生的多 种结局复杂多样的表观。经典的肺结核表现为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继 发性肺结核和结核性胸膜炎。即使在同一类型的肺结核中，因结核菌毒力与免疫反应 强烈程度不同而呈现不同的影像表现。(1) 原发性肺结核：原发性肺结核是人体首次接触结核杆菌产生的反应，这种情 况通常见于儿童， 少数也可见于成人。 结核菌进入人体后会很快进入巨嗜细胞并引发 T 细胞介导的迟发性变态反应。最后一般形成结核肉芽肿，在大体上表现为干酪样坏死。 在影像上，原发的肉芽肿称为 Ghon 灶。 Ghon 灶一般以纤维包裹并进一步吸收。结核 菌也可以进一步进入通过淋巴管和淋巴结扩散， 当同时出现肺内 Ghon 灶、肺淋巴管炎 和纵隔肺内淋巴结反应时，称为原发综合症或Rank复合体(Rank complex)。当Ghon灶 吸收后，仅余增大的纵隔淋巴结，此时称为胸内淋巴结结核。在影像学上， Ghon 灶多 数表现为渗出性病变，边界不规整，有时可占据整个肺叶。病例 原发性肺结核 胸部 CT 平扫 报告书写要点 发现纵隔淋巴结增大是原发性肺结核的重要特征，如果有增强 检查，则结核淋巴结表现为典型的中央低密度而周围环形强化，这是成人原发肺结核 与其它原因造成的淋巴结增大的鉴别要点。肺内病变表现为遮盖血管纹理的渗出性病 变。极少数可以看到条索状的增粗淋巴管。 报告示范 肺窗：右肺下叶背段及外后基底段可见大片状实变影，病变以斜裂 为边界，未见明显支气管充气征。相应肺容积无明显缩小。其余区域肺血管纹理未见 异常。纵隔窗：右肺下叶实变内部密度较均匀。右肺门增大，在上腔静脉后可见一组 增大并钙化淋巴结。（2）血行播散性肺结核：本病可由原发肺结核播散或继发肺结核侵犯血管造成播 散，可以是短期内播散，形成急性粟粒性肺结核；也可以是反复多次播散，形成亚急 性和慢性血行播散性肺结核。此类疾病往往出现于免役力极度低下者。粟粒性肺结核 表现为全肺弥漫性均匀分布的小结节，初期结节很小，可表现为弥漫性透过度下降， 后期结节逐渐增大。急性和慢性血行播散性肺结核一般表现为双侧上肺结节较多、较 大，也可出现空洞，下肺病灶较少，较小。鉴别上应结合病史、临床检查与慢性过敏 性肺炎及少数病毒性肺炎、细支气管肺泡癌等相鉴别。病例 粟粒性肺结核 胸部 CT 平扫 报告书写要点 高分辨 CT 检查是必要的。 急性粟粒性肺结核的描述应重点突出 病变的分布特点，即全肺均匀分布，无不受累区；病灶大小均匀；内部密度均匀，边 界清楚的特点。亚急性播散则形成从上到下逐渐减轻，病灶分布与支气管走形无关的 特点。 报告示范 肺窗：双肺透过度下降，肺内可见弥漫性分布 1 毫米左右小结节影， 结节分布在肺内外带及上下肺均无差异。结节边界清楚。肺容积及血管纹理形态无改 变。未见小叶间隔增厚。纵隔窗：纵隔形态及大小未见异常，纵隔内未见增大淋巴结。（3）继发性肺结核：是成年结核中最常见的类型，由于病程和病菌毒力、机体抵 抗力不同，可有多种表现。一般好发生于双肺尖、锁骨上下区和下叶背段。可表现为 片状影、肿块（结核球） 、空洞、纤维化和沿支气管播散等，多种病变也经常同时存在 于同一患者。表现为片状影及支气管播散者应与其它急、慢性炎症相鉴别，表现为肿 块、空洞者应与肿瘤相鉴别。 