1014517082压疮的预防和护理.ppt

压疮的预防及护理压疮的预防及护理2 皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。3目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。4定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮（压疮（Pressure Sore)5概概 述述流行病学分析压疮一般分为三类：流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。6概概 述述 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到2032；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10。7概概 述述压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%8压疮发生的原因压疮发生的原因外源性因素外源性因素内源性因素内源性因素压疮发生的外源性因素压疮发生的外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿压疮压疮910压疮的多发部位压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）11压疮的多发部位12压疮的多发部位13摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害摩擦力造成的皮肤损害14大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害潮湿造成的皮肤损害潮湿潮湿 可由大小便失禁、引流液污染、出可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。切力和摩擦力所伤。15Sulzberger 在一组自愿者身上研究发现中等在一组自愿者身上研究发现中等湿度会增加皮肤表面的摩擦力易产生水泡或破湿度会增加皮肤表面的摩擦力易产生水泡或破溃。溃。手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口处，手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口处，冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患者出汗较多，而受压部位的汗液不宜蒸发，而者出汗较多，而受压部位的汗液不宜蒸发，而致浸湿的皮肤张力降低，失去了正常的生理机致浸湿的皮肤张力降低，失去了正常的生理机能，进一步增加了压疮形成的机率。能，进一步增加了压疮形成的机率。16潮湿潮湿特殊手术：特殊手术：全麻低温体外循环心脏直视手术温度的改变温度的改变：深低温时鼻咽温度18再灌注损伤再灌注损伤：长时间受压后，受压部位一旦压力解除，恢复供血，即可出现再灌注损伤；再灌注损伤的根本原因是由于受压部位组织中的氧自由基大量生成低心排、循环灌注不足及组织缺氧低心排、循环灌注不足及组织缺氧。制动体位与长时间受压制动体位与长时间受压：从病人躺到手术台到返回ICU绝大数需要4-6小时时间高龄患者并伴随多种疾病的影响 17心外手术的其他皮肤问题 在临床还经常发现在病人臀裂处发生疮口，在临床还经常发现在病人臀裂处发生疮口，这一部分并不受压，而发生压疮的原因：这一部分并不受压，而发生压疮的原因：医生在消毒吊起下肢的皮肤时，消毒液流至臀裂医生在消毒吊起下肢的皮肤时，消毒液流至臀裂处未发现，造成局部皮肤灼伤及受潮处未发现，造成局部皮肤灼伤及受潮护理人员在给卧床病人翻身时，用力牵引臀部皮护理人员在给卧床病人翻身时，用力牵引臀部皮肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪切力而引起坏死肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪切力而引起坏死 1819现代护理的发展方向防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本20措施措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施211.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；长时间受压；2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.10.使用镇静剂的病人：自身活动减少使用镇静剂的病人：自身活动减少。22压疮发生危险因素评估表压疮发生危险因素评估表Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表 23Braden评分表评分表 评评 分分因因 素素1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分评评分分1 1.知知觉觉感感受受完完全全受受限限非非常常受受限限轻轻微微受受限限无无受受限限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2 2.潮潮湿湿持持续续潮潮湿湿潮潮湿湿有有时时潮潮湿湿很很少少潮潮湿湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3 3.活活动动度度限限制制卧卧床床可可以以坐坐椅椅子子偶偶尔尔行行走走时时常常行行走走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4 4.可可动动性性完完全全无无法法移移动动非非常常受受限限轻轻微微受受限限未未受受限限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5 5.营营养养非非常常差差可可能能不不足足够够足足够够非非常常好好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500 千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500 千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6 6.摩摩擦擦力力和和剪剪力力有有问问题题潜潜在在的的问问题题无无明明显显的的问问题题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。4-234-23分表示潜在压疮危险，分表示潜在压疮危险，1616分表示病人处于危险中分表示病人处于危险中24Braden评分表参考工具 25Braden评分表参考工具评分表参考工具 有危险（有危险（15-18）*经常翻身经常翻身最大限度的活动最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（中度危险（13-14）*使用翻身计划表使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030侧卧姿势侧卧姿势使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备最大限度的活动最大限度的活动高度危险（高度危险（10-12）保证翻身频率保证翻身频率增加小幅度的移位增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030侧卧姿势侧卧姿势最大限度的活动最大限度的活动极高度危险（极高度危险（9或以下）或以下）*采取以上所有措施采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素压力缓解压力缓解26保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理Braden评分表参考工具评分表参考工具 