病例 继发性肺结核，结核空洞，结核支气管播散 胸部 CT 平扫 报告书写要点 应注意病变多样性的特点，描述是否存在提示慢性炎症性病变 的纤维化、钙化、肺结构牵拉变形、牵拉性支气管扩张、卫星灶及对结核播散有提示 意义的树枝芽孢征等关键征象，在鉴别性描述中应提示是否存在支气管充气征、结核 球的边缘、内部密度，空洞壁厚薄，内壁是否光滑及是否有胸膜牵拉、胸膜下脂肪沉 着等。 报告示范 肺窗：双肺尖可见条索状影，左上叶可见 4X5 厘米大小空洞，空洞 壁厚薄不均，内外壁均不规则，内壁未见壁在结节。空洞周围肺结构牵拉变形，与外 侧壁胸膜之间可见明显胸膜粘连。左舌段粘连、容积减小，局部形成牵拉性不张。双 下肺散在小叶中央性结节及树枝芽孢征。病变均匀弥漫性分布。纵隔窗：纵隔内未见 增大淋巴结影。左上肺空洞壁为均匀软组织密度，未见确切钙化斑块。空洞周围的胸 膜粘连区内可见胸膜下脂肪沉着。右侧后胸壁胸膜肥厚。3、肺脓肿 肺脓肿是由化脓性细菌引起的坏死性炎症性疾病。在影像学上初期表现为急性渗 出性病变，待病灶内部发生坏死后则出现较低密度区，增强检查出现环状强化。随着 病变侵破支气管形成引流，则病灶内出现气液平面，此时诊断已不难。慢性肺脓肿洞 壁较厚，周围存在纤维粘连，需要与肺结核和肿瘤相鉴别。病例 急性肺脓肿 胸部 CT 平扫 报告书写要点 肺脓肿的描述应重点突出坏死性炎症的特点，即病变内部存在 坏死组织。坏死组织一般密度较低，如形成引流则形成气液平面。另外，病灶为单发 还是多发，病灶周围边界是否清楚，是否存在慢性纤维化、钙化，肺结构牵拉等对提 示病变的来源、病程有一定帮助。 报告示范 肺窗：左肺下叶背段可见类圆形空洞，空洞壁较薄，可见气液平面。 空洞周围边界模糊，可见不规则磨玻璃样阴影，周围肺组织无牵拉变形，未见支气管 扩张及胸膜粘连。其余肺组织内未见异常阴影。纵隔窗：纵隔形态正常，未见增大淋 巴结影。左肺下叶背段空洞内部密度1030Hu,洞壁未见钙化。病灶靠近胸膜，胸膜下未见脂肪沉积。（二）肺弥漫性病变 肺弥漫性病变的概念由间质性肺疾病、胶源性肺病、肉芽肿性肺病等多种概念衍 生发展而来，从疾病谱上讲，它包括部分感染性疾病，如病毒性肺炎等；肉芽肿性疾 病，如结节病、嗜酸细胞肉芽肿等；间质性肺疾病，如间质性肺炎，肺间质纤维化， 肺泡蛋白沉着症等，还有很多非特异性改变，如药物性肺炎，风湿性疾病的肺内表现 等。这类疾病的共同特点是病变分布一般比较广泛，病灶形态往往多种多样，往往需 要高分辨 CT 才能显示病灶的亚微观结构，各种表现之间鉴别困难。因此，要描述这类 病变就要抓住主要的基本形态，各种形态之间的鉴别要点，病变的分布特点，有无相 关的改变，如纵隔淋巴结增大，食道、胸壁改变等。根据胸部高分辨 CT 的基本形态特 征，可以把这类疾病划分为以网格、条索状改变为主的疾病、以网状、结节性病变为 主的疾病、以实质性病变为主的疾病和以囊性病变为主的疾病等几类。1 、以网格、条索状改变为主的疾病 网格和条索状改变的病理基础主要是肺小叶间隔增厚、小叶内间质增生、小叶不 张、肺纤维化等间质改变。常见的以间质改变为主的疾病包括没有确切病因的疾病， 如隐源性纤维化性肺泡炎（IIP）中的常见型（UIP）、脱屑型（DIP）和非特异型（NSIP）、 隐源性肺纤维化（IPF）；和已经明确病因的疾病，如风湿类疾病的肺内表现、放射性肺 炎、石棉肺及相关疾病和药物所致肺改变。为了观察亚显微结构，高分辨 CT 扫描是必 须的。尽管如此，影像学诊断往往只是上述疾病多种诊断标准之一，其它相关资料， 如病史和实验室检查也扮演着同样甚至更加重要的角色。病例 UIP（ 1 ）胸部 CT 平扫（ 2）报告书写要点 对于弥漫性网格条索状疾病的描述，重点应突出病变的主要构成 元素和分布特点。