27潮潮潮潮 湿湿湿湿 管管管管 理理理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 Braden评分表参考工具评分表参考工具 28Braden评分表参考工具评分表参考工具 摩摩摩摩擦擦擦擦力力力力和和和和剪剪剪剪切切切切力力力力的的的的管管管管理理理理-床头抬高不得超过 30-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 29Braden评分表参考工具评分表参考工具 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 -增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师 30Braden评分表参考工具评分表参考工具 其其其其他他他他护护护护理理理理注注注注意意意意事事事事项项项项-不得按摩骨突压红的部位-不得使用气圈类的装置-维持足够的水分摄入-避免皮肤干燥 31如何预防？如何预防？32Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一33Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二预防压力的误区二34压力的预防压力的预防间歇充气床垫间歇充气床垫泡沫敷料泡沫敷料减压贴减压贴靠垫靠垫35预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间间？！？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！361.1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区2.2.热水或热水或酒精酒精等消毒等消毒剂擦拭皮肤剂擦拭皮肤3.3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者37水胶体敷料溃疡贴水胶体敷料溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床、水床、水床正确的翻身手法正确的翻身手法、滑动尼龙布、滑动尼龙布38摩擦力的预防摩擦力的预防足部足部足背：支架足跟：康惠尔透明贴 水囊手套内外踝：溃疡贴/透明贴39小窍门小窍门裁剪敷料裁剪敷料40预防潮湿的误区预防潮湿的误区 使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚甚至坏死。至坏死。涂抹涂抹凡士林、氧化锌膏等凡士林、氧化锌膏等油性油性剂剂无透气性，亦无呼吸功能无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。水分蒸发量，导致皮肤浸渍。41潮湿的预防潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么什么？42尿疹和臀红的治疗尿疹和臀红的治疗 温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。43压疮的治疗原则压疮的治疗原则 创面局部处理创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗全身支持治疗J 潜在性疾病的治疗J 营养的补充J 抗感染措施外科手术治疗外科手术治疗v 手术清创v 手术植皮或者皮瓣M 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！M 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！44 护理方案 一般性建议 治疗原发性疾病 改善局部血液循环 保持皮肤卫生 避免机械性损伤 注意营养 加强翻身45各级压疮的局部处理方法各级压疮的局部处理方法46压疮的分级压疮的分级国际分级方法国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel(2007)标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖47全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。48压疮的治疗原则压疮的治疗原则 创面局部处理创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗全身支持治疗J 潜在性疾病的治疗J 营养的补充J 抗感染措施外科手术治疗外科手术治疗v 手术清创v 手术植皮或者皮瓣M 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！M 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！49I度压疮度压疮-压红压红特点特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血50水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理研究发现，当伤口使用水胶体敷料时，伤口处的氧分压在研究发现，当伤口使用水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4 4天内从天内从150150mmHgmmHg降至降至2525mmHgmmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的血管形成后，创面的供血、供氧增加供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。肉芽组织的形成。摘自创伤修复学 电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况51II度压疮度压疮-水疱：水疱：特点特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷撒护肤粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。52III-IV度压疮的治疗方案度压疮的治疗方案干痂干痂：机械清创 水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口：银离子泡沫敷料53根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊溃疡粉溃疡粉溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴外层敷料外层敷料内层敷料内层敷料压疮管理压疮管理:伤口小组成员责任：1.分包病区难免压疮的确认及会诊。2.两人一组对包片病区内的压疮患者及重症患者进行检查查看预防及护理措施并进行督导，提前通知病区护士长，护士长参与。3.参与三期以上的压疮会诊，造口治疗师负责全院疑难压疮的会诊。联络员责任：1.通过理论培训和考试、技能考试并掌握压疮的护理方法、预防措施、会诊程序及上报流程。2.负责本病区的压疮上报、参与难免压疮确认、协同护士长通知并参与会诊。3.指导本病区的压疮护理、制定护理措施、普及本病区护理人员压疮防护知识。4.知晓本病区患者压疮管理动态。（如：高风险患者、已发生压疮的患者等的数量、分布、病情、局部变化）5.负责压疮患者管理登记、未愈患者随访现存问题分析：现存问题分析：评估不准确：潮湿、摩擦力剪切力等 措施不力：垂直压力持续存在、减压措施不够、翻身方法错误等 用具落后：无先进的减压设备和翻身设备56预防为主，全面治疗预防为主，全面治疗