一般说来 UIP 以双肺下野外周分布的小叶间隔增厚和蜂窝肺为特点， 如果同时出现磨玻璃样改变则考虑为 DIP，至于NSIP则缺乏特征性改变。放射性肺炎 具有病变范围与放射野一致的特点。其它疾病则主要通过病史及其它检查最终诊断。（ 3）报告示范 肺窗：双肺可见弥漫性性小叶间隔增厚及小叶内间质增厚，病变主要 分布于双肺下叶和部分右肺上叶，呈外周性分布，胸膜下区可见蜂窝肺样改变。血管 支气管束未见明显增粗。双肺结构扭曲，下叶支气管轻度牵拉扩张。双肺未见实变及 磨玻璃样改变。纵隔窗：纵隔内未见增大淋巴结，主动脉及冠状动脉区可见多发钙化 斑块。胸膜未见明显增厚。2、以网状、结节性病变为主的疾病 这类疾病包括范围较广，包括淋巴系统改变为主的癌性淋巴管炎、肿瘤的淋巴系统转移、淋巴增生性疾病、结节病、尘肺中的铍肺、硅肺及肺细支气管改变为主的支 气管肺炎、继发性肺结核、肺真菌感染和委氏肉芽肿等。前者多形成胸膜下结节，同 时可伴有小叶间隔增厚，后者多形成小叶中央性结节，有时可伴有肺内渗出和纤维化 性改变。诊断通常需要结合病史和实验室检查。病例结节病（ 1）胸部 CT 平扫（ 2）报告书写要点 本类疾病的检查中高分辨 CT 扫描是必要的，描写重点是结节的 特点，即小叶中央结节、胸膜下结节还是随机分布结节；结节的分布特点，是局限性 还是弥漫性；纤维化的有无及是否存在相关的其它改变。（ 3）报告示范 肺窗：双肺弥漫性结节， 结节主要分布于胸膜下及血管支气管束周围。 上肺多于下肺，部分病变融合成片状阴影，结节周围不光滑，可见肺结构扭曲、小叶 间隔增厚及血管支气管束增粗。3、以实质性病变为主的疾病 实质性病变主要包括弥漫性实质性结节、渗出和磨玻璃样改变。以这类改变为主的疾病包括过敏性肺炎、 嗜酸细胞性肺病， 间质性肺泡炎中的急性间质性肺泡炎 （AIP）， 阻塞性细支气管炎机化性肺炎（BOOP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）、肺泡蛋白沉 着症、弥漫性肺泡出血和肺水肿等等。在诊断上，临床检查仍然是不可缺少的。但其 中肺水肿特征性分布和肺泡蛋白沉着症的地图样分布的 Crazy paving 样改变对诊断具 有一定特征性。病例 肺泡蛋白沉着症（ 1）胸部 CT 平扫（ 2）报告书写要点本类疾病的报告书写应围绕病变的形态特点及分布特点，即病变是 实变还是磨玻璃样改变，病变是局域性还是弥漫性，病变的分布趋势，是以某一肺野 为主还是均匀分布。尤其是对于具有一定特征性的网格与磨玻璃样阴影重叠形成的Crazy pavi ng样改变更应突出描述。（ 3）报告示范 肺窗：双肺可见散在磨玻璃样密度影及小叶中央性结节影，此外可见 片状不连续分布的Crazy Paving样改变。病变内肺结构无扭曲，未见牵拉性支气管扩张。 病变外肺野纹理走行及透过度良好。4、以囊性病变为主的疾病 这类疾病相对较为简单，主要包括肺气肿和肺组织细胞病X（ 朗哥罕组织细胞病 ），另外还有非常少见的淋巴管平滑肌瘤病。本类疾病最常见的是肺气肿，肺气肿是由各 种疾病造成不可逆性地肺内过度充气及肺泡壁组织破坏称为肺气肿。多发生于慢性阻 塞性肺疾病、长期吸烟等患者。在影像学上，由于无法鉴别单纯的空气潴留和肺气肿 性改变， 所以往往把二者划归为一个统一观念。 呼气位 CT 检查对肺气肿的诊断可能比 常规的吸气位 CT 更准确。肺组织细胞病 X 的肺内表现为不规则囊状影，全肺分布， 但一般肋膈角区不受累。淋巴管平滑肌瘤病则表现为全肺均匀受累的圆形囊状透光区。病例 双肺弥漫性小叶中央型肺气肿（ 1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点 描述这类病变要包括病变的分布特点，如弥漫性或局限性、 上肺为主或下肺为主；病变的类型，如肺气肿为小叶中央型，间隔旁型、全小叶型、 肺大泡等。另外，在描述中还需要鉴别限局性气胸，肺弥漫性囊性疾病，限局性肺灌 注异常等。（3）报告示范 肺窗：双上肺可见弥漫性分布低密度区，病灶大小为 820mm 不 等，光滑无边缘，主要分布于双肺上叶及下叶背段。相应区域肺纹理稀疏，双侧分布 对称。大血管纹理无明显改变。双下肺纹理及密度正常。（三）肺肿瘤1、良性肿瘤 肺部肿瘤中，良性肿瘤比较少见，常见的良性肿瘤有错构瘤、炎性假瘤，其它如 乳头瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、纤维瘤则更少见。良性肿瘤在形态上缺乏特异的诊断征 象，其中错构瘤由于有多种组织来源而呈现复杂密度，部分病例有典型的爆米花样钙 化，对诊断有提示作用。对于较小的肿瘤，为了准确观察，高分辨检察是必需的。一 般良性肿瘤边界锐利光滑，形态圆形或椭圆形，内部密度较均匀，增强检查无明显强 化。但较小的恶性肿瘤很可能具有相同特征。如果可能，则 CT 灌注检查对鉴别良恶性 肿瘤有一定意义。病例肺内错构（1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点 肿块的形态，包括边缘、形状、内部密度应是描述的重点。 也应该注意肿块与周围的关系，是否存在肺组织侵犯、肺结构的牵拉。如果靠近血管 纹理，则应描述与血管之间的关系。还应该注意肿块为单发还是多发，纵隔肺门内有 无淋巴结增大。如果有增强检查，则病灶的增强程度、方式都应该重点描述。（3）报告示范 纵隔窗：纵隔形态正常，未见增大淋巴结，右肺中叶可见 2X2.5 厘米大小类圆形肿块，肿块边界整齐，未见脐凹及明显分叶，肿块内部呈软组织密度， 其内可见不规则低密度区， CT 值在-40-0 之间。部分边缘可见小钙化点。增强：增强后 纵隔窗观察肿块整体无明显强化， 与平扫相比 CT 值无明显变化。 肿块内未见增强血管 影。2、原发恶性肿瘤 胸部恶性肿瘤有肺癌和肉瘤，另外还有两种混合性肿瘤，即癌肉瘤。其中多数病 例为肺癌。肺癌按照发生部位可分为中心型肺癌、周围型肺癌及弥漫性癌。中心型肺 癌指发生于段以上支气管的肺癌，其最常见的表现往往是支气管阻塞和刺激造成的呼 吸困难和刺激性咳嗽。在影像学上，尤其是平片上，最容易发现的往往是由肿瘤继发 造成的肺不张、肺膨胀不良及阻塞性肺炎。 CT 则可以准确判断肿瘤的大小，与周围重 要脏器的关系及是否存在局部转移，这对判断手术指征十分重要。周围型肺癌指发生 于段以下支气管的肿瘤，临床上症状不明显，往往在肿瘤生长到很大或出现局部、远 隔转移时才来诊。 近年来，在国外逐步推行的对重点人群的 CT 健康体检对早期发现周 围型肺癌可能有很大帮助。弥漫性肺癌，主要指细支气管肺泡癌，是腺癌的一种特殊 类型，某些病例表现为肺叶或全肺多发小结节病变，与肺结核播散或某些炎症性疾病 难以鉴别。病例 1 中央型肺癌（左肺上叶中心型肺癌伴纵隔淋巴结转移，左肺上叶不张）（1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点 中心型肺癌的描述中首先应该突出肿瘤的恶性征象，即肿瘤 对支气管的侵犯破坏，对纵隔的侵犯，是否存在增大的淋巴结，是否造成远端的肺气 肿、肺不张或阻塞性肺炎。同时还应尽量准确描述病变的位置、范围，是否侵犯大血 管和重要器官，是否存在胸水或胸膜肥厚，胸骨、胸椎和肋骨破坏。这对肿瘤的分期 及决定治疗方案很有意义。如有增强检查，则更可以明确淋巴结转移的范围、数量。（3）报告示范 肺窗：左上肺塌陷，肺内未见含气组织，左上肺支气管闭塞。纵 隔轻度左移。左后侧胸壁增厚。其余肺组织内未见异常。纵隔窗：左主支气管自隆突 部至上叶分叉部可见狭窄，周围可见肿块影，自左上叶支气管开口部起支气管完全闭 塞，气管壁增厚，远段肺组织内未见充气支气管征。远端不张的肺组织密度均匀。主 肺动脉窗间隙内可见数个增大淋巴结影。左后侧壁胸膜肥厚。骨窗：各胸骨、肋骨和 胸椎未见确切骨质异常。病例 2 右侧周围型肺癌伴纵隔淋巴结转移，胸腔积液（1）胸部 CT 平扫（1）报告书写要点 周围型肺癌的描述中， 肿块本身的形态特点应当是重点部分， 包括肿块本身的大小、内部密度是否均匀，有无空洞和空泡征，如有空洞，则空洞壁 的厚薄、是否均匀，有无壁结节，有无气液平面都应该进行描述；肿块的边缘特点， 是否分叶、有无脐凹、有无胸膜凹陷征、有无血管集束征。另外，对周围结构有无侵 犯，是否存在淋巴结、胸腔积液和远隔转移都应该有明确描述。如果进行增强扫描， 则肿瘤的强化程度对性质判定有一定帮助。（2）报告示范 肺窗：右肺上叶可见 3X3 厘米大小类圆形肿块， 肿块边缘不规则， 可见网格状影，肿块向中央侵犯至尖段支气管血管束旁。肿块周围未见明显血管牵拉。其余肺野内未见异常阴影。 纵隔窗：气管前腔静脉后间隙可见直径 1.5 厘米大小淋巴结。 右肺上叶肿块内部呈均匀软组织密度，未见空洞及空泡。肿块大小与肺窗相近。肿块 向外侧达到胸膜下，胸膜无明显增厚。右侧后胸壁可见细小弧形水样密度影。骨窗： 各胸骨、肋骨和胸椎未见确切骨质异常。3、转移瘤 肺部是全身各器官肿瘤的最常见转移部位之一，多数肿瘤是通过血行转移到达肺 部，也有少数通过淋巴系统或直接蔓延到肺部。对于血行转移的病例，典型表现为双 肺多发球形软组织病灶，也可以表现为片状或不规则形状病变。病灶多分布于中外带 及胸膜下区。少数单发病例需要结合病史才能考虑。骨肉瘤的转移灶可以表现为存在 钙化或骨化的病灶。如果存在典型病史和影像表现，诊断多不困难。病例肺转移瘤（1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点主要突出肺内多发、形态类似的病变这一特点，如果没有经过 放疗和化疗，肺内不会出现纤维化和渗出性病变。血行性转移很少出现纵隔淋巴结增 大和其它淋巴系统转移的征象。（3）报告示范 肺窗：右肺中叶、右肺下叶及左肺上下叶均可见圆形小结节影， 病灶多位于双肺外带，大小从 5毫米到 1.5厘米不等，肺纹理形态未见异常。纵隔窗： 肺内多发结节均为软组织密度，病灶内部未见空洞及钙化影，病灶边界光整。纵隔内 未见增大淋巴结影心脏及大血管影未见异常。（四）纵隔肿瘤1、前纵隔肿瘤 前纵隔常见的肿瘤包括甲状腺来源的肿瘤、胸腺来源的肿瘤和畸胎类肿瘤。其中 甲状腺肿瘤多数是由颈部的甲状腺增大延续而来，位置较高，胸骨后甲状腺。甲状腺 的增大可能由 Goiter 病、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿及甲状腺癌等疾病造成。胸腺 肿瘤包括良性和恶性（侵袭性）胸腺瘤、胸腺癌、胸腺脂肪瘤等。畸胎类肿瘤主要包 括良、恶性畸胎瘤、皮样囊肿等。甲状腺肿物一般从颈部漫延而来，连续观察各个层 面改变一般不难发现。胸腺肿物位置低于甲状腺肿物，通过观察密度是否均匀、是否 存在周围侵袭征象，如软组织侵犯、肋骨破坏、胸腔积液等对其良恶性判断有一定帮 助。畸胎类肿瘤由多胚层组织构成，往往含有脂肪、软组织和骨化钙化组织等多种密 度。病例 前纵隔肿瘤，侵袭性胸腺瘤（1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点 前纵隔肿瘤的描述中， 应重点突出肿瘤的位置， 即位于前上、 前中还是前下纵隔，与颈部是否连续；肿瘤内部密度特征，即密度是否均匀，有无钙 化及脂肪密度；肿瘤与周围组织的关系，即是否存在骨质破坏、胸膜增厚、胸腔积液。 如果具有恶性征象，则肿物与心脏、大血管的关系应充分说明。增强检查有利于观察 肿瘤的性质及其与心脏大血管的关系。（3）报告示范 肺窗：双肺透过度良好， 肺血管纹理无明显改变。 前上纵隔增宽。 纵隔窗：前上纵隔位于主动脉和心脏影前方可见软组织密度影，肿块密度不均匀，局 部可见水样密度区，形态呈分叶状。增强显示肿块明显强化。肿块与周围组织有脂肪 间隙。周围骨组织密度未见异常。左后外侧胸腔内可见弧形水样密度影。纵隔未见增 大淋巴结。双侧肺门无明显增大。大血管形态及走行未见异常。2、中纵隔肿瘤 中纵隔结构较复杂，常见的肿瘤包括增大的淋巴结、支气管囊肿、心包囊肿、脂 肪源肿瘤、血管源肿瘤等。其中淋巴结增大最为常见，其原因也最复杂，常见的有肺 内肿瘤的淋巴结转移、炎症造成的反应性增生、淋巴瘤、肺结核和许多风湿类疾病如 系统性硬化症等都可能造成纵隔淋巴结增大。其中肿瘤转移造成的淋巴结增大多为局 部或单侧不对称增大，淋巴瘤的特点往往造成多发淋巴结增大，结节病肉芽肿性疾病 可造成多发对称性淋巴结增大。支气管囊肿和心包囊肿具有水样密度，如果合并内部 出血则密度稍高，这类病变一般没有症状，往往是在体检或对其它疾病的检查中偶然 发现。脂肪源性肿瘤多为良性，具有典型的脂肪密度，如含有软组织密度则不能除外 肉瘤。病例 中纵隔肿瘤，考虑为心包囊肿。（1）胸部 CT 平扫（2）病灶的密度和生长分布特点是中纵隔肿瘤的描述重点，通过密度特点可以确 定是否为囊肿或脂肪性肿瘤，在软组织肿瘤中，增大的淋巴结一般为多发，出现在典 型的部位，有些淋巴结，如结核淋巴结，因内部容易出现坏死而出现较低密度，增强 检查则表现为环形强化，而炎症造成的淋巴结反应性增生和肿瘤的淋巴结转移及淋巴 源性病变，如castelman病、猫抓病则多为均匀强化，它们之间很难鉴别。（3）报告示范 肺窗：双肺透过度良好， 肺野内未见异常阴影。 肺纹理走形正常， 上纵隔增宽，左肺门增大。纵隔窗：气管周围、上腔静脉后、主动脉弓旁及右肺门可 见多组增大淋巴结影，上腔静脉无明显受压狭窄。双肺内未见肿块影，骨性胸廓未见 破坏。增强后可见淋巴结明显均匀强化，与平扫对比密度提高 30Hu 以上。3、后纵隔肿瘤 后纵隔结构相对简单，胸部检查发现的最常见肿瘤多为神经源性肿瘤，还包括食 道来源的肿瘤和后纵隔脊柱、软组织来源的肿瘤。神经源性肿瘤包括神经鞘瘤、神经 纤维瘤和神经节细胞瘤等，也可以有恶性神经鞘瘤或节神经母细胞瘤。其中最常见的 是神经鞘瘤，好发于脊神经根和椎间孔段的肋间神经。食道来源的肿瘤包括食道癌、 食道平滑肌瘤及食道囊肿等。大部分食道肿瘤通过钡餐检查可以进一步定性。病例 后纵隔神经源性肿瘤（1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点 后纵隔肿瘤除肿瘤本身特点外，应重点描述其与周围组织的 关系，是否侵犯椎体、椎间孔改变、肋骨改变等，还应该注意其与食道、胸膜的关系。 很多神经源性肿瘤都存在骨质改变。食道肿瘤造成食道壁单侧或环形增厚，如果伴有食道狭窄，则近段可见食道扩张。如果为水样密度肿块则食道囊肿可能性大。（3）报告示范 肺窗：双肺透过度良好，肺纹理走行未见异常。左侧纵隔旁位于 气管隆突下水平可见类圆形肿块，肿块边界锐利光整，周围肺纹理无改变。纵隔窗： 纵隔未见增大淋巴结，左侧纵隔旁肿块呈均匀软组织密度，边界光整。肿块内侧与椎 体及胸壁关系密切，之间未见脂肪间隙。相应椎间孔明显开大，可见肿块部分突入。 椎体、附件及周围肋骨未见骨质破坏。（五）先天性肺疾病1、肺发育异常 由于特定因素使肺发育停止于胚胎发育的某些特定时段，产生不同类型的肺发育 异常。当发育停止于肺发生早期，则出生后受累肺无支气管、肺实质及血管系统，这 种情况称为先天性不发育。如果发育停止于肺胚芽时期，出生后肺内有支气管残端， 但没有肺实质或血管系统发育，称为先天性肺发育不良。如果发育停止于更晚期，则 出生后肺内存在支气管、血管和肺实质，但发育不全，此时称为肺发育不全。肺发育 不全常伴有其它血管畸形，如镰刀综合征、肺动脉闭锁等。 病例 右肺发育不良（1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点 先天发育异常的描述中应注意肺内支气管、血管和肺实质的 存在与否和形态是否正常，特别是支气管的存在情况是肺发育异常与肺实变性疾病的 鉴别要点。增强检查可以除外是否同时伴有其它肺血管发育异常。（3）报告示范 肺窗：右侧胸腔呈均匀一致软组织密度，右肺容积减小，可见纵 隔及心脏显著右移，部分左肺疝入右侧胸腔。右侧主支气管仅存部分残端，远段未见 支气管及含气肺组织。2、肺隔离症 肺隔离症是部分肺组织的发育异常，部分肺组织由体循环供血的疾病。异常肺组 织与正常肺组织之间可以没有胸膜间隔，称为肺内型肺隔离症；异常肺组织也可以与 正常肺组织之间以胸膜间隔，此时肺组织亦没有支气管与气道相连，肺组织形成完全 孤立的团块组织，称为肺外型肺隔离症。肺隔离症的诊断中，发现来自体循环的异常 供血动脉是关键，因此增强检查是必不可少的。病例肺隔离症（肺内型）（1）胸部 CT 平扫（2）报告书写要点 肺隔离症诊断的描述重点是发现与体循环相连的供血动脉， 此时增强检查和血管的三维重建非常重要。体循环的供血可以来自增粗的支气管动脉、 肋间动脉，也可以直接起自胸腹主动脉。病变最常发生于左肺下叶，也可双侧发生， 此时双侧病变一般由同一支动脉供血。病变的肺组织是否含气是鉴别肺内型肺隔离症 和肺外型肺隔离症的关键。（3）报告示范 肺窗：右下肺后肺野内可见限局性高透光区，该区域为 3X5 厘米 大小，椭圆形，内部纹理明显少于周围肺组织。近椎体旁胸膜下可见增粗肺纹理影。其余肺野透过度良好，肺纹理走行正常。纵隔窗（增强） ：纵隔内未见增大淋巴结影， 心影正常，双肺门不大。右下肺所见增粗纹理为血管影。三维重建显示有一支来自腹 主动脉的血管供血该区域，同时，未见肺动脉供血。该区域由肺静脉系统引流。（六）肺血管疾病1、肺栓塞 肺栓塞是由各种原因造成的肺动脉梗阻，如果同时伴有支气管动脉的梗阻则出现 肺梗塞。栓塞的原因常见的有下肢静脉血栓脱落或房颤造成的左房附壁血栓脱落，另 外，肿瘤的栓子的脱落也常造成肺栓塞。少数静脉注射物，如吸毒，也可以造成肺栓 塞。肺栓塞在非增强扫描上可能出现血管纹理和肺透过度的改变，但根据这些改变不 能诊断肺栓塞。作为定性和定量诊断，增强扫描是必不可少的。随着多层螺旋 CT 的广 泛应用，增强 CT 已经逐渐取代血管造影而成为肺栓塞诊断的首选检查。病例 右肺动脉主干内肿瘤栓子附着，右下肺动脉栓塞。（1）胸部 CT 增强扫描（2）报告书写要点 肺栓塞的诊断关键是在增强检查中发现肺动脉内的栓子，在 断层平面的观察中，难以区分肺动脉和肺静脉，所以必须在四个心腔同时显影的条件 下才能诊断肺栓塞，否则容易把未充盈的肺静脉误诊为肺栓塞。另外，肺栓塞经常为 多发性，须仔细观察才能准确发现全部病变。三维重建对诊断有一定帮助。肺内的继 发改变有利于发现病变，但对确定诊断无决定价值。（3）报告示范 肺窗：双肺透过度正常，肺血管纹理走行正常。左肺舌段可见 1 厘米大小胸膜下小结节影。纵隔窗（增强） ：纵隔内未见增大淋巴结影，左右心室及心 房均见造影剂充盈。右肺动脉主干内部分可见充盈缺损。右下肺动脉未见造影剂充盈。 其余软组织未见异常。2、肺动静脉瘘 又称肺动静脉畸形，多数为先天发育异常所至，少数可由胸部外伤、肿瘤侵犯或 特殊病变继发改变所致。病变的形态学基础是毛细血管网的缺陷造成动静脉的直接交 通。按照病变的复杂程度可分为单纯型，即输入、输出都只有一条血管；和复杂型， 即输入为多条血管，输出为一条或多条血管。病人多数出现单纯性呼吸困难和紫绀。 诊断上，由于是血管源性病变，增强 CT 检查是必要的。病例 左下肺动静脉畸形（复杂型）（1）胸部 CT 平扫（2）、报告书写要点 单纯型肺动静脉畸形在非增强扫描上表现为圆形或不规则 肿块，多位于肺野外带，可见与之相连的肺动脉和肺静脉，一般肺动脉的直径是肿块 直径的一般左右。复杂型多表现为与肺动脉相连的多发肿块和蚯蚓样增粗。增强检查 可以确定肺动静脉畸形的程度、范围及是否存在并发症。（3）报告示范 肺窗：可见左肺下叶多条增粗的血管纹理，增粗血管在中外带会 合成多个不规则团块，左下肺静脉也相应增粗。其余肺野透过度良好，肺纹理未见异 常。纵隔窗（增强） ：纵隔内未见增大淋巴结影。左下肺病变呈均匀软组织密度影，增强后可见左下肺多条增粗的肺动脉及肺静脉与肿块相连，肿块与肺血管呈同等强度强 化，内部未见充盈缺损影。未见造影剂外溢（七）胸部外伤 胸部外伤常见的是车祸或跌落造成，其结果往往是复合损伤，即可能同时存在胸 壁肋骨、软组织损伤，胸膜损伤和肺内的冲击伤，有时还可能合并气管撕裂伤或心脏 大血管损伤。多数损伤在平片上就能发现，因此可进行适当处置后再进行深入检查， 如果怀疑有心脏大血管损伤，则应尽快进行增强 CT 或直接行血管造影检查。总之，对 于外伤患者，应在保证生命安全的前提下进行进一步检查。病例 胸外伤（多发肋骨骨折，胸腔积液）（1）胸部 CT 平扫2、报告书写要点 对于外伤患者，由于经常出现复合损伤，因此必须全面观察， 仔细分析才能保证做出无遗漏的报告。有些间接征象对诊断有提示意义，如胸腔积液 常提示有肋骨骨折，大量气胸，尤其是皮下气肿病例，应高度怀疑气管撕裂伤。纵隔 增宽或心影增大应该怀疑心脏大血管损伤。3、报告示范 肺窗：右肺下叶可见片状阴影， 边界不光滑， 其内可见充气支气管。 右下肺容积减小，后胸壁可见弧形高密度影。其余肺野透过度及肺纹理未见异常。纵 隔窗：右下肺容积减小，呈均匀软组织密度。后胸壁可见弧形水样密度影。心脏大血 管形态未见异常。骨窗：右侧第八后肋及第九侧后肋骨皮质不连续，可见骨折线。各 椎体形态未见异常。